Sunteți pe pagina 1din 30

REFLEKSI KASUS

Community-Acquired

Pneumonia

Dwi Astuti

13913

16301

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Ny. R

TTL

: 22/ 04/ 1978 (39 tahun)

Alamat

: Jl. Teri 2/13, Cilacap

Pekerjaan

: Pedagang sayuran

Masuk tanggal :16/ 01/ 2018

ANAMNESIS

ANAMNESIS

KU

: demam disertai mual

Riwayat Penyakit Sekarang

3HSMRS Pasien merasa demam terus menerus sepanjang hari, menggigil malam hari (+), pusing (+), mual (+), muntah (-), sesak nafas (+), batuk (+), berdahak (-), BAB dan BAK (+)

dbn.

HMRS pasien merasa keluhan demam tidak turun sehingga pasien memutuskan untuk ke IGD RSUD Cilacap.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

  • Riw. Keluhan batuk disertai sesak sebelumnya (-)

  • Riw. Penyakit paru-paru sebelumnya (-)

  • Riw. Hipertensi (-)

  • Riw. DM (-)

  • Riw. Asma dan Alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

  • Riw. Keluhan serupa pada orang sekitar(-)

  • Riw. Penyakit paru-paru(-)

  • Riw. Hipertensi dan DM (-)

  • Riw. Asma dan Alergi (-)

ANAMNESIS

Riwayat Pribadi

  • Merokok (-), namun suami Pasien merokok kira-kira 1-2 batang sehari. Biasanya merokok di luar rumah

  • Konsumsi obat rutin (-)

  • Olahraga tidak rutin

ANAMNESIS SISTEM

Umum Kulit Kepala dan leher Mata Telinga, Hidung Mulut, Tenggorokan Respirasi Jantung Abdomen Saluran Kemih Muskuloskeletal

: demam (+), batuk (+), sesak napas (+) : (-) : pusing (+), mual (+) : (-) : (-) : (-) : batuk (+) jarang, sesak napas (+) berkurang : (-) : (-) : (-) : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Tanda Vital

: Sedang, CM

  • : 110/80 mmHg

TD

  • : 90 kpm

HR

  • : 22 kpm

RR

  • : 38.6 C

Suhu

Status Gizi

  • : 50 kg

BB

  • : 157

TB

  • : 20.28normal

IMT

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK (16-01-2018)

Kepala dan Leher

  • : CA (-/-), SI (-/-)

Mata

  • : discharge (-)

Hidung

  • : discharge (-)

Telinga

  • Rongga mulut

: kebersihan oral baik, mukosa kering (-)

  • : JVP tidak meningkat, lnn. tidak teraba

Leher

Paru

  • : simetris (+), ketinggalan gerak (-), retraksi (-)

Inspeksi

  • : fremitus taktil kanan kiri simetris, nyeri tekan (-)

Palpasi

  • : sonor pada semua lapang paru

Perkusi

  • : vesikular (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Auskultasi

PEMERIKSAAN FISIK (16-01-2018)

Jantung

  • : Ichtus Cordis tidak tampak

Inspeksi

  • : Ichtus Cordis teraba pada SIC 5 linea midclavicula sinistra

Palpasi

  • : cardiomegali (-)

Perkusi

Auskultas

  • : S1-S2 reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen

  • : distensi (-), bekas luka (-)

Inspeksi

  • : BU (+) N 10x per menit

Auskultasi

  • : shifting dullness (-), perbesaran organ (-)

Perkusi

  • : supel (+), NT (-), perbesaran organ (-), BU(+) 15kpm

Palpasi

Ekstremitas

: edema (-), akral hangat (+), WPK <2s

DIAGNOSIS KERJA

Febris H-3 Susp. CAP

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN (16/ 01/ 2018)

Hb: 11,0

AL: 7700

Hct: 32,4%

AE: 3,92 AT: 246 ribu

MCV : 82,7% MCH: 28,1%

MCHC: 34 % Basofil: 0%

Eosinofil: 0%

Batang: 0%

Limfosit: 11%

Monosit: 9%

Segmen: 80%

IMUNO-SEROLOGI

(16/ 01/ 2018)

Tubex T = 4

TERAPI

Inf. RL 20 tpm Inj. Ranitidin 1A/12jam Tab. Paracetamol 3x500mg Inj. Metoklopramid 1A/8jam Inj. Ceftriaxone 1 gr/12jam Nebu Combivent : Pulmicort 2 : 2/ 12 jam Inj. Azitromycin 1 x 500 mg Ambroxol 3x 1C

Plan:

  • - EKG

  • - Ro. Thorax

  • - Cek urin rutin

HAL YANG DI REFLEKSIKAN

Apakah pasien Community Acquired Pneumonia (CAP) harus dirawat inap? Bagaimana terapi antibiotik yang sesuai pada pasien CAP? Kapan terapi CAP dapat dihentikan?

Untuk mengidentifikasi pasien CAP yang memerlukan rawat inap atau rawat jalan dapat digunakan kriteria seperti CURB-65 dan PSI.

