Cancerul bronho-pulmonar

• 90% din tumorile pulmonare primitive

• In ultimii 50 de ani incidenta a crescut foarte mult
• Mortalitatea a crescut de 10 ori
• Mai frecvent la barbati ( ♂ /♀ = 4-3/1 ) datorita
prevalentei mai mari a barbatilor fumatori
• Varsta medie de aparitie:
– 50 de ani → barbati
– 60 ani → femei
 Etiologie
– PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT
FUMATUL – Riscul e corelat cu doza cumulativa de
tigarete (1 din 7 fumatori de peste 2 pachete
pe zi va face CP)
– Unii componenti chimici din fumul de tutun se
unesc cu ADN-ul celular initiind
carcinogeneza
– Actiunea carcino-genetica rezulta din
hidrocarburile aromatice policiclice ce rezulta
prin arderea gudroanelor de tutun din zona
de ardere a tigaretei
Etiologie
• Modificari histologice:

– Hiperplazia epiteliului bronsic si a

celulelor bazale
– Metaplazie malpighiana
– Displazie celulara (fara
malignitate)
– Cancer “in situ” apoi cancer
adevarat
 Etiologie
• Poluarea atmosferica:

– Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici

– Explica incidenta mai mare a cancerului in
mediul urban
– Hidrocarburi aromatice rezultata din
arderea incompleta a carburantilor (solizi,
lichizi)
 Etiologie
• Factori profesionali si industriali:

– Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si

riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste
riscul de 90 de ori!)
– Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste
riscul de 10-30 de ori
– Au mai fost incriminati: beriliul, cromul, nichelul si fierul,
arsenicul
 Etiologie
• Factori fizici:

– Traumatismele toracice
– Corpi straini intrabronsici
– Variatiile bruste de temperatura
– Razele Roentgen
 Etiologie
• Factori de teren ce predispun la NP:

– Bronsita cronica si bronsiectazii

– Zone cicatriciale dupa TB pulmonar

– Fibrozele pulmonare
 Etiologie
• La acesti factori favorizanti se
adauga o anumita predispozitie
ereditara de aparitie a bolii asupra
careia actioneaza diversi factori
etiologici si in special fumatul
(s-au identificat numeroase
oncogene si leziuni moleculare
genetice predispozante)
 Morfopatologie
• Aspectele sunt extrem de variate in functie de
localizarea, marimea si gradul de extensie al
tumorii
• Macroscopic:
– Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele
bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii satelite
– Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei
bronsii principale sau lobare
– Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de
precizat, extinse in parenchim
 Aspecte macroscopice

Tumora endobronsica

Adenocarcinom
 Morfopatologie
• Neoplasm cu debut central:
– La nivelul pintenului traheal
– Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I
– Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al
mucoasei
– Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie
clinica tardiva
 Morfopatologie
• Neoplasm cu debut periferic:

– La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii

– Invadeaza structurile pulmonare, dând leziune infiltrativa
mica, fara expresie clinica
 Morfopatologie - Microscopic
A. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):
– 20-25% din NP
– Originea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina
– 3 subtipuri histologice:
– Carcinom cu celule in boabe de ovaz
– Carcinom tip intermediar
– Carcinom cu celule in boabe de ovaz, combinat
– Aparitia e frecvent legata de tutun
– Debut central cat si periferic
– Timp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat)
– Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice
– Chimiosensibil → Chimioterapie de prima intentie
 Morfopatologie - Microscopic
B. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):
– Este cel mai putin agresiv
– In ultimii ani a trecut pe locul 2 ca frecventa
– Deriva din celulele ciliate ale epiteliului bronsic ca urmare
a iritatiei locale date mai ales de tutun
– Debut cel mai frecvent central pe bronhiile mari
– Timp de dublare a tumorii – relativ lung (120-150 zile)
– Extensie locala cu invadarea tesuturilor din jur
– Diseminare limfatica
– Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical
 Morfopatologie - Microscopic
C. Adenocarcinomul
– In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma
– Originea in glandele mucoase bronsice
– Forma cea mai frecventa la nefumatori
– Raspuns slab la chimioterapie → tratament chirurgical
– Forme de adenocarcinom:
• Adenocarcinom acinar
• Adenocarcinom papilar
• Carcinom bronhiolo-alveolar
• Carcinom solid cu formare de mucus
 Morfopatologie - Microscopic
• Carcinomul bronhiolo-alveolar:
– Forma speciala de adenocarcinom in care invazia
alveolara se face foarte repede
– Tumora poate produce catitati mari de mucus
– Se admite diseminarea bronhogena
– Timp de dedublare – peste 90 de zile
– Tratament chirurgical
 Morfopatologie - Microscopic
D. Carcinomul cu celule mari:
– Cel mai putin frecvent (10%)
– Originea in glandele mucoase bronsice mai ales
periferice
– Timp de dedublare – 86 de zile
– Agresivitate medie

