Sunteți pe pagina 1din 21

Agenții fizici

→ local – degerăturile
Frigul / crioagresiunea
→ general – hipotermia

Hipotermia (refrigerația)
1. Toate schimbările rezultate din expunerea întregului corp la temperaturi ↓ →
temperatura corpului ↓ a.î devine incompatibilă cu viața (D.B Iliescu, A.Knieling,
C. Scripcaru)
2. Termen utilizat când temperatura corpului scade < 95˚F (35˚C) → pierderea de
căldură corporală depășește producția termică. (DiMaio)
3. Nu este o cifră precisă care să poată fi oferită în grade C a temperaturii pentru a fi
considerată potențial periculoasă pentru viață; temperatură aerului < 10˚ C este
probabil destul de scăzută pentru a cauza hipotermia la persoane vulnerabile
(Knight)
D.p.d.v termic, organismul uman → compartimentul intern
→ compartimentul extern
temp optimă de 37˚C a compart intern ← compart extern


Temp centrală ↓ (37-35 ˚C) → mecanism termoreglatoare prin care
termogeneza ↑ (frison, foame, ↑activit musculară, ↑ Adrenalina și
Noradrenalina) → ↓ termolizei (vasoconstricție cutanată, piloerecție, poziție
ghemuit)
Temperatură centrală < 35˚ C (termogeneza este inferioară termolizei)
a. Faza de reacție ( reglarea reacției de apărare se realizează la nivelul hipotalamusului) –
organismul își mobilizează rezervele ( ↑ metabolismul, ↑ FC și FC, apare frisonul –
modalitate de producere a căldurii, dif între compart intern și cel extern este de 10˚C)

b. Faza letargică (faza de hipotermie paralitică) - ↓ funcțiilor organismului, somnolența,


individul devine imobil

c. Faza de comă hipotermică (faza de hipotermie propriu-zisă) - ↓↓ temp compart central (


comă ușoară - 33˚C, comă moderată – 32-33˚C, comă majoră - 28˚C)

< 28 ˚C temp centrală funcțiile biologice se blochează și se instalează moartea !


Efectele hipotermiei asupra organismului

a. SNC → somnolență, halucinații


→ EEG – ritmuri α cu frecvențe regulate cu voltaj și amplitudine ↓
b. Sânge → modificări electrolitice - ↑ K, Na, Cl, ↓RA, proteinele plasmatice, ph , TA ↓
→ hemoconcentrație → diureza rece
→ extravazarea plasmei în spațiul extracelular (”edemul rece”)
→ hiperglicemie ( acțiunii glucocorticoizilor și a epinefrinei asupra ficatului cu ↓
glicogenului)
c. Miocardul → bradicardie sinusală d.p cu hipotermia
→ ↓ DC → hipoxie miocardică → EKG ( tulburări de repolarizare, tulburări de
conducere) → FV
Hipotermie ușoară -Starea de conștiență păstrată
( 35-32 ˚C) -Subiectul este obnubilat, prezintă ataxie,

Ireversibilă -Dizartrie, mioză,

-Tegumente reci și palide

Hipotermie moderată -Pielea rece, de aspect cartonat


( 32-28˚C) -Tulburări respiratorii (bradipnee) și cardiace (bradicardie,
hipoTA, midriază nefixă
Mortalitate 20% -Dispare senzația de frig

-Stare de bine, euforică

Hipotermie gravă -Starede comă


( < 28 ˚C) -FV, acidoză, hiperpotasemie, CID

Mortalitate > 50%


Aspecte medico-legale
→ cadavrele înghețate (consistență dură, lemnoasă, tegument imobil)
→ diag de moarte – temp ano-rectală ( ~ temp centrală) - 20˚C

Diagnosticul de certitudine → corelarea elementelor obținute în urma autopsiei


cu date obținute prin ancheta criminalistică desfășurată la fața locului.

A. Paradoxical undressing

B. Hide-and-die syndrome
A. Paradoxical undressing
- Fenomen ce poate fi observat mai des la temperaturi de -5 la +5 ˚C și cu o ↓ lentă a temp
corpului > cazuri cu temperaturi ale mediului înconjurător foarte scăzute dar cu o
rapidă scădere a temp corporale
- Corpurile sunt găsite îmbrăcate inadecvat (2/3) sau chiar complet goale (1/3)

- Sunt două teorii ce se discută în literatură pentru a explica fenomenul


a. Vasoconstricția reflexă (produsă în I fază a hipotermiei) → paralizia centrului vasomotor
din hipotalamus → oferă senzația de o temperatură corporală ↑↑ > realitate
b. Fenomenul este efectul unei paralizii ( induse de frig ) a nervilor din pereții vaselor →
vasodilatație → un sentiment de căldură absurdă
B. Hide-and-die syndrome
- Corpurile sunt găsite într-o poziție ce presupune că s-ar ascunde (victima unei crime)
- Cadavrele sunt găsite sub pat, după un dulap, etc
- Hainele sunt împrăștiate pe pământ în fața poziției finale (dezbrăcarea paradoxală fiind
prima)
- Nu este un rezultat al unei acțiuni conștiente, ce mai degrabă un pattern reacțional primitiv
terminal, consecința unui comportament autonom declanșat și controlat de trunchiul
cerebral
- Pattern-ul reacțional are caracteristicile unui comportament instinctiv și a unui reflex
congenital
- O stare de confuzie mentală severă – factor promontoriu în cazurile de hipotermii letale
Examen necroptic

