PERITONITELE ACUTE

1. PERITONITELE ACUTE DIFUZE (PAD)

2. PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE

(PAL)
 PAD (I)

• DEFINITIE
• PAD = afectiuni inflamatorii produse prin
agresiunea septica a seroasei peritoneale
• PAD:
– Manifestari locale
– Manifestari generale (sistemice)
 PAD (II)
• ETIOLOGIE
• PAD primitive (PADp)
• PAD secundare (PADs)
– PADp:
• Rare
• De obicei patologia pediatrica (sugar si copilul mic)
• Definitie:
– Insamantarea septica a seroasei peritoneale pe
cale hematogena dintr-un focar septic aflat la
distanta
– Translocatia bacteriana la cirotici cu ascita
 PADs (I)
• Definitie
PADs = apar dupa leziuni perforative, inflamatorii, infectioase si
ischemice ale tractului gastro-intestinal sau aparatului genito-
urinar

• Etiologie
– Dupa modul de inoculare al cavitatii peritoneale:
• PADs prin propagare
• PADs prin perforatie – cele mai frecvente
1. Leziuni care contamineaza septic cavitatea peritoneala:
- plagi penetrante +/- leziuni viscerale
- contuzii abdominale cu leziuni viscerale
- interventii chirurgicale abdominale
- perforatii viscerale iatrogene
 PADs (II)
2. Perforatii “patologice” ale unui segment al tubului
digestiv (esofag  rect) + leziuni ale CBE

3. Perforatii in cavitatea peritoneala a unor procese

patologice retroperitoneale

4. Deschiderea in peritoneu a unei colectii septice:

- afectiuni septice ale aparatului genital feminin
- procese patologice supurative ale organelor
parenchimatoase (ficat, splina, pancreas)

5. PADs rupturii unei PAL

 FIZIOPATOLOGIE PAD (I)
• Factori care influenteaza severitatea unei PADs:
1. Tipul de contaminare bacteriana sau fungica
2. Natura si durata procesului patologic care a indus PADs
3. Starea de nutritie si status-ul imun al pacientului

 In caz de contaminare cu septicitate mica (ex: partea

superioara a tubului digestiv sau bine localizata (ex: apendicita
acuta)  progresia spre P.A. severa se face lent (12 – 24 ore))
 Contaminarea cu septicitate mare (leziuni ale tubului digestiv
distal) poate depasi rapid capacitatea de aparare a gazdei
 PAD postoperatorii (prin dezunire sau contaminare) = sunt
foarte severe
 PAD cu septicitate mica pot induce sepsis sistemic la o gazda
imunodeprimata
 FIZIOPATOLOGIE PAD (II)
• PAD de etaj superior (suc gastric, bila, lichid bogat in enzime
pancreatice) = PERITONITE CHIMICE:
• Cel putin initial sunt sterile
• Daca nu se intervine in 6-12 ore ele devin peritonite
bacteriene
• Infectia poate fi initial limitata si localizata  daca
contaminarea continua  PAD  septicemie  insuficienta
multipla de organe
• Septicitatea sistemica:
– Grade diferite in functie de:
• Virulenta germenilor patogeni
• Incarcatura bacteriana
• Durata proliferarii bacteriene
– Manifestarile sistemice:
• Soc hipovolemic
• Soc toxico - septic
 FIZIOPATOLOGIE PAD (III)
• PAD sunt de regula polimicrobiene  culturile depind de flora
microbiana din organele implicate
– In PAD ale tubului digestiv proximal (PA chimice) = culturi
sterile sau asociate cu nr mic de germeni Gram pozitiv
– In PAD prin perforatii ale intestinului subtire distal =
infectii cu:
• Bacterii aerobe
• Bacterii anaerobe = 10%
– In perforatiile de colon sau rect apare contaminare cu
continut fecal extrem de toxica  culturi cu:
• Germeni aerobi Gram negativi (E. Coli, Streptococ,
Proteus, Enterobacter, Klebsiella)
• Germeni anaerobi (B. Fragilis, Clostridia, coci anaerobi)
 DIAGNOSTIC CLINIC PAD
• Semne subiective
– Durerea (debut, sediul initial, iradierea, evolutia)
– Varsaturile
– Sughit
– Semne generale
– Temperatura (crescuta sau normala)
• Semne obiective = cele mai importante pentru diagnostic!!!
– Inspectie = contractura
– Palpare
• Contractura
• Apararea musculara
• Semne de iritatie peritoneala
• Hiperestezie cutanata
• Abolirea reflexelor cutanate abdominale
– Percutie = zone anormale de sonoritate si matitate
– Auscultatia = silentium abdominal
– TR/TV = “tipatul” Douglas - ului
 DG. PARACLINIC PAD
• Biologic
• Hemoconcentratie
• Leucocitoza
• Uree sangvina crescuta