E. Forme mixte:
– Carcinom adeno-scuamos

F. Tumora carcinoida:
 Morfopatologie
Metastazarea:

– Extensie locala

– Diseminare hematogena

– Diseminare limfatica
 Morfopatologie - Metastazarea

1. Diseminare hematogena
– Locuri preferentiale:
• Cerebrala – 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii)
• Hepatica – usor de diagnosticat
• Osoasa – peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre)
(leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)
 Morfopatologie - Metastazarea

1. Diseminare limfatica:
– In ggl. hilari de aceiasi parte
– In ggl. controlaterali
– In ggl. Supraclaviculari
– In glandele suprarenale (30%) – semn de inoperabilitate
 Tabloul clinic
• 3 grupe mari de manifestari:

1. Respiratorii

2. De extensie (metastaze intra- / extratoracice)

3. Paraneoplazice
 Tabloul clinic
1. Manifestari respiratorii:
– Nespecifice
– Tin de:
• Iritatia receptorilor vagali din peretele
bronsic
• Obstructia bronsica
• Eventuala pneumonie distala
 Tabloul clinic - Manifestari respiratorii
• Tusea:
– Simptomul cel mai constant
– Persistenta, resistenta la antitusive
– Caracterul se schimba la un bronsitic, precum si cantitatea
si calitatea sputei
– Iritativa, uneori cu caracter spastic
• Hemoptizia:
– In cantitate mica, capricioasa
– Determinata de ulceratii ale mucoasei bronsice
– Tardiv → sputa in “jeleu de coacaze” prin necroza tumorii
 Tabloul clinic - Manifestari respiratorii
• Dispneea:
– Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei
bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a
unui sindrom lichidian
• Wheezing-ul:
– Insotit sau nu de paroxisme de tuse
– Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei
• Alte manifestari:
– Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta,
slabire, subfebrilitate
 Examen clinic
• Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de
NP
• Identificarea unei zone de diminuare asimetrica a
respiratiei intr-o regiune pulmonara
• Sindrom de condensare de tip pneumonic
(pneumonie retrostenotica)
• Sindrom cavitar pulmonar
• Sindrom de atelectazie
In formele avansate de NP
• Sindrom lichidian pleural
Tabloul clinic - Manifestari metastatice
• Semne legate de invazia nervoasa:
– Paralizia nervului recurent → disfonie

– Paralizia nervului frenic → paralizia unui hemidiafragm → dispnee

– Nevralgie brahiala → sdr. Claude-Bernard-Horner

(mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala)

• Semne legate de obstructia vasculara:

– Sindrom de vena cava superioara

– Stenoza extrinseca de artera pulmonara → sufluri cardiace

Tabloul clinic - Manifestari metastatice

• Semne legate de extensia pericardica sau cardiaca:

– Aritmii, tamponada cardiaca

• Semne legate de extensia mediastinala:

– Compresie / invazie esofagiana → disfagie

– Fistula eso-bronsica

– Compresie traheala sau a bronhiilor mari → tiraj, cornaj, wheezing

• Semne legate de extensia pleurala:

– Pleurezie cu citologie pozitiva
 Tablou clinic – manifestari extratoracice
• Mai frecvent in NP cu celule mici
• Hepatice:
– Asimptomatice
– Hepatomegalie nodulara uneori dureroasa cu icter obstructiv sau cu
sdr. de colestaza intrahepatica
• Osoase:
– Coaste, vertebre, bazin → dureri persistente si progresive
– Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate
la scintigrama osoasa
• Cerebrale:
– Extrem de frecvente
– La inceput sunt asimptomatice
– Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie,
hemiplegii
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

