DR. JULIO C.

FLORES CASTRO
INTERNISTA-NEFROLOGO
 BALANCE HIDRICO
Ingreso Egreso
ml/dia ml/dia
Ingesta de 1400 Orina 1500
agua
Agua en los 850 Piel 500
alimentos
Agua de 350 Tracto 400
oxidación Respiratorio
Heces 200

TOTAL 2600 2600

 DISTRIBUCION AGUA CORPORAL
TOTAL (ACT)
(60% peso corporal total)

Hueso Tejido Conectivo

3%-2L 4.5%-3L

AGUA LIQUIDO
INTERSTICIAL AGUA CELULAR
PLASMATICA
11.5%-8L 40%-28L
4.5%-3L

LIQUIDO
TRANSCELULAR
1%-1L
Nombre del paciente: Servicio de Nefrologia
Fecha: Hosp. Lenin Fonseca
Nombre del Médico:

Ingreridos 6-12 12-6 6-12 12-6 Total

PO
IV
SNG
Agua
Endogena
Otros
Total
Nombre del paciente: Servicio de Nefrologia
Fecha: Hosp. Lenin Fonseca
Nombre del Médico:
Egresos 6-12 12-6 6-12 12-6 Total
Orina
Heces
SNG
P.I
Vomitos
Otros
Total
BHM
 RESPUESTA CARDIOVASCULAR Y RENAL
A LA HIPOVOLEMIA

DISMINUCION DEL NA+ TOTAL DEL

VOLUMEN NA+ AUMENTADO
NA+ TOTAL DEL ORGANISMO NORMAL
EXTRACELULAR TOTAL ORGANIS-
ORGANISMO, Hemorragias Plasma hacia resitribucion MO, ICC, Nefrosis.
Piel, GI, perdida renal de NA+ Intersticial. Sepsis.

ESTIMULO DISMINUCION DEL VOLUMEN

CIRCULATORIO EFECTIVO

SENSOR BARORECEPTOR BARORECPTOR PARA

DE PRESION ALTA PRESION BAJA

AUMENTO DE RENINA

MEDIADOR AUMENTO AG II AUMENTO SN.SIMPATICO DISMINUYE FACTOR

NATRIURETICO AUR.

EFECTO VASOCONSTRICCION
TAQUICARDIA
IFG

RESORCION DE NA+ } EXCRECION URI-

NARIA DE NA+
 ESTADOS HIPOVOLEMICOS
DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL
NORMAL O DISMINUIDO
A.
Normal

Na+ Na+
Volumen Volumen
Plasmatico intersticial

Volumen arterial
efectivo

Excreción renal de Na+

 ESTADOS HIPOVOLEMICOS
DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL
NORMAL O DISMINUIDO
B.
Hipovolemia
Na+ total

Na+ Na+
Volumen Volumen
Plasmatico intersticial

Hemorragias Volumen arterial

efectivo
Piel, GI, pérdi-
das renal de Na+ Excreción renal de Na+
 ESTADOS HIPOVOLEMICOS
DEL ORGANISMO CON Na+ TOTAL
NORMAL O DISMINUIDO
C.
Hipovolemia
Na+ normal
Total con redistri-
bución al inters-
ticio. CIRUGIAS, SEPSIS, TRAUMATISMO, INFLAMACION,

Na+ Na+
Volumen Volumen
Plasmatico
intersticial

Volumen arterial
efectivo

Excreción renal de Na+

VOLUMENES REPRESENTATIVOS DEL LIQUIDO GASTRO-
INTESTINAL Y CONCENTRACIONES DE ELECTROLITOS.
Flujo Na+ CL- HCO3 K+
(ml/d) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l)
Gastrico 1500 20 100 0 10
Doudenal 8500 60 100 10 15
Biliar 500 140 100 25 5
Pancrea- 500 140 40 120 5
Tico.
Yeyunal 3000 140 100 20 6
Ileal 600 80 60 75 8
Colónica 100 40 15 30 90
*Flujos
*140 *35/60
MOVIMIENTO DE LIQUIDO: PLASMA A INTRESTICIO
PRESION EJEMPLOS
Gradiente presión Sepsis
hidrostatica.
Vasodilatadores
Resistencia Precapilar
Resistencia poscapilar Insuficiencia cardiaca.
Presión intersticial