• Imagistic
• Radiografie abdominala simpla = pneumoperitoneu
• Ecografie
• CT
• Laparoscopia
PRINCIPII TERAPEUTICE PAD (I)

A. Tratament general
B. Controlul operator al sepsis –ului
C. Tratamentul postoperator

A. Tratamentul general:
1. Reechilibrare hidroelectrolitica
2. Antibioticoterapie cu spectru larg (sa acopere atat
aerobii Gram negativi cat si anaerobii)
3. Tratamentul septicemiei si al insuficientei multiple
de organe
 PRINCIPII TERAPEUTICE PAD (II)
B. Controlul operator al sepsis-ului
1. Indepartarea continutului patologic din cavitatea peritoneala
 culturi
2. Tratamentul cauzei (sursa de contaminare)
- rezectie
- sutura
- drenaj
* anastomoze – stome temporare
3. Lavaj peritoneal
4. Drenaj peritoneal

C. Tratament postoperator:
- in ATI
- reechilibrare hidroelectrolitica continua
- Antibioticoterapie 7 – 10 zile
- urmarirea evolutiei locale (plaga, tuburi de dren etc)
 PAL (ABCESE) (I)
Etiopatogenie:
1. PAL primitive
2. PAL secundare:
- posttraumatice
- postoperatorii
- proces patologic local (perforatie, propagare
directa sau pe cale limfatica)

 Germenii:
- de regula aerobi
- mai rar anaerobi
 PAL (II)
• Clasificare topografica:

• PAL superioare (supramezocolice)

– Abcese subfrenice

• PAL mijlocii (inframezocolice)

• PAL inferioare
 ABCESELE SUBFRENICE (I)
• Topografie
• Subfrenic drept – cel mai frecvent
• Subfrenic stang – rar
• Loja perisplenica
• Loja dorsala (bursa omentala)
• Loja ventrala (subhepatica)
• Etiologie
• Ulcer gastro-duodenal perforat
• Apendicita acuta (propagare directa sau diseminare
limfatica)
• Afectiuni hepato – biliare (abcese hepatice, infectii CBE)
• Postoperatorii
• Traumatisme penetrante (rar)
 ABCESELE SUBFRENICE (II)
• Dg. clinic
• Semnele generale ale sindromului de supuratie profunda
• Semne de localizare
• Dg. biologic
• Leucocitoza
• Anemie
• Dg. imagistic
• Radiografie abdominala simpla
• Radiografie toracica
• Ecografie
• CT
• Tratament
• Chirurgical – drenaj
• Antibioticoterapie
• Reechilibrare hidroelectrolitica, hematologica, proteica
 PAL ETAJ MIJLOCIU

• Dreapta  abcesul apendicular

• Stanga  abcese secundare proceselor patologice

sigmoidiene:
• Diverticulita
• Neoplasm
 PAL ETAJ INFERIOR = ABCESELE
FUNDULUI DE SAC DOUGLAS
• Etiologie:
• Apendicita acuta sediu pelvin
• Cauze genitale la femei
• Rezidual dupa PAD
• Perforatii iatrogene (vezica urinara, rect)
• Dg. Clinic
• Disurie
• Polakiurie
• Tenesme rectale
• Dureri la defecatie
• TR = bombarea FSD
• Bombeaza in hipogastru
• Dg. Paraclinic
• Biologic – leucocitoza
• Imagistic - CT
• Tratament
– Chirurgical + antibioticoterapie + reechilibrare generala