• Produse de secretia de hormoni ectopici de catre

tesutul tumoral

• Apar mai ales in NP cu celule mici

• Mai rar in adenocarcinom si epidermoid

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Secretia ectopica de ACTH:
 20-60% din NP, mai ales cel cu celule mici

 Datorita evolutiei rapide a cancerului nu apar manifestari

legate de hipercorticism

 Sdr. Cushing incomplet: slabiciune musculara, poliurie,

hiperpigmentare, alcaloza hipokaliemica

 Tratament: spironolactona si doze mari de potasiu

Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Secretia inadecvata de ADH cu hiponatremie:
(Sdr. Schwartz-Bartter)
 60% din NP cu celule mici
 Hiponatremie → valori < 120 mEq/l → intoxicatie cu apa:
 Cefalee, confuzie, apatie, somnolenta, varsaturi
 La valori < 110 mEq/l → convulsii, hiporeflexie, hipotermie,
coma, deces
 Tratament → restrictie hidrica, administrare hidrocortizon
sau solutii saline hipertone si furosemid
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

1. Sindroame endocrino-metabolice:
 Hipercalcemie si hipofosfatemie:
 Mai ales la bolnavii cu c. epidermoid
 De regula e asimptomatica
 Calcemie > 11-12 mg/dl → anorexie, constipatie, mialgii
 In formele mai severe → greata, varsaturi, dureri
abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie
 Hipertiroidie
 rara
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

2. Sindroame neuromiopatice:
 Polimiozita

 Sindrom miastenic

 Neuropatii periferice

 Degenerescenta cerebeloasa subacuta → tulburari

statice si cinetice

 Encefalopatie
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

3. Sindroame osteoarticulare:

 Hipocratism digital simplu

 Osteoartropatia hipertrofica pulmonara:

• Crestere excesiva a partilor moi ale extremitatilor insotita
de tulburari vasomotorii la acest nivel (transpiratie excesiva
si/sau cianoza)
• Manifestarile regreseaza sau dispar dupa rezectia tumorii
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice

4. Sindroame musculare si cutanate:

 Polimiozite

 Dermatomiozite cu eritem, edeme, amiotrofie

 Dermatoze rare: eritem polimorf, pahidermie,

acantosis nigricans

 Sclerodermie
Tablou clinic – manifestari paraneoplazice
5. Sindroame vasculare:
 Tromboflebite migratorii
 Endocardita trombotica nebacteriana
6. Sindroame hematologice:
 Anemie simpla sau hemolitica
 Aplazie medulara
 Reactie leucemoida
 CID
 Hipofibrinogenemie
 Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei
metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic
 Investigatii paraclinice
• Obiective:
– Confirmarea diagnosticului suspicionat

– Stabilirea tipului anatomo-histologic

– Realizarea unui bilant de extensie si

stadializare in vederea stabilirii
tratamentului
Examenul
radiologic
 Examenul radiologic
• Metoda cea mai des folosita
• Aspectele detectate variaza in functie de:
– Stadiul evolutiei
– Localizarea tumorii
– Efectele tumorii asupra structurilor din jur

• Poate fi normal daca tumora afecteaza doar

pintenele traheal sau o bronsie principala
 Examenul radiologic
Marirea unilaterala a
hilului pulmonar
• Apare frecvent mai ales
cancerele centrale
• Hilul pulmonar este marit, cu
imagini imprecis conturate
• Observat mai ales in dreapta,
dar este sugestiv cand
marirea se gaseste de partea
stanga
Marirea unilaterala a hilului pulmonar drept
 Examenul radiologic
Leziune infiltrativa

• In plin parenchim pulmonar

• Mai rar segmentara

• Expresia unui neoplasm cu

debut in bronhiile mici

Adenocarcinom diseminat bilateral

 Examenul radiologic
Imagine cavitara

• Pereti grosi, neregulati

• In campurile pulmonare
inferioare
• Mai ales in carcinomul
epidermoid
• Expresia unei necroze
tumorale sau a unui
abces
 Examenul radiologic
Nodul solitar

