Evaluación Trauma Abdominal

B
‫ م‬C
TRAUMA ABDOMINAL

Dr. Jorge Gutiérrez Arias

Esp. Medicina de Emergencias y Cirugía General
Servicio de Cirugía General
Hospital México
TRAUMA ABDOMINAL

Generalidades

‫ م‬Incidencia alta
‫ م‬Trauma cerrado (65 a 85%) vrs penetrante
‫ م‬13 a 15% de muertes por trauma
• Hemorragia (inicial)
• Sepsis (> 48h)
‫ م‬Edad pico 14 a 35 años
‫ م‬Género > Hombres 60:40
‫ م‬Mortalidad 6 a 10%
TRAUMA ABDOMINAL

Generalidades

‫ م‬6% requerirán laparotomía

‫ م‬Examen físico poco confiable
‫ م‬Ansiedad
‫ م‬TCE
‫ م‬Tóxicos
‫ م‬Lesiones distractoras

‫ م‬Manejo operatorio o conservador

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Abdominal CERRADO

Organos mas frecuentemente lesionados

1. Bazo (40 a 55%)
2. Hígado (35 a 45%)
3. Intestino delgado
4. Colon
Mecanismos de lesión
• Compresión
• Desaceleración
• Estallido
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Inicial
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Cerrado

Historia Clínica

• Accidente moto-vehicular • Precipitaciones

Tipo de vehiculo Altura

Velocidad estimada
Tipo de accidente
Posición del paciente en el vehículo
Estado de otros pasajeros
Dispositivos de seguridad cinturón,
airbag)
Expulsión del vehículo
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Penetrante

Historia Clínica
• Tiempo de evolución
• Tipo de arma
arma blanca
arma de fuego
• Longitud del cuchillo
• Otros mecanismos involucrados
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Evaluación Trauma Abdominal

Examen Físico
‫ م‬Examen físico poco confiable (65%), incluso en el
paciente alerta (1, 2)
– Inspección
• Desvestir el paciente
• Buscar lesiones por dispositivos de seguridad
• Buscar causas externas de sangrado y controlarlo
Laceraciones
Heridas penetrantes
Objetos empalados
(1) Mackersie RC. Arch Surg. 124:809. 1989
(2) Schurink G. Injury. 28:261. 1997
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Examen Físico
Auscultación
• Peristalsis
• Ileo puede ser secundario a lesiones
asociadas
Percusión
• Timpanismo = aire libre
• Dolor a la percusión = peritonitis
• Matidez difusa = hemoperitoneo
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Examen Físico
Auscultación
• Peristalsis
• Ileo puede ser secundario a lesiones
asociadas
Percusión
• Timpanismo = aire libre
• Dolor a la percusión = peritonitis
• Matidez difusa = hemoperitoneo
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Examen Físico
Palpación
• Defenza muscular
• Rebote
• Considerar lesiones asociadas
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

EXAMENES DE LABORATORIO
– Hb / Hematocrito
cambios subsecuentes
– Amilasa
3 horas postrauma y en
70% a 85% de pacientes con trauma
pancreático mayor
– Transaminasas
no son indicativo de lesión hepática
seguimiento
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

• Aire libre
• Fracturas pélvicas, o lesiones de cuerpos vertebrales
alertan de lesiones asociadas
• Hemoperitoneo (800 – 1000mL)
sombra del psoas
sombra renalrenal
imagen en vidrio esmerilado
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Lavado Peritoneal Diagnóstico

Punción por cuadrantes 20 – 36% falsos (-)

Root HD. Surg. 57:633. 1965

Estudio descriptivo de 28 casos
Primera descripción del lavado peritoneal

más oscuro
Positivo que rosado
salmón
CLASE 3
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Evaluación Trauma Abdominal

Lavado Peritoneal
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Lavado Peritoneal
‫م‬ Altamente sensible PERO alto índice de laparotomías no terapéuticas
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Lavado Peritoneal

‫ م‬Incidencia de complicaciones es menor si se realiza

con técnica abierta
Evidencia CLASE 1

‫ م‬La inspección visual del LPD es imprecisa y poco

apropiada para tomar decisiones
Evidencia CLASE 2 y 3
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Lavado Peritoneal
• Los falsos positivos aumentan en presencia de Fx pélvica
Evidencia CLASE 3
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Lavado Peritoneal
• Eficaz en diagnóstico de lesiones de víscera hueca
Evidencia CLASE 2 y 3

