Tratamentul infecţiei de tract urinar

Tratamentul infecţiei de tract urinar

1. Principii generale
- Diagnostic corect a infecţiei urinare
- Stabilirea localizării infecţiei
- Identificarea agentului cauzal
- Testarea sensibilităţii sale faţă de chimioterapice şi
antibiotice
2. Medicaţia aleasă
- Antibiotice – care realizează concentraţii mari în parenchimul
renal, alături de concentraţii urinare mari
- Chimioterapice urinare, care realizează concentraţii urinare mari
3. Alegerea medicaţiei
- Germenul cauzal şi sensibilitatea sa teoretică la agenţi
- Toxicitatea
 4. Indicaţia generală în ceea ce priveşte calea de administrare
- Antibiotice pe cale generală în PNA, puseele acute de
pielonefrită din PNC
- Chimioterapice urinare în formele uşoare, infecţiile joase,
sau pentru profilaxia recidivelor
5. Asocieri posibile
- Antibioterapie în mono, biterapie
- Antibiotice + chimioterapie
6. Durata tratamentului
- Tratamentul de atac – 10-14 zile în PNA, 14-21 zile în
formele septicemice.
- Minimum 8 zile în infecţiile joase
- Profilaxia recidivelor : variabilă în funcţie de situaţie
 7. Controlul eficacităţii
- În caz de pielonefrită controlul se impune la 48 de ore de
la începutul tratamentului. În mod normal urinile trebuie să fie
sterile, sau cel puţin bacteriuria să se reducă semnificativ. În
caz de răspuns nefavorabil se impune reverificarea
sensibilităţii germenului, verificarea posologiei, se va
suspecta o concentraţie insuficientă în parenchimul renal sau
căile urinare excretorii, cu atât mai mult dacă persistă sdr
infecţios.
- Control obligatoriu bacteriologic la 48 de ore de la
sfârşitul tratamentului care să excludă reşuta precoce.
- În funcţie de situaţii particulare, control bacteriologic la
15 – 30 de zile de la sfârşitul tratamentului.
- La interval de 15 - 30 de zile în tratamentul profilactic.
- În caz de infecţie joasă se impune cel puţin un control
bacteriologic la sfârşitul tratamentului.
 8. Măsuri terapeutice secundare
- Asigurarea unei diureze abundente
- Micţiuni frecvente şi complete (verificarea reziduului
postmicţional ecografic)
- O bună igienă perineală
- Tratamentul constipaţiei
- Acidifierea urinei în caz de pH alcalin
- Noţiunea de micţiune imperioasă, pierderi urinare
involuntare trebuie să ne orienteze spre o vezică imatură sau
instabilă. Cistografia retrogradă poate arăta prezenţa unui
reziduu postmicţional cu aspect crenelat al vezicii.
Cistomanometria confirmă diagnosticul. În acest caz se poate
indica tratament cu Oxybutynin (Ditropane) 5-15 mg/zi.
 9. Tratamentul adresat cauzelor favorizante
- Corectarea urostazei
- Corectarea anomaliilor morfologice
- Corectarea deficitelor imune
- Tratamentul litiazei
Tratamentul de atac
O dată ce etiologia s-a stabilit, precum şi după
obţinerea unui minim de date suplimentare asupra
funcţiei renale, se iniţiază terapia antibiotică. De primă
intenţie, alegerea antibioticului se va face folosindu-ne
de datele teoretice de sensibilitate a germenului la un
anumit antibiotic. În caz de bacili Gramm negativi se
poate folosi o asociaţie habituală activă contra E. Coli:
Cefalosporină de generaţia III şi Aminoglicozid. În caz de
coci Gramm pozitivi, este vorba mai probabil de un
Streptococ de grub B, putându-se opta pentru asocierea
dintre Amoxicilină şi Aminoglicozid. Nu se va uita că
majoritatea tulpinilor de Pseudomonas şi Stafilococ
meticilino – rezistent nu sunt sensibili la nici una din
asociaţiile de mai sus.