• Leziune rotunda/ovalara
• Diametrul 3-4 mm
• Margini imprecis delimitate
sau relativ bine conturate
• Inconjurata de plaman
normal
• Fara calcificari
semnificative
 Examenul radiologic
Atelectazia

• Localizata la un lob sau

plaman
• Expresia obstructiei
bronsice neoplazice
• Insotita de modificari
retractile (ascensionare
hemidiafragm,
tractionarea traheei etc.)
 Examenul radiologic
Alte modificari

• Pleurezie voluminoasa
sau medie
• Opacifierea omogena a
unui varf pulmonar insotita
sau nu de eroziune
costala
• Opacitate mediastinala
voluminoasa cu margini
imprecise
 Tomografia computerizata
• Evidentiaza:
– Extensia tumorii la pleura sau la structurile
mediastinale
– Caracterul tumorii
• unica sau multipla
• nodulara
– Prezenta adenopatiilor (utila in stadializare)
Tomografia computerizata

ADENOPATIE

ADENOPATIE
 PET - positron emission tomography
• Metoda noua, folosita de obicei impreuna cu CT
• Determina captarea de diferite structuri a unui trasor
radioactiv (FDG - 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose)
• Utila mai ales in determinarea implicarii ganglionilor
limfatici si in identificarea metastazelor (stadializare
non-invaziva)
• Statiile ganglionare care prezinta captare crescuta de
FDG pot fi considerate metastaze
• Poate da informatii suplimentare in cazul implicarii
pleurale
• Captare crescuta de FDG mai poate fi intalnita si in
anumite boli granulomatoase sau alte boli inflamatorii
PET-CT scan

Tumora primara pulmonara

Determinari ganglionare hilare

Metastazare suprarenaliana
 Bronhoscopia
• De electie in neoplasmele
cu localizare centrala
• Se vizualizeaza direct
pintenele traheal, bronhiile
principale, lobare si
segmentare
• Negativa in localizarea
periferica
• Permite biopsia directa,
biopsia transbronsica,
recoltarea de secretii
bronsice (aspirat si lavaj)
 Citologia sputei
• Metoda neagresiva

• Daca e facuta corect → sensibilitate 80-90%

• Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini

• Permite identificarea celulelor maligne in sputa

dupa fixarea si colorarea preparatului
Biopsia prin aspiratie percutana transtoracica

• Pentru tumorile periferice

cu diametrul de minim 2 cm
si care nu sunt profunde
• Se face sub control
tomografic
 Alte investigatii
• Mediastinoscopia:
– Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu
poate preciza exact implicarea ganglionara
• Biopsii ganglionare:
– Din ggl. periferici suspecti (poate da date asupra extensiei
tumorii)
• Scintigrama osoasa:
– La bolnavi cu dureri osoase, fosfataza alcalina crescuta,
hipercalcemie
• CT cerebral:
– Obligatoriu la toti pacientii cu NP cu celule mici
 Alte investigatii
• Evaluare cardiaca si respiratorie:
– Gaze sanguine, explorare scintigrafica si generala
– In vederea stabilirii operabilitatii

• Toracotomie exploratorie:
– In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in
special in cazul nodulului pulmonar solitar
 Diagnostic
Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui
bolnav cu:
• Varsta peste 40 de ani
• Mare fumator
• Care in plina sanatate prezinta:
– Tuse persistenta, iritativa
– Hemoptizie mica

• Diagnosticul va fi sustinut pe baza probelor paraclinice

 Diagnostic diferential
• In functie de forma anatomo-radiologica

A. Cancerul centrohilar
– Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele
proximale ale bronhiilor lobare
– RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare,
omogena
Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

1. Adenopatia hilara bacilara:

• Unilaterala/bilaterala, BK pozitiv in sputa
2. Limfogranulomatoza maligna:
• Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie
3. Sarcoidoza:
• Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa
4. Limfoblastomul giganto-folicular (Sdr. Brill-Symmers):
• Adenopatia mediastinala apare tardiv dupa cea cervicala
• Asociaza splenomegalie
• Bioipsie: folicul mare cu limfoblasti
5. Limfomul luetic:
• Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv
6. Leucemia limfatica cronica:
• Bilaterala + limfocitoza sanguina
Diagnostic diferential - Cancerul centrohilar

