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Persiste la controversia
• Límites.
• Subtipos.
• Presentaciones en edades preescolares.
• Tratamiento.
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Generalidades
Trastorno bipolar es un trastorno del ánimo, fásico, alternando episodios depresivos con otros
de exaltación anímica, que lleva a un deterioro de las funciones sociales en la familia, pares y
escolaridad.
En comparación con los adultos, los jóvenes diagnosticados con trastorno bipolar
experimentan síntomas más graves y tienen un peor pronóstico.
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Weeks, G., Spratling, R. (2018), Pediatric Bipolar Disorder: A Case Presentation and Discussion. J Pediatr Health Care, 32(2), 201-206.
Generalidades
Se estima que es la cuarta fuente principal de discapacidad en personas de 10 a 24 años de
edad.
Hasta hace poco, se disponía de datos muy limitados sobre el tratamiento farmacológico en
niños, y éstos se trataban esencialmente como "adultos pequeños”, adaptando información de
estudios clínico en adultos.
Los perfiles de eficacia y seguridad de las intervenciones farmacológicas parecen ser diferentes
en niños y jóvenes que en adultos.
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Weeks, G., Spratling, R. (2018), Pediatric Bipolar Disorder: A Case Presentation and Discussion. J Pediatr Health Care, 32(2), 201-206.
Concepto Histórico
Concepto Histórico
Hipócrates (460-337 aC) fue probablemente el primero en describir
sistemáticamente la melancolía y la manía de una manera científica.
“… la bilis negra… si es excesiva en el cuerpo produce apoplejía o letargo, o abatimiento o miedo; pero si
se sobrecalienta, produce alegría, como canto y locura. Aquellos en quienes la bilis es considerable y fría, se
vuelven lentos y estúpidos, mientras que aquellos en los que es excesiva y caliente se vuelven locos, listos o
amorosos y se mueven fácilmente a la pasión y el deseo, y algunos se vuelven más habladores. Muchos,
debido a que este calor está cerca del asiento de la mente, se ven afectados por la enfermedad de la
locura o el frenesí”
Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico
Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico
En los pocos casos descritos no siempre queda claro qué definición de manía se utilizó, o si
había otras afecciones del sistema nervioso central implicadas, o incluso hasta qué edad se
consideraba a los pacientes como “niños”.
Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico
A mediados del siglo XIX, dos psiquiatras describieron la manía-derpresión por primera vez
como una sola entidad.
Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico
En 1898, Beach describió a un niño de 13 años que evidenció “folie circulaire” y proporcionó
una viñeta que refleja más claramente la comprensión actual del trastorno.
Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Concepto Histórico
A fines del siglo XIX, Emil Kraepelin dicotomizó las psicosis endógenas (“demencia precoz”) y la
locura maníaco-depresiva. Enfatiza la importancia de la recurrencia sobre la polaridad.
Edades de aparición más frecuentes entre 15 y 20 años; 0,4% en menores de 10 años.
Carl Wernicke y Karl Kleist, por el contrario, defendieron que la polaridad era extremadamente
importante y que los episodios únicos de manía o melancolía, no eran lo mismo que la locura
maníaco-depresiva.
Carlson, G., Glovinsky, I. (2009). The Concept of Bipolar Disorder in Children: A History of the Bipolar Controversy. Child Adolesc Psychiatric Clin N Am. 18 (2). 257-71.
Clínica
Episodio Maníaco
Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, aumento anormal y
persistente de la actividad o la energía, que dura 1 semana.
American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Episodio Hipomaníaco
Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, aumento anormal y persistente de la
actividad o la energía, que dura al menos cuatro días.
El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento.
American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Episodio Depresivo
Cinco (o más) de los síntomas siguientes durante dos semanas; al menos uno de los síntomas es estado
de ánimo deprimido o pérdida de interés o de placer:
• Estado de ánimo deprimido. En niños y adolescentes, puede ser irritable.
• Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades.
• Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución o aumento del
apetito. En niños, considerar el fracaso en el aumento del peso esperado.
• Insomnio o hipersomnia.
• Agitación o retraso psicomotor observable por otros.
• Fatiga o pérdida de la energía.
• Sentimientos de inutilidad o de culpabilidad excesiva o inapropiada.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o de tomar decisiones,.
• Pensamientos de muerte, ideas suicidas recurrentes, intento de suicidio o un plan específico.
Produce malestar clínicamente significativo o deterioro importante en el funcionamiento.
American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Trastorno Bipolar I
No se explica mejor por un tr.
esquizoafectivo, esquizofrenia, un tr.
Al menos 1 episodio maníaco. esquizofreniforme, un tr. delirante u otro
trastorno del espectro de la esquizofrenia
y otros trastornos psicóticos.
La mayor parte de los individuos también experimenta episodios depresivos mayores durante
el curso de sus vidas.
