Diabetes y embarazo

INTERNADO GINECOOBSTETRICIA 2017

INT. TAMARA COLLAO URBINA
UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO
 Criterios OMS:
Definiciones 1) Síntomas + glicemia ≥200mg/dl*
2) Glicemia ayunas ≥126mg/dl ×2**
3) PTGO glicemia ≥200mg/dl a 2h

 Diabetes mellitus:
Transtorno del metabolismo de los hidratos de carbono debido a un déficit
absoluto o relativo de insulina, que resulta en un estado hiperglicémico.

 Diabetes pregestacional (DPG): mujer diabética que se embaraza (I y II/1er tri).

 Diabetes gestacional (DG): cualquier grado de intolerancia a la glucosa
durante el embarazo.
Epidemiología e importancia

 Situación en Chile (2012):

 5,1% de las mujeres ingresadas al control prenatal
 17,7% de las mujeres en ARO (vs. 11,9% año 2010)
 Incremento obesidad con la edad, prevalencia DM, fecundidad más tardía
DM en embarazo seguirá en aumento
Epidemiología e importancia: DPG

Cardiacas 36,8%

 Hiperglicemia en concepción  riesgo malformaciones fetales. Neurológicas 20.8%

Urogenitales 13,6%
 Meta-analisis (1977 mujeres con DPG. EEUU y FInlandia)
Musculoesqueléticas 12,8%
 Tasa de malformaciones congénitas (MC) 5,9% Digestivas 8,8%
 Correlacion riesgo absoluto con HbA1c periconcepcional: Orofaciales 1,6%
>10% tasa 50% vs. <7% tiende a 0 Otros 5,6%
*>1 malformación

 Mal control metabólico  complicaciones:

 Mayor incidencia de SHE (45%)
 Progresión retinopatía DM
 Deterioro de la función renal.
Epidemiología e importancia: DG

 Prevalencia DG  directa relación con indicencia DM 2

 Incidencia aumenta según IMC

 Riesgo futuro de progresión.

 Complicaciones materno – fetales asociadas

Fisiopatología

INSULINA
• I trimestre
hiperplasia células beta
 Disminución glicemia en 20%
ELP Lípidos
• II – III trimestre
1)Demanda fetal de nutrientes
CHO AA
2)Hormonas placentarias: IR (sem 26-30)

PLACENTA
↑ glicemias maternas

Insulina Desarrollo
fetal Mujer sana: hiperinsulinismo
fetal
Mujer FR: Diabetes Gestacional
Diagnóstico: tamizaje

Factores de riesgo
1) Polihidroamnios
2) Macrosomía fetal
3) Aumento de peso
>2 DS
4) Cambio de curva
Gráfica Atalah
Diagnóstico: tamizaje
Manejo: Prevención primaria

- IMC
- aumento de peso durante el
 Identificar y modificar factores de riesgo: embarazo
*educar - Dieta
- actividad física
- Diabetes pre-existente**
- Consumo de alcohol
- Consumo tabaco
*suspender IECA, ARA II
*mantener metformina, glibenclamida
 Manejo: Prevención secundaria
Maternos
Minimizar riesgos del embarazo Fetales
Perinatales
- Corrección EG
- Viabilidad embrionaria
Eco 11-14 sem - Malformaciones mayores
- Doppler AUt  AAS (PE, RCIU)

Ultrasonido - Anatomía fetal (♥eco)

Eco 20 -24 sem - Doppler AUt  PE
(eco)
- Crecimiento fetal (EPF)  Cada 2 – 4 sem
- Perfil Biofísico - LA
Eco 30 – 34 sem - Placenta (ubicación)
Diabetes - HD (Doppler AUt, Aum, ACM)
Pregestacional * Si RCIU/mal control: ECOcardiofetal

MMMF A partir sem 30

Desde sem 32  semanal

RBNE
MMMF alterado
RBNE no reactivo/no
PBF
concluyente
 Manejo: Prevención secundaria
Maternos
Minimizar riesgos del embarazo Fetales
Perinatales

- Corrección EG
- Viabilidad embrionaria
Eco 11-14 sem - Malformaciones mayores
 AAS (PE, RCIU)
- Doppler AUt

Ultrasonido - Anatomía fetal (♥)

Eco 20 -24 sem - Doppler AUt  PE
(eco)
 >p90 o PHA búsqueda dirigida de
- Crecimiento fetal (EPF)
hipertrofia ventricular (sem 34 – 38)
Diabetes - Perfil Biofísico - LA
Gestacional** Eco 30 – 34 sem - Placenta (ubicación)
- HD (Doppler AUt, Aum, ACM)  Mal control o
- ECOcardiofetal bienestar fetal alterados

MMMF A partir sem 36

RBNE Desde sem 38 bisemanal

 Manejo: Complicaciones DM

Retinopatía mujer DPG

Nefropatía DM
Manejo embarazada con DM

 Objetivos: control metabólico preconcepcional – embarazo

 Dieta + fármacos*

Cada tri, idealmente 6 sem

 ¿Control estricto? Glicemia <86 mg/dl  PEG

Manejo: Tratamiento DPG

 Autocontrol: 4 por día (ayuna, pre-prandial, post-prandial)

+ previo acostarse (IR)
 Control cetosis: Hiperglicemias >250 mg/dl
Enfermedad aguda
Emesis inexplicable
Manejo: Tratamiento DG

 Beneficios  disminución de

GEG Cesárea
Complicaciones perinatales
Macrosomia Distocia de hombro
graves/admisión a neo
%Masa grasa SHE

 Autocontrol  severidad

Glicemia en ayunas 100 – 125 mg/dl A = 1 control (ayunas – post-prandial)

B = 1 control
Glicemia elevada 2h post carga
(post- desayuno, almuerzo, once, cena)
Glicemia elevada ayuna + 2h post carga 2 controles (A + B)
Tratamiento  dieta

 Dieta que asegure

1. Control metabolico
2. Ingesta calórica suficiente
3. Asegurar macronutrintes necesarios

 Estado nutricuional materno:

1. desarrollo fetal y la morbilidad obstetrica.
2. Preconcepcional y aumento durante la
gestación tamaño RN U(PEG, GEG)
3. Obesidad  principal FR de DG
Tratamiento  fármacos

I. Cristalina

Lispro/aspártica
Insulina
NPH

Fármacos Detemir
Glargina (tipoB)

Metformina
Hipoglicemiantes
orales
Glibenclamida
Insulinas en DPG

 DM tipo 1  Insulinodependientes
Intesificación de esquema  autocontrol
Mayor inestabilidad metabólica

Basal (50%) + bolos prandiales (50%)

Dosis inicial = 0,4 – 0,5 U/kg/día

 Diabetes tipo 2: HO insulinas pre-concepción

I tri  hospitalizada (**ambulatoria)
Dosis inicial = 0,4 – 0,6 U/kg/día
1° control pre-prandial  0.2 U/kg/día de NPH = 1 o 2 dosis
2° control post-prandial  140 – 179 = 2U
> 180 = 4U
Insulinas en DG

 Dosis inicial = 0,1 – 0,2 U/kg/día

Alterado ayunas (>100) NPH nocturna (0,1 U/KG)

Alt post-desayuno pre-desayuno
140 – 179 = 2U
> 180 = 4U
Alt post-almuerzo NPH matinal (0,15 U/Kg)
Pre-prandiales NPH matinal 2/3 – nocturna 1/3
(0,2U/kg)
Nececidad múltiples especialista
dosis
Horarios impredecibles Detemir - UR
Interrupción DPG
Interrupción DG
Puerperio

 DPG  Manejo previo

 DG 
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