7. Limfo- sau reticuloblastom mediastinal

8. Silicoza:
• Adenopatie bilaterala
• Pot exista si noduli pulmonari
• Asociaza emfizem bazal
9. Tumori pulmonare benigne:
• Conturul formatiunii tumorale este net
• Nu cresc in volum in timp
• Neurinoame, angioame, teratoame
10. Organe mediastinale ce pot da umbre hilare:
• Tiroida plonjanta
• Ectazii aortice
 Diagnostic diferential
B. Cancerul parahilar

– Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor

distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala

– Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia

precoce a atelectaziei segmentare

– Umbra hilara este normala si formatiunea tumorala

este adesea mascata de atelectazie
 Diagnostic diferential - Cancerul parahilar

1. Pneumonia interstitiala cronica:

• Stare subfebrila, tuse iritativa, expectoratie mucoasa sau muco-purulenta
• RX – condensare pseudotumorala
2. Abcesul pulmonar neevacuat:
• Dupa evacuare ia aspectul unei cavitati
• Imagine ce poate fi intalnita si in cancerul excavat
3. Chist hidatic pulmonar:
• Imagine rotunda, bine delimitata
• Reactia Cassoni pozitiva
4. Lobita tuberculoasa:
• Instalare mai lenta
• Aspect neomogen
• Baciloscopie pozitiva
 Diagnostic diferential
C. Cancerul periferic:

– Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare

– Radiologic → opacitate macronodulara rotunda, de

intensitate supracostala, omogena, cu contur relativ
bine delimitat
 Diagnostic diferential – Cancerul periferic

1. Tuberculomul:
2. Goma sifilitica:
• Evolutie rapida spre ulcerare
• RBW pozitiva
3. Metastaza pulmonar unica:
• De la un neoplasm cu alt punct de plecare
4. Aspergilom:
• Localizat frecvent la varf
• Da hemoptizii
• Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul
5. Chist hidatic
6. Infarct pulmonar rotund
7. Chist bronhogen
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
1. Forma lobara (lobita canceroasa):
• Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob
• Rx: opacifiere intensa, omogena, ce cuprinde tot teritoriul
lobului, cu delimitare neta scizurala
• Diagnostic diferential cu:
1. Lobita tuberculoasa
2. Pneumonia cronica
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
2. Forma paramediastinala:
• Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din
vecinatatea mediastinului
• Diagnostic diferential cu:
1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul,
reticulosarcomul, limfogranulomul malign
 Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
3. Forma corticopleurala:
• Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias
(plexita brahiala, lize costale, sdr. Claude-Bernard-Horner)
• Diagnostic diferential cu:
1. Reumatismul articular
2. Periartrita scapulohumerala
3. Nevrita brahiala
4. Corticopleurita tuberculoasa
 Evolutie
• Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e
relativ scurta:
– 97% → deces in primii 2 ani
– 50% → deces in primele 6 luni
• Evolutia cea mai scurta si mai grava o au
carcinoamele nediferentiate in special cele cu
celule mici
• Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna
 Complicatii
1. Complicatii mecanice
– Atelectazia pulmonara apare prin obstructia bronsiei prin:
• Proces neoplazic endobronsic
• Compresie extrinseca
– Obstructia venei cave superioare produsa prin:
• Compresiune extrinseca
• Invazia tesutului neoplazic de la nivelul LSD
– Edem in pelerina, circulatie colaterala pe faţa anterioara a
toracelui, edeme de membre superioare
Sindrom de vena cava superioara
 Complicatii
2. Complicatii inflamatorii:
– Pneumonia paracanceroasa:
• Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive
• Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament
• Poate evolua spre abcedare sau cronicizare
– Abcesul pulmonar poate apare prin:
• Infectie supraadaugata
• Necrozarea procesului neoplazic
 Complicatii
3. Complicatii pleurale:
– Se datoreaza:
• Invaziei directe a pleurei
• Propagarea de la un proces parenchimatos
• Pleurezia este trenanta, cu lichid frecvent hemoragic
4. Complicatii cardiace si pericardice:
– Invazie directa de la tumora sau indirecta de la ggl.
– Exsudat pericardic, adesea hemoragic
– Aritmii cardiace
 Complicatii
5. Metastaze in alte organe:
– Cel mai frecvent in organele mediastinale si ggl.
supraclaviculari
– In ficat, oase (dureri violente), creier, cutanat