-Lividități de culoare roșietică


-Pete roz/ roz-roșietice diseminate pe tegument (”bujori în obrăjori)
-Poziția ghemuit
-Microțurțuri de gheață la nivelul orificiilor respiratorii și brumă pe gene (s. Raiski)
-retracția scrotuluiși a testiculelor (s. Puparev)
-stomacul, de obicei gol și retractat (s. Puharevici)
-Petele Vișnevski pe mucoasa gastrică (hemoragii reduse, prin microefracții vasculare,
punctiforme, de 2-4 mm, cafenii-negricioase, ce nu sunt îndepărtate la spălare cu apă)

-Rinichiul – petele Fabricantov (peteșii roz-roșietice în bazinet)


- Disjuncția suturilor craniene la tineri, fracturi la bătrăni
Factori favorizanți
- vârsta mică (imaturitatea mec de termoreglare, suprafaţă corporală mare raportat la volumul
corpului)/ înaintată (patologii preexistente, nutriţie inadecvată);
- tare organice;
- Malnutriție, oboseală
- Consum de medicamente (deprimante SNC)
- factori climatici
- Consum excesiv de alcool → dilatare cutanată a vaselor periferice → pierdere de Q

Alcoolul – are și rol protector, fiind raportate cazuri care au supraviețuit hipotermiei
- ca și protector împotriva fibrilației atriale
- ↑ în circulație și reduce consumul de O2 a țesutului cerebral
Forme particulare de hipotermie
a. Hipotermia în apă
- într-o apă la temp de 4-9˚C – necesar 70-90 min
- În imersia în apă rece, țesutul adipos subcutanat este cel mai important factor care
afectează rată la care corpul se răcește
- La copii, supraf pielii/masa corporală > adulți (rata de răcire este mai rapidă)
- Îmbrăcămintea întârzie răcirea cadavrului în apă < aer
- Apă la 0˚C – deces în prima jumătate de oră ( în acest caz, moarte cu etiologie
cardiovasculară prin efectele asupra cordului ale răcirii bruște a pielii –
vasoconstricție, reflex stimulator + , creșterea DC și pres arteriale și creșterea
bruscă a activit VS
- Rar, aritmiile progresează spre FV – moarte subită
- FV este responsabilă pentru cazurile raționale de înotători ce se aruncă în
apă rece și decedează imediat
b. Hipotermia în nisip
- Determinarea timpului de supraviețuire este mai dificil, din cauza multiplilor factori;
- Principalii factori ce determină hipotermia sunt → temperatura mediului
→ prezența și viteza vântului
→ hainele
(vântul, prin dispersia aerului cald în jurul corpului, cauzează un efect de răcire prin amplificarea
temperaturii mediului → indicele de vânt rece ← temp aerului + viteza vântului)
- Temperatura critică necesară de a menține term eq în aerul uscat a fost stabilită a fi 25˚C
- Semne clinice → zone roșietice pe piele/zone palide de edem subcutanat
→ dezorientare temporo-spațială
→ PC cu TA ↓↓ (neînregistrabilă)
→ puls neregulat, mic, respirație superficială
- Semne la necropsie → lividitățile de culoare roșie vișiniu
→ zone cu modificări de culoare albăstruie pot fi observate pe
mâini, coate, genunchi și picioare ( zone de degerături minore)
→ histologic – edem și hiperemie a pielii ±focare de infiltrate
celulare inflamatorii
- Complicații ale hipotermiei: pancreatite hemoragice, hemoragii ale mucoasei gastrice,
bronhopneumonie, necroză tubulară acută, degenerare a mușchiului cardiac
Degerăturile – acțiune rapidă la nivel local a crioagresiunii

- Leziuni ce interesează extremitățile și părțile componente ale capului (nas, ureche, pomeți)

Factori favorizanți
a. Fact ce țin de mediul înconjurător
→ umiditatea;
→ curenții de aer
b. Fact individuali
→ sedentarismul, imobilizarea
→ factori circulatori (dispoz anatomică a vascularizație, boli ce dereglează funcția de
aport sanguin sau circul de întoarcere)
→ șocul, hemoragia, bolile febrile, avitaminozele (B1, C, A, PP)
→ alcoolul – în cantitate moderată este vasodilatator → combate + leziunilor
- în cantitate mare + tutun → favorizează
Fiziopatologie

1. Perioada expunerii la frig ( perioada de înghețare)


→ vasoconstricția zonală, cu perceperea senzației de frig
→ pielea este albă și rece, întărită, insensibilă

