GUTA - ARTROPATIE MICROCRISTALINĂ

“regina bolilor si boala regilor

 Glezna şi piciorul alcătuiesc un tot
funcţional, reprezentând a treia pârghie
principală a membrului inferior, adaptată
structural celor două funcţii: statica şi
locomoţia.
 Afecţiunile reumatismale localizate la
oricare dintre structurile componente ale
piciorului au repercursiuni uneori invalidante
asupra deplasării în spaţiu a individului, dar
şi asupra menţinerii staţiunii bipede
caracteristice omului.
 Examenul obiectiv al piciorului se efectueaza
în strânsă legătură cu cel al membrelor
inferioare în totalitate, cu examinarea
bazinului şi a coloanei vertebrale dorsale şi
lombare.
Inspecţia se adreseaza mai multor elemente.
 Examenul clinic al piciorului se începe cu
stabilirea tipului de picior.
Conform clasificării propusă de Lelièvre,
există şase tipuri, în raport cu lungimea
degetelor: egiptean, standard, grec, egal I-II,
pătrat şi halomegalic
 Se observa existenţa unor deformaţii ale
degetelor (anomalii congenitale, diformităţi ale
unghiilor, halux-valgus, degete în ciocan) sau
ale piciorului (plat, scobit, equin, varus,
valgum, balant).
 Bursitele (higromele) sunt cauzate de
microtraumatisme repetate exercitate de
încălţăminte asupra unei proeminenţe osoase.
 Edemul piciorului trebuie bine interpretat,
putând avea atât cauze reumatismale, cât şi
generale(diabet, afecţiuni renale, cardiace,
venoase).
 Tumefierile în regiunile unde există burse
sinoviale ridică problema unor inflamaţii ale
acestora (mai frecvent a tibialului anterior şi a
tendonului Achile).
Palparea va cuprinde mai multe etape.
 Controlul raporturilor reperelor osoase –
maleole.
 Punctele dureroase se depisteaza prin palparea
cu pulpa indexului a anumitor zone: interlinia
articulară talocrurală, inserţia ligamentelor
laterale, interlinia articulaţiei mediotarsiene,
baza metatarsienilor I şi V, articulaţiile
metatarsofalangiene şi interfalangiene, bursele
seroase şi tecile sinoviale la nivelul retinaculului
extensorilor, retromaleolar medial, bursa
seroasă retroahiliană.
 Se apreciază tonusul şi troficitatea muşchilor
gambei şi piciorului.
 Se determină temperatura locală.
 Modificările de sensibilitate se cercetează atât la
picior, cât şi la gambă. Bilanţul neurologic se
adresează sensibilităţii superficiale, profunde şi
reflexelor osteoteninoase.
 Bilanţul vasculotrofic vizează: boala varicoasă,
claudicaţia intermitentă, oscilometria, palparea
pulsului la artera pedioasă şi la artera tibială
posterioară.
 Mobilitatea pasivă şi activă. Aplitudinea de
mişcare se va măsura cu goniometrul. Este limitată
in artrozele şi artritele articulaţiilor piciorului.
Bilanţul muscular se adresează atât muşchilor
gambei, cât şi celor proprii ai piciorului
 Studiul podoscopic. Se determină conturul şi
forma amprentei plantare, zonele de presiune la
nivel plantar, modificările survenite în timpul
mersului.
 Leziunile localizate la nivelul piciorului pot fi
caracteristice anumitor afecţiuni sau pot
reprezenta forme particulare de debut ale
altora.
Dintre acestea amintim:
- artritele reumatismale;
- procesele degenerative;
- tulburările statice;
- algoneurodistrofiile simpatice;
- traumatismele;
- infecţiile;
- tumorile;
- reumatismele abarticulare;
- bolile metabolice cu localizare şi articulară.
 La început, exerciţiile se execută din poziţia
de decubit dorsal, apoi şezând, continuându-
se din ortostatism. În final, se fac exerciţii
de mers, fugă, salturi şi jocuri.