American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Trastorno Bipolar II
American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Trastorno Ciclotímico
Durante dos años como mínimo (al menos un año en niños y adolescentes) han existido numerosos
períodos con síntomas hipomaníacos y depresivos que no cumplen los criterios para un episodio
hipomaníaco ni para un episodio de depresión mayor.
Los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el
individuo no ha estado libre de síntomas durante más de dos meses seguidos.
Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.
American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Clínica
American Psychiatric Association.(2014).Trastorno Bipolar y Trastornos Relacionados. En DSM-5: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5a ed.). Editorial
Médica Panamericana.
Clínica
La variedad sintomática se relaciona con la edad y el período de desarrollo.
Los más precoces (< 9 años) tienden a ser más crónicos que episódicos, con mayor
sintomatología intercurrente.
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Objetivo: Explorar si existen diferencias en la fenomenología de trastorno bipolar entre los 4 a 17 años.
535 pacientes ambulatorios entre 4 a 17 años, en 2 grupos: TB sindromal y TB subsindromal (TB NOS o ciclotimia).
75% de casos sindromáticos y 64% de subsindromáticos tenían comorbilidad con TDAH, que disminuía con la edad.
CA Demeter et al. Age differences in the phenomenology of pediatric bipolar disorder. Journal of affective disorders 147(2013):295-303
Clínica
Comienzo antes de los 12 años:
Niños tienen mayor resistencia a tratamiento, altas tasas de recaída y síntomas subsindrómicos, peor pronóstico
que adolescentes.
Epidemiología
Epidemiología
Prevalencia exacta en niños se desconoce, pero se habla de alrededor de 2 % en < 18 años.
Estudios retrospectivos en adultos han mostrado que el 35% de los trastornos bipolares son
precedidos por períodos variables de inestabilidad del ánimo durante la adolescencia.
TB I TB II
USA 0,6% USA 0,8%
Estudios en gemelos muestran concordancia del 65% en monocigotos y del 14% en dicigotos.
Estudios con niños adoptados señalan una concordancia con sus padres biológicos del 31%, en
comparación al 2% con sus padres adoptivos.
Si el trastorno comienza antes de la adolescencia, los antecedentes familiares aumentan más de 3 veces.
Estudios sobre influencias familiares de tener un padre bipolar son categóricos: ambiente disfuncional,
especialmente si el trastorno es de la madre, afecta vínculos tempranos, desarrollo psiconeurológico
armónico y relaciones familiares.
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Comorbilidad
Comorbilidad
20 a 90%.
En edades tempranas:
• TDAH 60 – 90%
• Trastorno oposicionista desafiante 47 – 88%
En la adolescencia:
Cada vez se describe mayor comorbilidad con trastornos generalizados del desarrollo (grave y
de tratamiento difícil).
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
TGD 11 a 30%.
TDAH 4 a 94%, mayor en la infancia y en pacientes hospitalizados.
Tr. de conducta disruptiva 7 a 75%.
Tr. de ansiedad 41 a 80%, principalmente TAG y ansiedad de separación.
8% TEPT.
23% trastorno de pánico (adolescentes).
39% TOC (adolescentes).
Uso de sustancias 16 a 48%, mayor en adolescentes que en niños, y en aquellos con
comorbilidad adicional de TEPT y tr. de conducta.
Frías, A. et al. (2015). Comorbidity in pediatric bipolar disorder: Prevalence, clinical impact, etiology and treatment. Journal of Affective Disorders. 174, 378-389.
Frías, A. et al. (2015). Comorbidity in pediatric bipolar disorder: Prevalence, clinical impact, etiology and treatment. Journal of Affective Disorders. 174, 378-389.
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial más frecuente es el de TDAH
• Buscar especialmente la exaltación del ánimo o irritabilidad.
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Adaptado de Lewis 2004.
TDAH
Síntomas que se sobreponen con los síntomas de manía:
• Hablar rápido.
• Pensamiento acelerado.
• Distractibilidad.
• Menor necesidad de sueño.
Se debe evitar el hacer el diagnóstico de los dos trastornos hasta distinguir bien si los síntomas
representan un diferente diagnóstico.
• Historia de manía/hipomanía.
• Comienzo temprano.
• Depresión psicótica.
• Historia familiar de trastornos afectivos, especialmente de TB.
• Características de depresión atípica (hipersomnia, hiperfagia).
• Retardo psicomotor.
• Depresiones breves, altamente recurrentes.
• Historia de manía o hipomanía después del tratamiento con antidepresivos.
• Depresión postparto.
DeFilippis M, Wagner KD. Bipolar depression in children and adolescents. CNS Spectr. Published online: April 2013:1–5; Mitchell PB, y cols, Bipolar Disord 2008; 10: 144-152
Trastorno Límite de Personalidad
TPL no presenta disminución de la necesidad de dormir, euforia, presión al hablar, o
grandiosidad.
Los pacientes con TPL tienen historia familiar de abuso de drogas, trastornos de la
alimentación, comportamiento antisocial y trastorno depresivo mayor.