Skoring derajat keparahan pneumonia seperti CURB-65 atau skor prediksi seperti

PSI, bermanfaat untuk memprediksi risiko mortalitas pasien CAP. Skor-skor ini juga digunakan sebagai panduan pemilihan terapi antibiotik dan mengidentifikasi pasien yang memerlukan perawatan di ICU.

CURB-65

Kriteria CURB-65 ( confusion, Uremia, Respiratory rate, low blood pressure, age ≥ 65 years) merupakan salah satu pedoman untuk identifikasi penderita CAP yang dirancang berdasarkan tingkat keparahan penyakit.

Kelebihan skor CURB-65 adalah penggunaannya yang mudah dan dirancang untuk lebih menilai keparahan penyakit dibandingkan dengan PSI yang menilai risiko mortalitas.

Jadi skor CURB-65 paling rendah 0 dan paling tinggi 5

Mortalitas: 1.5% untuk nilai CURB 0-1 points 9.2% untuk nilai CURB 2 points

22% untuk nilai CURB ≥3 points Stratifikasi Risiko:

CRB-65 nilai 0 termasuk risiko rendah. Dapat dikelola sebagai penderita rawat jalan

CRB-65 nilai 1-2 risiko sedang. Rawat inap diruang biasa

CRB-65 nilai 3-4 risiko tinggi. Dirawat di ICU Note: Untuk pelayanan primer dimana kadar ureum

serum tidak dapat diperiksa. Dapat dipakai sistem

skoring yang disebut CRB-65. stratifikasi risiko sama dengan CURB-65.

  • Sistem skoring expanded CURB-65

Sistem skoring terbaru (2016). Sama dengan CURB-65 ditambah dengan 3 point baru, yaitu:

Penurunan kesadaran ditest dengan AMTS jika <=8 point

Kadar blood urea nitrogen (BUN) > 7 mmol/L atau BUN > 19 mg/dL atau kadar ureum serum 40.66 mg/dL

Respirasi rate ≥30 kali/menit

Tekanan darah sistolik < 90 mmHg atau tekanan diastolik ≤60 mmHg

Umur ≥ 65 tahun

LDH >230 U/L

Albumin serum < 3 g/dL

Jumlah trombosit < 150.000

  • Stratifikasi Risiko:

CRB-65 nilai 0-2 termasuk risiko rendah. Dapat dikelola sebagai penderita rawat jalan

CRB-65 nilai 3-4 risiko sedang. Rawat inap diruang biasa

CRB-65 nilai 5-8 risiko tinggi. Dirawat di ICU

ABBREVIATED MENTAL TEST SCORE (AMTS)



jika mendapat nilai ≥ 6: normal

4-6: ada gangguan kesadaran sedang 0-3: ada gangguan kesadaran berat

Penurunan kesadaran didefinisikan sebagai skor tes mental atau Abbreviated Mental Test ≤ 8 atau adanya disorientasi baru terhadap orang, tempat, dan waktu. Total skor 0-3 menandakan terjadinya gangguan kognitif berat dan 4-6 gangguan ringan.

Berikut adalah bagan untuk menjelaskan aplikasi skor prediksi CURB-65 dalam penatalaksanaan pasien CAP:

PNEUMONIA SEVERITY INDEX (PSI)

Skor prediksi PSI mengklasifikasikan pasien ke dalam 5 kelas mortalitas dan keunggulan skor ini untuk memprediksi angka mortalitas telah dikonfirmasi melalui berbagai penelitian.

Berdasarkan tingkat mortalitasnya maka pasien dibagi menjadi: kelas risiko I dan II dirawat jalan(outpatients) , pasien kelas risiko III dirawat inap singkat atau dalam unit pengawasan, dan pasien kelas risiko IV dan V dirawat inap (inpatients).

Berdasarkan pedoman ATS/IDSA pada tabel 7 di atas terapi empirik ditentukan berdasarkan tempat perawatannya. Sedangkan menurut pedoman BTS, terapi antibiotik empirik ditentukan bukan berdasarkan tempat perawatan melainkan derajat keparahan berdasarkan kriteria CURB-65. Pasien CAP dengan derajat keparahan rendah (CURB 65=01) diberikan amoxicillin oral. Pasien dengan derajat sedang (CURB 65=2) diberikan terapi kombinasi amoxicillin dan macrolide oral. Terapi oral diberikan selama tidak ada kontraindikasi. Pasien yang memiliki respon kurang baik terhadap amoxicillin dapat diberikan monotherapy macrolide. Pasien CAP derajat tinggi (CURB 65=35) diberikan antibiotik parenteral yang terdiri dari β-lactam broad spectrum seperti co-amoxiclav ditambah macrolide seperti clarithromycin.

Terapi pada pasien CAP dapat dihentikan apabila telah memenuhi kriteria berikut:

pasien setidaknya mendapat terapi selama minimal 5 hari, bebas demam selama 48-72 jam, dan tidak ditemukan lebih dari 1 tanda yang menunjukkan ketidakstabilitas klinik akibat CAP.

Terapi pada pasien CAP dapat dihentikan apabila telah memenuhi kriteria berikut: pasien setidaknya mendapat terapi selama

REFERENSI

Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell

SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG, Infectious Disease Society of America/American Thoracic society consessus guidelines on the management of community-aquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44 suppl 2:S27

TERIMA KASIH

Mohon Asupan