 Aplicarea kinetoterapiei trebuie să fie cât
mai precoce, înainte de constituirea
leziunilor osteocartilaginoase ireversibile şi a
deformaţilor ireductibile.
 Dacă deformaţiile sunt constituite, trebuie să
se stabilească cu precizie dacă acestea ţin de
oase, articulaţii, de ligamente sau de muşchii
periarticulari.
 Diagnosticul morfologic trebuie completat cu un
studiu funcţional, care să precizeze cât mai
precoce orice tulburări ale sprijinului piciorului pe
sol, tulburări ale mersului sau ale memoriei
kinestezice şi coordonării mişcării membrelor.
 Există situaţii în care tulburările morfofuncţionale
sunt prezente la toate cele trei părţi ale
piciorului; programele de kinetoterapie se vor
întocmi separat pentru fiecare segment afectat.
 Înainte de întocmirea programului kinetic se va
stabili gradul de reductibilitate a deformaţiilor
piciorului şi de reversibilitate a leziunilor. În
cazurile reductibile şi reversibile, când
articulaţiile sunt mobile kinetoterapia are două
obiective principale: creşterea forţei grupelor
musculare hipotrofice şi decontracturarea celor
hipertone. În celelalte cazuri, kinetoterapia este
utilă numai postoperator.
 În reeducerea gleznei şi piciorului se recomandă mai
multe metode:
 Mobilizări pasive analitice;
 Posturări
 Mobilizări active analitice în următoarea succesiune:
flexia degetelor, extensia degetelor, flexia dorsală a
piciorului, adducţia-supinaţia piciorului, abducţia-
pronaţia piciorului, circumducţia la nivelul gleznei.
 Mobilizările active se fac la început fără gravitaţie,
apoi cu gravitaţie şi în final, contra unei rezistenţe.
 Individualizarea programului va ţine cont de tipul
deformaţiei, de gradul de reductibilitate al acesteia,
de grupele musculare hipo-sau atrofice şi de cele
hipertone sau cu tendinţă la retractură.
 Rezultă în urma unei hiperuricemii cronice > 7
mg/dL - pragul de saturaţie plasmatică
 2 mecanisme principale pentru hiperuricemie:
exces de producţie de acid uric - deficit de
eliminare renală
o Cristalele sunt responsabile de:
 accesele articulare acute = guta acută
 constituirea depozitelor tisulare - tofii gutoţi
(intra-/periarticulari, intraosoşi, subcutanaţi
etc.) = artropatie gutoasă cronică
Etiologie
o Guta primitivă, familială, cu predominanţă
masculină (+ obezitate, HTA, DZ
hipertrigliceridemie)
o Enzimopatie (hiperuricemie majoră, gută
severă, precoce, litiază renală, encefalopatie)
o Secundară:
insuficienţă renală cronică (CKD Chronic Kidney
Disease)
tratament cronic cu diuretice tiazidice
hemopatii (poliglobulie, leucemii) etc.
Istoria naturală (completă) a bolii - 4 stadii:
I. Hiperuricemie asimptomatică
II. Artrită acută
III. Perioadă intercritică / + atacuri acute
recurente
IV. Gută cronică tofacee / + atacuri acute
recurente
 Hiperuricemie -concentraţia serică de acid uric >
7 mg/dL nivel de saturaţie plasmatic
- fara simptome articulare
- fara tofi
- fara nefrolitiază (urica)
 Majoritatea pacienţilor rămân asimptomatici (pe
întreaga durată a vieţii)
- tendinţa de apariţie a atacului acut proportional
cu nivelul uricemiei
- riscul de nefrolitiază urică proportional cu nivelul
uricemiei si magnistudinea uricozuriei/24 h
 La 10-30% dintre pacienţii gutoşi, primul atac de
gută este precedat de colici renale
Personaje istorice care au
suferit de gută
 Carol Quintul
 Henric al VIII-lea
 Ludovic al XIV-lea
 Thomas Sydenham
 George al III-lea
 George al IV-lea (Prince
Regent)
 Benjamin Franklin - A
Dialogue between
Franklinand The Gout
Primul atac acut de gută:
o La barbaţi: între 40 şi 60 de ani
o La femei: după 60 ani
o Monoarticular (85-90%) I MTF
- + in ordinea frecvenţei: antepicior, gleznă, călcai,
genunchi, gatul mâinii, degete, cot
- NU: umeri, şolduri, art.SI, art. spinale, ATM
- Bursită: bursă prepatelară şi olecraniană
o Debut brutal, exploziv, nocturn,
o În câteva ore: articulaţia afectată devine caldă, roşie,
tumefiată şi extrem de dureroasă, foarte sensibilă (!