6. Complicatii endocrine si metabolice:

– Deseori in cadrul sindroamelor paraneoplazice
 Complicatii
7. Complicatii neurologice:
– Determinate de inglobarea in procesul tumoral de diverse
filete nervoase:
• Nervul frenic: pareza hemidiafragmului respectiv cu
ascensionarea acestuia
• Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie
• Nervi intercostali: dureri puternice persistente
• Plexul brahial: dureri in umar si in braţ
– Neuropatii:
• Senzitive, motorii, nevrite
 Tratament
• In general este descurajant, deoarece cancerul
este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand
orice tratament nu mai poate avea rezultatele
scontate

A. Tratament chirurgical
B. Chimioterapia
C. Radioterapia
D. Imunoterapia
E. Masuri generale
 Tratamentul chirurgical
• Singurul cu intentie curativa!

• Se practica:
– Lobectomie:
• Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali
si/sau mediastinali
– Pneumonectomie:
• Creste mortalitatea operatorie
 Tratamentul chirurgical
• Decizia de operatie se face in functie de:
– Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza)
– Extensia tumorii (stadializare)
– Varsta (>70 de ani se opereaza doar in situatii
exceptionale datorita riscului chirurgical general)
– Starea clinica generala:
• Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace,
tulburari de ritm → limiteaza indicatiile
 Tratamentul chirurgical
• Contraindicatii:
– Metastaze la distanta
– Revarsat pleural cu celule maligne
– Afectare mediastinala
– Neoplasm cu celule mici
– Stare cardiaca precara
– Rezerva pulmonara mica:
• PaCO2 ≥ 50 mmHg sau PaO2 ≤ 50 mmHg
• CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru
• Presiunea in artera pulmonara ≥ 35 mmHg
 Chimioterapia
• Indicatii:
– NP cu celule mici (de electie)
– Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia
chirurgicala
– Celelalte tipuri de NP ce au contraindicatie operatorie
(doar 10-20% raspund la chimioterapie)

• Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 5-

7 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.
 Chimioterapia
• Combinatii de citostatice:
– Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
– Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina
– Cisplatina + Etoposide
– Ciclofosfamida + Adriamicina + Cisplatina + Etoposide
• Efecte adverse:
– Imunosupresie (infectii)
– Granulocitopenie, trombocitopenie, anemii
– Cardiotoxicitate, nefrotoxicitate
– Tulburari digestive
– Insuficienta renala acuta
 Radioterapia
• Radioterapie paleativa mai rar curativa
• Tumori mici (3-4 cm) care au contraindicatie operatorie
• Doza de 5-6000 rad in 5-6 saptamani
• Complicatii ale iradierii:
– Greata, inapetenta, varsaturi
– Disfagie
– Tuse uscata
– Pneumonita de iradiere, fibroza pulmonara → tardiv
• Iradiere profilactica cerebrala mai ales in cancerul cu celule
mici (radiosensibil)
 Tratament general
• Sdr. de vena cava superioara:
– Chimioterapie + prednison + iradiere
• Infectii bronsice:
– Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
• Hemoptizii repetate:
– Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele
• Dureri osoase:
– Iradiere locala sau chimioterapie
• Revarsate pleurale:
– Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)
• Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin
administrarea de prednison 15-20 mg/zi
 Atitudine terapeutica
• In general atitudinea terapeutica se imparte in 2
mari ramuri in functie de tipul histologic:

1. Carcinomul microcelular
– SCLC (small cell lung cancer)
2. Carcinomul non-microcelular
– NSCLC (non-small cell lung cancer)
 Clasificarea TNM a NSCLC
• Extensia tumorala (T):
– T1 – tumora < 3 cm, ce nu invadeaza o bronhie lobara
– T2 – tumora intre 3 si 7 cm SAU cu una din urmatoarele
caracteristici:
• Invadeaza bronhia primitiva, la peste 2 cm de carina
• Invadeaza pleura viscerala
• Asociata cu atelectazie ce NU cuprinde intregul plaman
– T3 – tumora > 7 cm SAU cu una din urmatoarele caracteristici:
• Invadeaza peretele toracic, diafragm, nervul frenic, pleura
mediastinala, pericardul parietal sau bronhia primitiva la < 2 cm de
carina dar fara a o invada
• Atelectazia unui intreg plaman
– T4 – tumora de orice dimensiune ce invadeaza:
• Mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, n. laringeu recurent,
esofagul, corpii vertebrali, carina
 Clasificarea TNM a NSCLC
• Metastaze ganglionare (N):
– N0 – fara metastaze ganglionare
– N1 – metastaze in ganglionii ipsilaterali intrapulmonari,
hilari
– N2 – metastaze in ganglionii ipsilaterali mediastinali,
subcarinali
– N3 – metastaze in ganglionii controlaterali hilari,
mediastinali, sau subclaviculari de orice parte