• Superior al TAC en detección de lesión mesentérica

Evidencia CLASE 3

• No descarta confiablemente lesiones retroperitoneales

Evidencia CLASE 3
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Lavado Peritoneal
 A pesar de los estudios alternos en trauma abdominal en
recientes estudios autores recomiendan el LPD cuando
se sospecha lesión de víscera hueca y los hallazgos del
US, el TAC y el examen físico no son concluyentes

 En el paciente inestable con US indeterminado el LPD

permanece como la modalidad diagnóstica de elección
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Lavado Peritoneal

Criterios de positividad
 Aspiración de más de 10 cc de sangre
 100.000 GR / mm3
 500 leucocitos / mm3
 Fibra vegetal, bilis, orina
 Hiperamilasemia ( > 175 U/dL)
 Drenaje del líq por sonda de tórax
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Tomografía Axial Computarizada

– Inicialmente vista con gran entusiasmo
– Requiere un paciente hemodiná-
micamente estable
– Ningún rol en el paciente inestable
– Costo alto
– El TAC helicoidal ha disminuido mucho
el tiempo requerido para el estudio,
lo cual aumenta su utilidad
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Tomografía Axial Computarizada

TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Tomografía Axial Computarizada

 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Tomografía Axial Computarizada

 El TAC es notoriamente inadecuado para el
diagnóstico de lesiones mesentéricas
Evidencia Clase 3

 El TAC puede complementar el LPD, particularmente

en los casos con lavado equívoco
Evidencia Clase 3
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Tomografía Axial Computarizada

 La tomografía es además confiable

para clasificar lesiones de vísceras
sólidas y puede ayudar a predecir
el éxito del manejo no quirúrgico
Evidencia Clase 2 y 3
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Tomografía Axial Computarizada

• El TAC tiene sus limitaciones en detectar
lesiones en víscera hueca, mesenterio,
vejiga y páncreas

• Fundamental en el manejo NO OPERATORIO de la

lesión de víscera sólida

Esta absolutamente contraindicado

en pacientes con inestabilidad hemodinámica
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Tomografía Axial Computarizada

Indicaciones
• Ultrasonido inicial anormal
• Hematuria macroscópica
• Fractura de pelvis
• Seguimiento no operatorio de una lesión de
• órgano sólido
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

ULTRASONIDO
 Su uso en trauma se inició en los 80´s
 Es rápido, no invasivo, no requiere preparación y no
requiere movilizar al paciente de la sala de
reanimación
 Puede realizarse repetidamente si la condición del
paciente cambia
 Actuamente el ACS y el ACEP promueven el
entrenamiento durante la residencia de las
destrezas en US en situaciones de emergencia
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Focused Assesment with Sonography for Trauma
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Sonografía Focalizada para Trauma (F.A.S.T.)
Focused Assesment with Sonography for Trauma
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

F.A.S.T.
TRAUMA ABDOMINAL

F.A.S.T.
Ventajas:
• Precisión
• Rápido
• No invasivo
• Repetible
• Portátil
• No utiliza medio de contraste ni
radiación
• Más seguro en embarazo,
coagulopatía y cirugías previas
TRAUMA ABDOMINAL

F.A.S.T.
Desventajas:
• No determina la etiología exacta del líquido libre

• Es operador dependiente

• Problemas técnicos:
Obesidad
Aire subcutáneo
Gas intestinal

• No diferencia entre sangrado y ascitis

• No evalúa el retroperitoneo
 TRAUMA ABDOMINAL

F.A.S.T.
La sensibilidad puede ser influenciada por:
• Experiencia del examinador
• Equipo
• Momento y duración del FAST
• Número de exámenes
• Número de áreas examinadas
• Posición del paciente
 TRAUMA ABDOMINAL

F.A.S.T.
 Detectará en la mayoría de los examinadores un mínimo de 200mL
Evidencia Clase 3