Nu suportă ciorapul, cearceaful, pantoful, etc)
o Semne de inflamaţie sistemică: febră/leucocitoză,
VSH ↑
o Radiologic: tumefiere de părţi moi (la primele atacuri)
o Evoluţia (spontană): variabilă
atacuri uşoare, cu durată de câteva ore/1-2 zile
atacuri severe, cu durată de zile/săptămâni
în paralel cu rezoluţia atacului: descuamarea
tegumentului suprajacent
o Termen ce desemnează perioada dintre atacurile de
gută
o Majoritatea pacienţilor prezintă un al doilea atac acut
în interval de 6 luni - 2 ani
o Atacurile recurente:
debut mai puţin brutal
poliarticulare
mai severe
durează mai mult
rezoluţie mai gradată/mai lentă dar totuţi completă
! modificările radiologice (alterările structurale) pot
progresa chiar în absenţa tofilor evidenţiabili la
examenul clinic, îndeosebi la cei cu hiperuricemie
importantă şi atacuri acute frecvente
Faza cronică
prezenţa tofilor gutoşi
 afectare poliarticulară (cu durere cvasicontinuă/fără
perioade intercritice nete)
a. Interval de timp mediu de la I atac prezenţa tofilor
gutoşi şi/sau a artritei cronice = 11.6 ani
b. Rata formării depozitelor tofacee se corelează cu gradul
şi durata hiperuricemiei
c. Localizarea tofilor: variabilă
d. Evoluţia tofilor:
creştere insidioasă în dimensiune + pusee de
inflamaţie acută în jurul lor
distrucţii extensive la nivelul structurilor
osteoarticulare şi depozite tofacee subcutanate
impresionante (în special la nivelul mâinilor şi
 picioarelor)
 Diagnosticul de certitudine confirmarea
prezenţei cristalelor de urat monosodic
(MSU) in lichidul sinovial
 Examinare în lumina polarizată: cristale MSU
- “strălucitoare” (puternic birefringente),
aciculare şi galbene (birefringenţă negativă –
în situaţia în care sunt paralele cu axul de
referinţă [λ])
 Examinare în microscopie optică: cristale
MSU aciculare, intraleucocitare, “scobitoare &
maslină”
1. ≥ episoade de artrită acută
2. Inflamaţie dezvoltată maximal în ≤ 24 h
3. Episoade de afectare monoarticulară
4. Roşeaţă la nivelul artriculaţiei afectate
Art. MTF I dureroasă sau tumefiată
6. Afectare unilaterală – MTF I
7. Afectare unilaterală – tars
8. Hiperuricemie
9. Răspuns prompt la colchicină
10. Tumefiere asimetrică a articulaţiei (radiologic)
11. Chiste subcorticale/fără eroziuni (radiologic)
12. Culturi negative LS (în cursul atacului acut)
 1. Nu toate procesele inflamatorii ce
interesează halucele, chiar la pacienţii cu
hiperuricemie, sunt cauzate de gută
2. Unii pacienţi cu gută sunt normouricemici în
cursul atacului acut
3. Şi alte boli pot remite (parţial) la colchicină:
pseudoguta, tendinita calcifianta, artrita din
sarcoidoză, PR, FM etc.