2. Perioada de încălzire (perioada de dezghețare)


→ vasodilatație → ↑ fluxului de sânge în zonă
→ pielea este roșie, edemațiată și dureroasă

3. Perioada de degerătură constituită

4. Perioada sechelară
Grad Clinic Vindecare

I -eritemato-edematoasă -Fărăsechele după câteva săpt


-Tegument roșu, cald și tumefiat -După 7-10 zile, pielea se
descuamează

II -Veziculele conțin lichid (seros – superficiale; -În câteva zile, edemul dispare și
hemoragic – profunde) ~ 10-12 ore de la veziculele se usucă
încălzire - în aprox 2 săpt tegumentul se
- dacă flictenele se sparg, dermul apare roșu- detașează → escară ce se
violaceu ( profunde) sau gălbui-cenușiu vindecă fără sechele
(superficiale)

III -Degerătura-necroză – interesează toate - Se detașează în câteva săpt →


straturile pielii ulcerație atonă (se cicatrizează
-Zonă de tegument uscată, negricioasă în 2-3 luni)

IV -Degerătura gangrenă -În câteva luni se detașează


-Necroza cuprinde întregul segm de membru complet
-Zonă ce apare mumifiată –negricioasă, cu - uneori se poate suprainfecta –

miros caracteristic gangrenă umedă, gangrenă


gazoasă)
Examen histopatologic
→ în vase + trombilor (în special în vene)
→ arterele mici și mijlocii prezintă procese de endarterită obliterantă → obstrucția
lumenului
→ trunchiurile nervoase – sufuziuni hemoragice și degenerescențe ale tecii de mielină
→ în mușchi – degenerescență hialină, necroze ale fibrei musculare

Complicații
a. Precoce → șocul și infecția
→ erizipelul
→ infecții cu bacil tetanic/ ag patogeni ai gangrenei gazoase

b. Tardive
→ leziuni trofice – cicatrici, amputări, unghii deformate, edeme
→ leziuni nervoase – dureri, parestezii,
→ leziuni vasculare – endarterită, sindrom de ischemie periferică
Acţiune lentă a frigului la nivel local (modificări morfofuncţionale locale determ de formarea cristalelor de gheaţă
în piele, în vase de sânge, cât şi de vasoconstricţie):

→ piciorul de imersie – (piciorul de tranşee/ degerătura umedă) – la temp de 1-4 °C


- dureri locale + anestezie
- la trecerea în mediu fierbinte → zona devine fierbinte, roşiatică, tumefiată
- apar flictene cu lichid sero-hemoragic ( faţa internă a halucelui, dosul piciorului
şi pliului digito-palmar) + tulburări de sensibilitate cu parestezii
- fenomenele se remit în 2-3 săptămâni
- cazurile grave – picioarele reci, dureroase, hiperhidrotice (ischemie cronică
locală)

→ pernio acut – piele roşiatică-cianotică, tumefiere, prurit exacerbat


- mici flictene cu conţinut sero-hemoragic (la gambe, picioare, mâini)
→ pernio cronic – pete mici, roşii, de 1-2 mm, la nivelul cărora apar în câteva zile flictene care lasă
ulceraţii

→ pernioză (eritemul pernio) – dermatoze caracterizate prin tulburări circulatorii, ce apar la pers cu
reactivitate vasculară
- coloraţii roşietice bine delimitată, pe fond edematos, la nivelul
căreia apar vezicule şi ulceraţii
- interesează degetele, genunchii, feţele laterale ale coapselor şi
feselor, nasul, urechile
→ pernioză (eritemul pernio) – dermatoze caracterizate prin tulburări circulatorii, ce apar la pers cu
reactivitate vasculară
- coloraţii roşietice bine delimitată, pe fond edematos, la nivelul căreia
apar vezicule şi ulceraţii
- interesează degetele, genunchii, feţele laterale ale coapselor şi feselor,
nasul, urechile

→ pernioane – tumefieri cutanate cu tendinţă la ulcerare


- apar la extremităţi

● formă particulară – urticaria la frig (urticaria „a frigore”)

- placarde eruptive eritematos- edematoase, pruriginoase


- apar la scurt timp de la expunere la nivelul mâinilor, antebraţelor sau feţei
- dispar în 2-3 ore de la întreruperea contactului cu frigul
Moartea prin hipotermie- violentă
 fibrilaţia ventriculară- cel mai frecvent
 După un oarecare interval de timp prin:
◦ infecţii pulmonare- bronhopneumonie
◦ trombo-embolism- creşterea rapidă a temperaturii corporale a victimei.

Din punct de vedere juridic


- accident- accidente de muncă mai cu seamă la muncitorii din
industria frigorifică/ deces accidental în cursul hipotermiei
terapeutice.
- suicid- persoane cu afecţiuni psihiatrice sau după consum de
băuturi alcoolice.
- crimă- copii mici sau persoane lipsite de apărare (vîrstnici,
persoane în stare de inconştienţă etc).