 Lesiones no asociadas a sangrado pueden pasar por alto

(víscera hueca, diafragma)
Evidencia Clase 3

 Si se contempla el manejo no operatorio, debe realizarse un TAC

Evidencia Clase 2

 LPD puede ser de utilidad aún en el paciente con un FAST equívoco

o negativo pero con fuerte sospecha clínica de sangrado abdominal
Evidencia Clase 1
 TRAUMA ABDOMINAL

F.A.S.T.
 US FAST es mejor en relación costo – beneficio que
LPD y/o TAC
Evidencia Clase 2

 Precisión diagnóstica del FAST es independiente del

examinador luego de haber sido apropiadamente
entrenado y hay estudios con US realizado por cirujanos,
médicos de emergencia y técnicos
Evidencia Clase 1, 2 y 3
TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

A
 TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Abdominal Penetrante

Generalidades
– Su frecuencia en relación a trauma cerrado varía de
centro a centro
– Mecanismo:
arma de fuego 65%
arma blanca 30-34%
otros 1%
 TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Abdominal Penetrante

Generalidades

‫ م‬Organos más frecuentemente lesionados

Intestino Delgado 35 a 40%
Hígado 30 a 40%
Diafragma 20%
Colon 15%
 TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Abdominal Penetrante

EVALUACION
‫ م‬Examen Físico es un indicador mas confiable que en el
trauma cerrado

‫ م‬Exploración local de la herida

Indicado en la pared anterior
Usar técnica aséptica y anestesia local
Si no es concluyente se considera penetrante
Contraindicada en heridas toracoabdominales
Contraindicada en heridas de flancos y lumbares
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante

Radiografías

‫ م‬PA de tórax
útil para Dx de hemo o neumotórax y de aire libre

‫ م‬Simple de abdomen
poco útil
ayuda a localizar proyectiles y cuerpos extraños
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante

F.A.S.T.

‫ م‬Ha ganado aceptación

‫ م‬Desventaja importante requiere HEMOPERITONEO
vísceras huecas , y
retroperitoneo
‫ م‬Si es (+) evidencia penetración
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante

LAVADO PERITONEAL

‫ م‬Su uso e interpretación es más complicado

‫ م‬Criterio de positividad es menor
1000 GR / mm3
10000 GR / mm3
‫ م‬Resto de los criterios son iguales
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

‫ م‬Rol limitado
‫ م‬Baja sensibilidad de algunas lesiones
Mesenterio
Víscera hueca
Diafragma
‫ م‬Indicado en heridas de los flancos y lumbares
(97% precisión diagnóstica)
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal Penetrante

LAPAROSCOPIA

‫ م‬Ayuda a disminuir laparotomías no terapéuticas

‫ م‬Util para Dx y Tx de lesión de diafragma en
heridas toracoabdominales
‫ م‬Utiles en caso de penetración dudosa de heridas
en pared anterior
 TRAUMA ABDOMINAL

B
‫ م‬C
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

Trauma Abdominal Cerrado Estable

B
‫ م‬C
 TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

CONCLUSIONES

FAST
• Estudio de elección en el paciente inestable
• Si FAST es equívoco se puede realizar LPD o FAST control
• FAST anormal en un paciente esta estable o no hay una
necesidad imperiosa de ser llevado a sala de operaciones lo
procedente es realizar un TAC de abdomen
TRAUMA ABDOMINAL

Evaluación Trauma Abdominal

CONCLUSIONES

LAVADO PERITONEAL
Indicado en el paciente estable en presencia de
• trastorno de la conciencia o que el
• abdomen no sea valorable
• necesidad de ser llevado a SOP (FAS T no disponible)
TRAUMA ABDOMINAL

CONCLUSIONES

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

– TAC está recomendado para pactes hemodinámicamente

estables con EF equívoco (lesión neurológica, lesiones
extrabdominales)

– TAC es la modalidad diagnóstica de elección para manejo no

operatorio de lesiones de vísceras sólidas

– En pacientes hemodinámicamente estables, LPD y TAC son

modalidades diagnósticas complementarias
 TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Evisceración
Inestabilidad hemodinámica
Irritación peritoneal SOP
Objeto empalado
TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

Exploración local
Herida anterior LPD
FAST

TAC con triple

Herida flancos
o lumbar medio de
contraste

NO Exploración local
Herida LPD
toracoabdominal
FAST
Rx Tórax
GRACIAS