Gradiente de presón Estados de

oncotica. hipoalbuminemia
Presión oncotica plasm
Presión oncótica inters
Sepsis, traumatismos,
Permeabilidad prot
cirugías, quemaduras,
Flujo linfático
Obstrucción o
enfermedad linfática.
Permeabilidad Sepsis, traumatismos,
Hidráulica. cirugías, quemaduras.
SIGNOS Y SINTOMAS DE HIPOVOLEMIA
Disminución de Función del SN
Leve: lasitud, anorexia, náusea.
SED Moderado: Mareo, síncope, Grave:
Estupor, coma.

HIPOVOLEMIA
Mucosas orales secas
Taquicardia, Ortostatismo, Presion venosa
Hipotensión, Oliguria, Orina Central baja.
Concentrada.
Debilidad, calambres mus-
culares.
Frialdad, disminucion de
Turgencia de la piel.
 PARAMETROS DE LABORATORIO
RELACIONADOS CON HIPOVOLEMIA
VALORES DURANTE VALOR TIPICO
HIPOVOLEMIA EN DIETA HABITUAL
BUN > 20 mg/dL 10 mg/dl
CREATININA > 1.4 mg/dL 1 mg/dl
SERICA
BUN/CR. > 20 10
Na + Orina < 20 mE/L 100 mEq/l
Exc. Na. Orina < 8 mEq/d 150 mEq/d
FENa+ < 0.2% 0.7 %
Vol. Urinario 400 ml/d 1500 ml/d
Osmolalidad en orina > 1000 mosm/kg 600 mosm/kg
Densidad urinaria > 1.040 1.020
 LINEAMIENTOS DE REPOSICION POR
PERDIDAS DE LIQUIDOS GASTROINTESTINALES

Reposición Reposición alternativo KCL** NaHCO3

L/perdido Por L/perdido (mEq/l) (mEq/l)
Salina NL. D5W
SALIVA 0.25 – SN 250 750 20 45 (1 AMP)
GASTRICA 0.25 – SN 250 750 20 -----
INTESTINO 0.75 – SN 750 250 5 22 (0.5
DELGADO AMP)
PANCRE- 0.5 – SN 500 ---- 5 90 (2 Amp)
TICA.
BILIAR 0.75 – SN 750 250 5 45 (1 Amp)
DIARREA 0.5 - SN 500 500 40 45 (1 Amp)

** Aumentar el K+ si existe deplesión; Agregar pérdida de K+ urinario.

• BUSCAR DATOS DE PERDIDA DE VOLUMEN: Sed,
Vómitos Náuseas, Diarrea, Cefalea, Confución,
venas yugulares, Pulso, PA.
• Llevar control del Balance Hídrico.
• Peso diario, control del volumen de orina.
• Pérdidas de agua corporal: Piel, aparato respiratorio,
pérdidas por evaporación en procedimientos quirúrgicos.
• Enviar electrolítos y gasometria.
• Reposición de liquidos PI más pérdidas sensibles.
• Vigilar función renal y cardiaca.
• Velocidad de infusión.
DIURETICOS BICARBONATO

CORRECCION DEL K+ Y NA+

LIQUIDOS DE SOSTEN

PERDIDAS GASTROINTESTINALES

QUEMADURAS
 CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE
VOLUMEN

A. PERDIDAS GASTROINTESTINALES
• GASTRICA: VOMITOS, SUCCION NASOGASTRICA

• INTESTINAL, PANCRETICA, BILIAR, DIARREA,

FISTULAS, OSTOMIAS, TUBOS DE DRENAJE.

• SANGRADOS.
 CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION
DE VOLUMEN

B. PERDIDAS RENALES

• SAL Y AGUA: DIURETICOS, DIURESIS OSMOTICA,

INSUFICIENCIA ADRENAL, NEFROPATIAS PERDE-
DORAS DE SAL.