• Metastaze la distanta (M):

– M0 – fara metastaze
– M1 – metastaze prezente
 Clasificarea TNM a NSCLC
• Stadiul I • Stadiul IIIB
– T1, T2 + N0, M0 – Orice T + N3 + M0

• Stadiul II
• Stadiul IV
– T1, T2 + N1M0
– Orice T,N + M1
– T3N0M0

• Stadiul IIIA
In general, stadiile I, II si
– T1, T2 + N2 + M0
IIIA (cu anumite exceptii)
– T3 + N1,N2 + M0
au indicatie chirurgicala
– T4 + N0, N1 + M0
cu scop curativ !
 Tratament NSCLC – forme localizate
Chirurgia → de electie – 50% din bolnavi se vindeca dar
numai 20% sunt operabili

Contraindicatii chirurgie

•Interesare trahee • ICC Complicatii

•Tumora la < 2cm de • IM in ultimele 6 luni
carena • HTP •Fistula bronsica
•Pleurezie • VEMS < 40% •Bronhopneumonie
•Sdr. de compresie VCS • IP 3-4
•Insuficienta resp.
•Extensie mediastinala • Scadere ponderala>10%
•Adenopatii • Varsta > 75 de ani •Aritmii
mediastinale la
distanta
 Tratament NSCLC – forme loco-regionale
• Chimioterapia adjuvanta postoperatorie
– Cisplatin (creste cu 5% supravietuirea la 5 ani)
– 4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbina
• Radioterapia postoperatorie
– Nu ofera beneficiu pe supravietuire
• Radioterapia exclusiva → RA importante
– De electie la pacientii inoperabili
– Supravietuirea la 5 ani – 20%
• Chimioterapia neoadjuvanta
– Preoperatorie – reconversia la formele rezecabile
– Cu regimuri continand cisplatin
• Cimioterapie urmata de radioterapie – sunt cancere chimiorezistente!
– Forme locoregionale avansate inoperabile
• Polichimioterapie – radioterapie concomitenta
– Superioara ca rezultate (supravietuirea la 5 ani 15% vs. 9%)
Tratament NSCLC – forme metastazate
• Tratament simptomatic:
– Antibiotic
– Antiinflamator
– Analgetic
– Radioterapie paleativa antalgica/decompresiva
• Amelioreaza calitatea vietii
– Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in
monoterapie)
– Chimioterapie de linia a II-a – efect limitat (Taxoter)
 Tratament SCLC

Boala limitata
Boala extinsa
Chimioterapie
+ RT mediastino-pulmonara Chimioterapie paleativa
+ RT craniana profilactica

Citostatice active Chimioterapia

de linia a II-a
Raspuns > 30% in
monoterapie Raspuns aprox. 10%
 Tratament SCLC
• Cea mai agresiva evolutie

• Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani

• Tratament de electie: chimioterapia

– Sunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala
sistemica

• Sunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC

– 80% raspund initial, 40% remisiuni complete

– DAR apare rezistenta secundara la citostatice

 Situatii particulare
• Sdr. de vena cava superioara:
– Netratat: exitus intr-o luna
– Radioterapie decompresiva de urgenta
• Atelectazia completa
– Dezobstructie LASER / cauterizare
– Brahiterapie endobronsica
– Radioterapie externa decompresiva
• Pleurezia maligna
– Simfize chimice: Bleomicina, Girostan
– Simfize cu talcaj pleural
• Metastaze osoase, cerebrale:
– Radioterapie antalgica, decompresiva
– Corticoterapie