Miklowitz, D. J., & Gitlin, M. J. (2014). Clinician's Guide to Bipolar Disorder: Integrating Pharmacology and Psychotherapy. Guilford Publications.
Reconocimiento Precoz
Reconocimiento Precoz
Particularmente importante para los trastornos bipolares, ya que a menudo se diagnostican
años después del inicio de la enfermedad.
Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Reconocimiento Precoz
Depresión unipolar
• Tratamiento con antidepresivos en presencia de un trastorno bipolar no
detectado puede conducir a un mayor riesgo de suicidio y puede desencadenar
síntomas maníacos o fuertes cambios de humor.
• Entre 20 y 40% de los adolescentes que experimentan un episodio depresivo
serán diagnosticados con trastorno bipolar dentro de los próximos cinco años.
Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Reconocimiento Precoz
¿A qué edad debería comenzar el reconocimiento precoz?
“… una edad temprana de inicio (antes de los 18 años) fue el mejor predictor para distinguir entre
psicosis afectiva y no afectiva, pues las psicosis no afectivas muestran un inicio más tardío”.
Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Reconocimiento Precoz
Síntomas tempranos
Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Reconocimiento Precoz
Espectro
Bipolar Concepto apareció por primera vez en un estudio del año 1977
sobre el curso de los pacientes ciclotímicos ambulatorios.
Akiskal, H., Vásquez, G. (2006). Una expansión de las fronteras del trastorno bipolar: validación del concepto de espectro. Rev. Arg. de Psiquiat. (17). 340-346.
Reconocimiento Precoz
ESPECTRO BIPOLAR
Akiskal, H., Vásquez, G. (2006). Una expansión de las fronteras del trastorno bipolar: validación del concepto de espectro. Rev. Arg. de Psiquiat. (17). 340-346.
Reconocimiento Precoz
Hauser, M. et al. (2007) Early recognition of bipolar disorder. European Psychiatry 22. 92 – 98.
Tratamiento
Tratamiento
Las intervenciones
psicosociales son
fundamentales.
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase Maniaca y Mixta
Litio
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase Maniaca y Mixta
Anticonvulsivantes
• Divalproato: aprobado por FDA en adultos, pero no en niños. Puede ser tóxico
en dosis altas, requiere monitorización de niveles plasmáticos, tiene múltiples
interacciones con otros fármacos y es teratogénico.
• Carbamazepina: aprobado por FDA en adultos, pero no en niños. Existen
algunos estudios que mostrarían beneficios en niños.
• Lamotrigina: no está aprobado por FDA para tratamiento de TB en niños, pero
sí en adultos en fase de mantenimiento.
• Topiramato: no está aprobado por FDA para tratamiento de TB en niños ni
adultos. Existen algunos estudios en adolescentes que muestran beneficio como
tratamiento adyuvante.
• Gabapentina: sin evidencia para su uso en TB, a pesar de que algunos clínicos lo
indican.
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase Maniaca y Mixta
Antipsicóticos
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase Depresiva
Episodios depresivos son menos comunes y existen menos estudios en niños y adolescentes.
ISRS mejoran síntomas depresivos, pero aumentan el riesgo de viraje a fase maníaca.
El único fármaco aprobado por FDA para el tratamiento de fase depresiva, en pacientes de 10
a 17 años, es la combinación de olanzapina/fluoxetina.
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Fase de Mantenimiento
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Terapia Combinada
Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar la efectividad de otros antipsicóticos en
tratamientos combinados, así como para evaluar la respuesta inicial a la monoterapia versus la
terapia de combinación.
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Tratamiento
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Tratamiento
Stepanova, E., Findling, R. L. (2017). Psychopharmacology of Bipolar Disorders in Children and Adolescents. Pediatric Clinics, 64(6), 1209-1222.
Tratamiento
Intervenciones no farmacológicas
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Tratamiento
Prevención de recaídas y
hospitalizaciones. Terapia cognitivo Terapia conductual
conductual (TCC) dialéctica (DBT)
Mejora la adhesión a tratamiento.
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Pronóstico
Pronóstico
La presentación prepuberal tiene dos veces menos probabilidad de recuperación y síntomas
crónicos.
En adolescentes, 60% tiene buen ajuste social y 40% tiene discapacidades de diferentes
cuantías.
Inicio antes de los 20 años tienen más trastornos psiquiátricos y mayores problemas de
adaptación social, secundarios a interferencias en su desarrollo emocional, cognitivo y social.
Altas tasas de intentos de suicidio y completación de éstos: a los 18 años, 44% ha tenido
intentos. Letalidad más alta que en depresivos unipolares.
Uso de sustancias es mayor que en otras patologías psiquiátricas (16 a 39%) y se asocia más a
otras conductas de riesgo.
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.
Pronóstico
García, R. (2012). Trastornos del estado del ánimo . En Almonte, V., Montt, M. (Ed.), Psicopatología infantil y de la adolescencia. Segunda edición (pp. 478-493). Santiago,
Chile: Mediterráneo.