• AGUA: DIABETES INSIPIDA, CENTRAL O NEFRO-

GENICA.
 CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION
DE VOLUMEN

C. PERDIDAS POR PIEL O RESPIRACION

• AUMENTO DE PERDIDAS INSENSIBLES

• SUDOR

• QUEMADURAS

• OTROS: LESIONES DE PIEL, DRENAJE PLEURAL O

REFORMACION DEL DRENAJE, BRONCORREA
 CAUSAS DE VERDADERA DEPLESION DE
VOLUMEN

D. SECUESTRO HACIA UN TERCER ESPACIO

• OBSTRUCCION INTESTINAL O PERITONITIS

• LESIONES POR APLASTAMIENTO Y FRACTURAS

• PANCREATITIS AGUDA

• SANGRADOS

• OBSTRUCCIONES DEL SISTEMA VENOSOS

MAYOR
 CONCENTRACION DE NA+ URINARIO EN DEPLESION DE
VOLUMEN

MENOS DE 20 mEq/L MAYOR QUE 40 mEq/L

Perdidas Gastrointestinale Enfermedad renal de

base.
Perdidas por piel Diureticos (mientras
la droga es activa)
Perdidas a un tercer espacio. Diuresis osmótica

Diureticos (tardio) Hipoaldosteronismo

Algunos pacientes con

alcalosis metabólica.
 CONCENTRACION DE NA+ PLAMATICO EN
DEPLESION DE VOLUMEN

MAYOR DE 150 mEq/L MENOR DE 135mEq/L

Perdida insensible Todas las otras formas

Sudor. De deplesion de
volumen.
Diabetes insipida
Central o nefrogenica

Diabetes mellitus
Descompensada.
 DESORDENES ACIDO-BASE QUE PUEDEN OCURRIR
EN DEPLESION DE VOLUMEN

ACIDOSIS METABOLICA ALCALOSIS METABOLICA

Diarrea o pérdidas intestinales Vomitos o succión nasogastrica

Mas bajas, pancreatitis, biliar.

Falla renal aguda o crónica Diureticos de Asa o Tiazidas

Hipoaldosteronismo

Cetoacidosis diabetica

Acidosis lactica en shock

AGUA: 2000 ML/DIA

NA+: 75 A 100 mEq/DIA

K+: 50 mEq/DIA

VALORAR FUNCION CARDIACA Y RENAL.

• Dificil estimar en hipovolemia
• Conocer el peso normal del paciente en muy util
• Si hiponatremia o hipernatremia esta presente.

Na+ Déficit (mEq): 0.5 X peso Kg X (Na Deseado-Na px)

Agua déficit (litros): sodio actual px

=========== x ACT
sodio deseado
 HIPONATREMIA
DEFICIT DE AGUA CORPORAL TOTAL
Y MAYOR DEFICIT DE NA+
CORPORAL TOTAL (DEPLESION DE VOL)

PERDIDAS RENALES PERDIDAS EXTRARENALES

•EXCESO DE DIURETICOS * VOMITOS, DIARREA

•DEFICIENCIA DE MINERACOR. * TERCER ESPACIO
•NEFRITIS PERDEDORAS DE SAL * QUEMADURAS
•ATR, ALC. METABOLICA. * PANCREATITIS
•CETONURIA * PERITONITIS
•DIURESIS OSMOTICA(Gl, manitol) * TRAUMATISMO MUSC.

SODIO URINARIO SODIO URINARIO

> 20 mmoll < 10 mmoll

SOLUCION SALINA ISOTONICA

NORMONATREMIA
 HIPONATREMIA
EXCESO DE AGUA CORPORAL TOTAL

MODESTO EXCESO DE VOLUMEN

DEL LEC
NO EDEMAS

•DIFICIENCIA DE GLUCOCORTICOIDES
•HIPOTIROIDISMO
•DOLOR
•ESTRESS EMOCIONAL
•DROGAS
•SIADH

SODIO URINARIO > 20 mmoll

RESTRICCION DE AGUA

NORMONATREMIA
 HIPONATREMIA
EXCESO DE NA+ CORPORAL TOTAL
PERO CON MAYOR EXCESO DE AGUA
CORPORAL TOTAL

EXCESO DEL LEC

EDEMAS

•SINDROME NEFROTICO * FALLA RENAL AGUDA

•CIRROSIS * FALLA RENAL CRONICA.
•ICC

SODIO URINARIO SODIO URINARIO

< 10 mmo/l > 20 mmol/l

RESTRICCION DE AGUA

NORMONATREMIA
 HIPERNATREMIA
PERDIDAS DE SODIO Y AGUA.