Atunci când contextul rămâne plauzibil pentru cei 2
germeni (uropatii cu stază, manevre endourologice,
derivaţii paleative etc.) se poate face apel la o
fluorochinolonă cu aminoglicozid sau betalactamină. În
schemă nu se va uita că 10-20% din tulpinile de
Pseudomonas sunt rezistente la fluorochinolone.
Activitatea fluorochinolonelor în asociaţie cu acest
germen este în ordine descrescândă: Ciprofloxacin,
Norfloxacin, Pefloxacin. Pefloxacinul este mai activ
asupra Stafilococului.
La copii la care fluorochinolonele sunt contraindicate
se poate alege ca alternativă asocierea Ceftazidin cu
Amikacină, iar în infecţiile cu Stafilococ meticilino-
rezistent asocierea Vancomicină-Amikacină.
O dată ce sensibilitatea germenului a fost stabilită,
tratamentul se conduce conform antibiogramei, criteriul
suprem al terapiei.
În mod normal în caz de răspuns favorabil, la 48
de ore urina trebuie să fie sterilă sau numărul de
germeni să fie oricum în scădere.
Persistenţa semnelor inflamatorii, persistenţa
febrei > 2-3 zile de la începerea terapiei, a piuriei,
creşterea proteinei C reactive peste 2 mg% după
iniţierea terapiei, persistenţa VSH-ului mare traduce
rezistenţa la antibioterapie.
Calea de administrare parenterală – când există
vărsături, stare toxică, semne de septicemie, copil mic,
p.o. când toleranţa este bună şi bolnavul cooperant.
Tratamentul de consolidare
Are ca scop întreţinerea şi profilaxia recidivelor.
Indicaţia chimioprofilaxiei recidivelor:
- Reinfecţii urinare frecvente, mai mult de 3 pusee/an
- Reflux vezico-ureteral
- Malformaţii obstructive
- Examinări urologice la cei cu ITU frecvente sau cronice
- Pielonefrita cronică
- Disfuncţii neurologice ale vezicii urinare
Alegerea medicaţiei: antibiotice sau chimioterapice care
modifică cel mai puţin flora intestinală şi la care rezistenţa
germenilor se instalează greu. În practică se foloseşte
monoterapia sau terapia combinată. Se folosesc câte 10
zile prin rotaţie. Doza se va reduce la ½ - ¼ din doza de
atac.
Durata
- 3-6 luni în ITU recidivante neobstructive sau puseu
de PNA
- 6-12 luni sau până la rezolvarea chirurgicală în PNC,
ITU obstructive
- toată viaţa în malformaţiile neoperabile
Bacteriuria asimptomatică
- se efectuează a 2-a urocultură
- dacă e pozitivă se va efectua control
urologic/nefrologic
- necesită tratament fetiţele, cei care au avut ITU
simptomatice
Profilactic: Nitrofurantoin 2 mg/kg/zi
Trimetoprim 1 mg/kg/zi
Ecografia abdominală – indicaţii:
- pielonefrita acută
- bacteriuria sub 1 an
- hipertensiune arterială
- mase abdominale palpabile
- scăderea capacităţii de concentrare
- infecţii recurente la băiat
- “covert” bacteriuria
Investigaţii radiologice:
Dacă examenul ecografic indică suspiciunea unei
malformaţii se recomandă explorarea imagistică a aparatului
excretor renal. Se recomandă ca la 3 săptămâni de la
sterilizarea urinii să se practice cistografie retrogradă.
Indicaţiile cistografiei:
- orice nou-născut cu infecţie urinară la primul episod
- toţi băieţii de orice vârstă la primul episod de infecţie
urinară
- toţi pacienţii, indiferent de sex şi vârstă cu recidivă de
infecţie urinară
- toţi pacienţii cu pielonefrită acută dovedită clinic,
funcţional şi bacteriologic
La nevoie cistografia se va completa cu urografie i.v. în
funcţie de indicaţie.
Sofronici – Micoza renala
Sofronici – Micoza renala
Sofronici – Micoza renala
Sofronici – Micoza renala
Deac – Scleroza renala
Nemet – Cachi Ricci
Hrin – PNC Xant