4. prezenţa concomitentă a mai multor boli
(gută + artrita septică/condrocalcinoză/artroză)
este posibilă
 Prezenta tofilor
 Prezenta modificarilor radiologice tipice (tardive)
artropatie uratică cronică (tofacee):
 Eroziuni epifizare (cu margini sclerotice asociate
cu osteofitoză marginală)
 Prezervarea îndelungată a interliniei articulare
 Absenţa osteoporozei juxtaarticulare
 +/- calcifieri la nivelul tofilor
 +/- anchiloză osoasă (tardiv)
1. Diagnosticul de gută nu necesită nici o investigaţie
complementară dacă avem de-a face cu o artrită acută
a art. MTF-I (podagră). Raspunsul prompt la colchicină
– test diagnostic !
2. În caz de gută cronică, prezenţa tofilor este
deasemenea cvasipatognomonică
3. În absenţa artritei acute MTF I diagnosticul de
certitudine se bazează pe analiza LS
Diagnostic diferenţial - gută cronică tofacee
o Poliartrită reumatoidă
o Artroza erozivă
o Pseudogută
♦Tratament – gută- 3 obiective terapeutice
1. remisiunea atacului acut
2. prevenirea recurenţelor
3. prevenirea/tratarea complicaţiilor legate de
depoziţia tisulară a cristalelor
♦Tratament – guta acuta- 4 opţiuni terapeutice:
 AINS (terapia preferată)
 colchicină
 corticosteroizi
 analgezice
Gută
- MTF I, IF I, T-MT +
- Monoarticular, bilateral asimetric
- Eroziuni epifizare, scleroză marginală, “overhanging
edge”, osteofitoză marginală, fără îngustare
 de spaţiu, fără osteoporoză juxtaarticulară
Artrita reumatoidă
- MCF (II, III), IFP, RC +
- Bilateral, simetric
- Eroziuni marginale, fără scleroză/osteofitoză, cu
îngustare de spaţiu articular, cu osteoporoză
juxtaarticulară
Obiective
 Profilaxia redorilor, anchilozelor induse de
imobilizarea antalgică;
 Prevenirea contracturilor şi atrofiilor
musculare ;
 Stimularea funcţiilor neurovegetative şi
metabolice ale organismului
 crioterapia- este folosită în scăderea
inflamaţiei, relaxare musculară - se foloseşte
sub formă de comprese locale reci, pungă cu
gheaţă sau spray
 ultrasunete
 curenţi diadinamici- curenţi de joasă
frecvenţă, pentru efectele antalgice şi
miorelaxante;
 curenţi interferenţiali- curenţi frecvenţă medie,
pentru decontracturare
 Gimnastica medicală bazata pe exerciţii
analitice în care nu se recomandă mobilizarea
articulaţiilor afectate în timpul puseelor.
În perioada intercritică se recomandă:
 mobilizări articulare ale membrelor inferioare
dinspre distal spre proximal
 exerciţii cu rezistenţă moderată cu obiecte
portative,
 mobilizări ample până la limita maximă a
mişcării fără tensiuni finale
 gimnastică respiratorie
 Intensitatea efortului în cadrul programului
kinetoterapeutic va fi judicios gradată pentru
evitarea apariţiei stării de oboseală sau
împotriva accentuării durerii.
 Pe măsură ce durerile dispar se introduc
exerciţii active cu rezistenţă.
 Este recomandată hidrokinetoterapia şi masajul
articular, periarticular şi pe toate grupele
musculare ce deservesc articulaţiile afectate.
 Se va acorda o atenţie deosebită prezenţei
tofilor gutoşi care contraindică mobilizarea cu
tensiuni finale, tracţiuni şi scuturături ale
segmentelor.
 Tratament ortopedic şi chirurgical