SODIO CORPORAL TOTAL BAJO

PERDIDAS RENALES PERDIDAS EXTRARENALES

•DIURESIS OSMOTICA, •SUDORACION EXCESIVA

Manitol, glucosa, urea. •DIARRREA EN NIÑOS.

SODIO URINARIO SODIO URINARIO

> 20 mmol/L < 10 mmol/L.

SSN AL 0.45, 0.30

NORMONATREMIA.
 HIPERNATREMIA
PERDIDAS DE AGUA

SODIO CORPORAL TOTAL NORMAL

PERDIDAS RENALES PERDIDAS EXTRARENALES

•DIABETES INSIPIDA •PERDIDAS INSENSIBLES

NEFROGENICA O CENTRAL PIEL, RESPIRATORIA

SODIO URINARIO VARIABLE SODIO URINARIO VARIABLE

REEMPLAZO DE AGUA

NORMONATREMIA
 HIPERNATREMIA
GANANCIA DE SODIO

INCREMENTO DEL NA CORPORAL TOTAL

•HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
•SINDROME DE CUSHING
•DIALISIS HIPERTONICA
•SODIO HIPERTONICO
•BICARBONATO DE SODIO

SODIO URINARIO > 20 mmol/L

DIURETICOS Y REEMPLAZO DE AGUA

NORMONATREMIA
 CAMBIOS
ELECTROCARDIOGRAFICOS
Hipokalemia Hiperkalemia
• Aplanamiento o • T altas, picudas
inversión onda T • Dism. Amplitud R
• Ondas U • QRS ancho
• Depresión ST • PR prolongado
• QT prolongado • Aplanamiento P
• Aumento Amplitud P • Arritmias ventriculares
• Prolongación PR • Paro cardiaco más
• Sensib. Digital Elev. frecuente en HiperK.
• Arritmias
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA

DEPLESION DE POTASIO
POTASIO URINARIO

MENOR 20 mEQ/dïa MAYOR 20 mEq/dïa

PERDIDAS PERDIDAS
EXTRARRENALES RENALES

BICARBONATO PRESION ARTERIAL

BAJO NORMAL ALTO ELEVADA NORMAL

Diarrea Catarsis Vomitos Renina HCO3

Perdidas gastro. Sudoración Fístula plasmatica Sérico
Fistulas Profusa Gastrica
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPOKALEMIA
PERDIDAS RENALES

RENINA PLASMATICA BICARBONATO

ALTA BAJA BAJO ALTO

HTA Maligna Aldosterona ATR Cloro urinario

HTA Renovascular Plasmática
Tumor secretor Renina

Elevada Baja Mayor 10 mEq/d Menor 10 mEq/d

Aldosteronismo Sdr. Cushing Diureticos Vómitos

primario Mineralocort. Sdr. Barter
Hiperplasia Hiperald.NormoHT
Adrenal 1ria. Deplesión de magnesio
 •SI k+ BAJA DE 4 A 3 mEq/l DEFICIT: 100 – 200 mEq/l
•POR DEBAJO DE 3 meq/l: POR CADA 1 mEq/l QUE BAJA
EL POTASIO EN EL PLASMA; DEFICIT: 200 – 400 mEq/l.

•Si K > 2.5 mEq/l SIN Mx EKG: < 10 mEq/h. No MAS 100 – 200/d

•K < 2 mEq/l CON Mx CLINICAS : 20 – 40 mEq/h.

•CONCENTRACIONES: HASTA 60 mEq/l

•USAR SOLUCION SALINA NORMAL.

•NO USAR Dw
•EL ALTAS CONCENTRACIONES VENA CENTRAL.
 MANIFESTACIONES CLINICAS DE
HIPOKALEMIA
• CARDIACAS: PREDISPOSICION A
INTOXICACION DIGITALICA.
• ANORMALIDADES DEL EKG
• EXTRASISTOLES AURICULARES Y
VENTRICULARES.
 MANIFESTACIONES CLINICAS DE
HIPOKALEMIA
• HEMODINAMICAS: DISMINUCION DE LA
PRESION ARTERIAL.
ORTOSTATISMO. VASODILATACION
• NEUROMUSCULARES: CONSTIPACION, ILEO
PARALITICO
DEBILIDAD MUSCULAR, PARALISIS MUSCULAR
DE EXTREMI, PARALISIS RESPIRATORIA,
RABDOMIOLISIS.
 MANIFESTACIONES CLINICAS DE
HIPOKALEMIA
• RENAL: DISMINUCION TFG Y FSR
POLIURIA, POLIDIPSIA, PERDIDAS DE CLORO,
ALCALOSIS METABOLICA

• ENDOCRINAS: DISMINUYE ALDOSTERONA,

AUMENTA ACTIVIDAD DE RENINA,
DISMUNUYE INSULINA. (Intolerancia a
Carbohidratos)
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA

SEUDOHIPERKALEMIA REDISTRIBUCION

HEMOLISIS ACIDOSIS
TROMBOCITOSIS DISM. INSULINA
LEUCOSITOSIS BLOQ. B-ADREN
LESION TISULAR PARALISIS PERIODICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HIPERKALEMIA

HIPERKALEMIA

RETENCION DE POTASIO

TFG < 5 ml/min TFG > 20 ml/min

OLIGURIA ALDOSTERONA

CARGA DE POTASIO BAJA NORMAL O ALTA

EXOGENA IV,PO

ENDOGENA ENF. ADDISON TLP

NECROSIS TISULAR HIPOREN. HIPOALD LES
HEMOLISIS DROGAS: AMILOIDOSIS, CICLEMIA
HIPERCATABOLIA AINES, IECA, HEPARINA URO-OBSTRUCTIVA

DROGAS:
DIURETICOS
AHORRADORES
DE K.
 TRATAMIENTO DE HIPERKALEMIA
MECANISMO Tx ACCION
ANTAGONISMO DE GLUCONATO DE CA POCOS MIN.
MEMBRANA 10-30 ML AL 10%

REDISTRIBUCION NAHCO3 (44 – 132 meq 15 a 30 min.

DW 10% - 50% + Isulina
10 a 25 uds.

ELIMINACION KAYEXALATE (Enema 60 min

50 – 100 gr) Oral (40 gr) 120 min

DIALISIS (HD, DP) POCOS MIN

 TRASTORNOS ACIDO BASE

ACIDEMIA 6.8 ----------7.4------- 7.8 ALCALEMIA

ACIDOSIS ALCALOSIS
1
PH= LOG ----------
[ H+ ]
 RELACION ENTRE PH ARTERIAL Y
[H+] EN LOS RANGOS
FISIOLOGICOS
Ph [H+] nanomoles/l
7.8 16
7.7 20
7.6 26
7.5 32
7.4 40 En el rango 7.3 a 7.45, [H+] cambia en 1 nmol/ por cada
7.3 50 0.01 que cambia el ph.
7.2 63
7.1 80
7.0 100
6.9 125
6.8 160
TRASTORNOS ACIDO BASE

HCO3
PH = PK + LOG ---------------------
PCO2 (O.O3)
(H2CO3)

EC. DE HENDERSON - HASSELBALCH

 TRASTORNOS ACIDO BASE
Trastorno Alteracion Compensacion Correcccion
PH H+
Ac - base Primaria
Acidosis HCO3 PCO2 HCO3
Metabo.
Alcalosis
HCO3 PCO2 HCO3
Metab.
Acidosis
PCO2 HCO3 PCO2
Resp.
Alcalosis PCO2 HCO3 PCO2
Resp.
 TRASTORNOS ACIDO BASE
• COMPENSACION: Es un proceso secundario,
puesto en marcha por la alteración primaria.
Afecta el componente NO alterado primariamente

• CORRECCION: Es el proceso por el cual,

involucrando al componente del sistema alterado
primariamente y que causó el desequilibrio, se
logra la normalización completa del ph.
 GASOMETRIA
VALORES ARTERIALES

• PH = 7.35 - 7.45
• H+ = 37 - 44 nmol/l
• PCO2 = 35 - 40 mmHg
• HCO3 = 24 - 28 mmol/l
• EB = DE – 2 A + 2
 ALTERACIONES BASICAS
ACIDO - BASE
ACIDOSIS METABOLICA
• DISMINUCION DEL PH
• AUMENTO CONCENTRACION DE H+
• DISMINUCION DEL HCO3
• HIPERVENTILACION COMPENSATORIA
• DISMINUCION DEL PCO2
• ALTERACION PRIMARIA
HCO3
- PERDIDA O CONSUMO DE HCO3
 ALTERACIONES BASICAS
ACIDO - BASE
ALCALOSIS METABOLICA
• ELEVACION PH
• DISMINUCION H+
• AUMENTO HCO3 plasmático
• HIPOVENTILACION COMPENSATORIA
• AUMENTO DEL PCO2
• ALTERACION PRIMARIA ELEVACION HCO3
* Sobrecarga alcalina, perdidas de acidos ( Equivale a ganancia
de HCO3)
 ALTERACIONES BASICAS
ACIDO - BASE
ACIDOSIS RESPIRATORIA
• DISMINUCION DEL PH
• AUMENTO H+
• ELEVACION PCO2 (Hipercapnia)
• AUMENTO HCO3 COMPENSATORIO (variable)
• ALTERACION PRIMARIA ELEVACION PCO2
*Disminucion ventilacion alveolar efectiva.
 ALTERACIONES BASICAS
ACIDO - BASE
ALCALOSIS RESPIRATORIA
• AUMENTO DEL PH
• DISMINUCION H+
• CON BAJOS NIVELES DE PCO2 (Hipocapnia)
• REDUCCION COMPENSATORIA HCO3
• ALTERACION PRIMARIA DISMINUCION PCO2.
* Aumento ventilación alveolar efectiva.
 REGLAS PARA CALCULAR LA
RESPUESTA COMPENSATORIA

• ACIDOSIS METABOLICA:

POR CADA mmol/l QUE BAJA EL HCO3,

EL PCO2 DISMUNIYE EN 1.3 mmHg.
 REGLAS PARA CALCULAR LA
RESPUESTA COMPENSATORIA

• ALCALOSIS METABOLICA

POR CADA mmol/l QUE AUMENTA

EL HCO3, EL PCO2 SE INCREMENTA EN
0.7 mmHg.
 REGLAS PARA CALCULAR LA
RESPUESTA COMPENSATORIA

• ACIDOSIS RESPIRATORIA
1. AGUDO: POR CADA mmHg QUE
INCREMANTA EL PCO2, EL HCO3
INCREMENTA EN 0.1 mmol/l.
2. CRONICO: POR CADA mmHg QUE
INCREMENTA EL PCO2, EL HCO3
INCREMENTA EN 0.4 mmol/l
 REGLAS PARA CALCULAR LA
RESPUESTA COMPENSATORIA

• ALCALOSIS RESPIRATORIA
1. AGUDO: POR CADA mmHg QUE CAE EL
PCO2, EL HCO3 DISMINUYE EN 0.2 mmol/l
2. CRONICO: POR CADA mmHg QUE CAE EL
PCO2, EL HCO3 DISMINUYE POR 0.4
mmol/l
 DEFICIT DE BICARBONATO
• HCO3 Deficit: Espacio de HCO3 x Deficit de
HCO3/l.

• HCO3 Deficit = 0.7x kg x (HCO3 deseado –

HCO3 del paciente)

• 0.7 x 70 x ( 10 – 6) = 196 meq.