Sunteți pe pagina 1din 31

Semiologia aparatului

renal

Sef lucrari dr. Dragos Munteanu


Simptome şi semne
I Durerea lombară
1. Colica renală: durere paroxistică determinată de distensia căilor urinare
superioare
Cauze:
 litiaza renală (90%), de regulă prin angajarea unui calcul în ureter
 rar: antrenarea unor cheaguri mari în hematurie importantă, fragmente de tumori,
TBC, infarct renal.
Factori favorizanţi: trepidaţii (călătorii), efort fizic, cura hidrominerală, deshidratarea

Aspect clinic:
 debut brusc
 intensitate mare, impunând de regulă adoptarea unei poziţii antalgice (în cocoş de
puşcă)
 sediu lombar, de regulă unilateral
 iradiere tipică: pe traiectul ureterului, spre OGE, rădăcina coapsei
 durată de minute/excepţional ore, întreruptă de perioade de acalmie
 simptome de acompaniament: urinare (disurie, oligurie, polakiurie), digestive (greţuri,
vărsături), cardiovasculare (bradicardie), vegetetive (transpiraţii)
Colica renală
Ex. Obiectiv:
 Pacient anxios, agitat, transpirat
 Caută o poziţie antalgică

 De regulă afebril

 Sensibilitate la palpare a lojei renale

 Uneori ileus dinamic (reflex), cu meteorism abdominal, oprirea tranzitului pentru


materii fecale şi gaze
 Hematurie micro/macroscopică (mai ales în cazul colicii prin litiază)
 Uneori anurie reflexă
2. Durere lombară cu intensitate variabilă poate apare şi în alte
afecţiuni ale aparatului urinar, fără specificitate:
 Unilateral: TBC renală, neoplazii, flegmon perinefretic,
hidronefroză
 Bilateral: glomerulonefrite acute, nefropatii interstiţiale

3. Cistalgia : durere cu sediu în hipogastru, în afecţiuni vezicale:


 Inflamaţii
 Neoplazii
 Litiază

4. Durere pelviperineală: cu sediu în bazin, iradiere spre


perineu, de regulă în afecţiuni prostatice
II Modificări ale diurezei
 Normal volumul urinar zilnic (diureza): 1-2 l/zi, în funcţie de
cantitatea lichidelor ingerate şi de pierderile de apă (cutanate,
respiratorii, digestive)
1. Poliuria: volum urinar > 2 l/zi
a. Tranzitorie:
- Fiziologică: aport crescut de lichide/ expunere la frig
- Patologică: după o criză de TPSV, astm bronşic, epilepsie/ în
convalescenţa unor boli infecţioase (ex. pneumonie) /după
adm. de diuretice în sdroame ascitoedematoase
b. Permanentă: diabet insipid, diabet zaharat

2. Oliguria: volum urinar < 800 ml/zi (până la 200-400 ml/zi)


a. Fiziologică: scăderea ingestiei de lichide sau pierderi excesive
b. Patologică: de cauză prerenală (în deshidratări masive), renală
(insuficienţa renală), postrenală (reflexă, în litiaza renală)
3. Anuria : diureză < 100-150 ml/zi
a. Tranzitorie: insuficienţa renală acută
b. Definitivă: insuficienţa renală cronică st. terminal
Sondajul vezical diferenţiază de retenţia de urină (în care se elimină
urină, spre deosebire de anurie)

4. Nicturia: inversarea raportului dintre diureza diurnă şi nocturnă


(raport normal 3/1)
- insuficienţa renală cronică
- insuficienţa cardiacă cronică
- perioada de resorbţie a edemelor
III Tulburări în emisia urinii (de micţiune)

 Normal: 3-5 micţiuni/zi, 0-1/ noapte

1. Polakiuria: număr mai mare de micţiuni, fără creşterea


obligatorie şi a volumului urinar
 Cauze vezicale: cistite, tumori, litiaza
 Compresiune pelvină: sarcină, tumori
 Poate fi experesia unei poliurii, de ex. în diabet zaharat, diabet
insipid, polidipsie

2. Disuria: micţiunea dificilă, uneori cu efort, la începutul


micţiunii sau pe tot parcursul ei, sau însoţită de durere,
usturime
 Cauze vezicale: tumori, calculi
 Cauze extravezicale: tumori pelvine, leziuni medulare,
adenom de prostată
3. Micţiunea dureroasă în :
- cistite
- uretrite
- prostatite

4. Micţiunea imperioasă: senzaţia stringentă de a urina,


deseori cu efort micţional, ce nu reuşeşte să elimine
întreaga cantitate de urină (tenesme vezicale)- în:
- cistite
- prostatite.
III Tulburări în emisia urinii (de micţiune)-
continuare

5. Retenţia de urină: incapacitatea vezicii urinare de a-şi goli conţinutul


 Cauze urinare: tumori prostatice, stenoze uretrale
 Cauze extraurinare: leziuni medulare, afecţiuni ale SNC, tumori uterine
a. Retenţia completă de urină: percepută ca necesitate imperioasă de micţiune,
însoţită de dureri hipogastrice, agitaţie, nelinişte
 Ex.obiectiv evidenţiază globul vezical: formaţiune tumorală hipogastrică dureroasă,
elastică, sub presiune; la percuţie: matitate cu concavitatea în jos
 La sondajul vezical, după eliminarea urinii: dispariţia simptomelor şi a globului vezical
b. Retenţia incompletă de urină: prezenţa unui reziduu vezical la sfârşitul
micţiunii, ce poate determina distensie vezicală când cantitatea reziduului este mare
 Subiectiv: polakiurie, disurie
 Obiectiv: glob vezical în caz de distensie vezicală
III Tulburări în emisia urinii (de micţiune)- continuare

7. Incontinenţa urinară: pierderea involuntară de urină


 La copii: în somn: enurezis
 Adulţi:
 Incontinenţă adevărată, de ex. în leziuni medulare: vezica este
goală permanent, urina pierzându-se pe măsură ce ajunge în
vezică
 Incontinenţa falsă, “paradoxală“: din vezică se elimină acea
cantitate de urină ce nu mai poate fi reţinută (micţiune prin
“prea plin”); la sondajul vezical se extrage o cantitate
importantă de urină
Examen obiectiv
 Inspecţie
 În tumori renale voluminoase: bombarea regiunii lombare, dar mai
ales a flancului respectiv
 Bombarea regiunii hipogastrice în glob vezical
 Palpare :
 normal rinichii nu sunt palpabili ; excepţie: la persoane slabe se
poate percxepe polul inferior renal;
 rinichi palpabili = ptoză renală sau mărire de volum
(nefromegalie)
Nefromegalii unilaterale:
 Hidronefroză
 Tumori
Nefromegalii bilaterale:
 Rinichi polichistic
Procedee de palpare:

Bimanuale:
 Metoda Guyon: o mână posterior, în unghiul
costovertebral, una anterior, pe peretele abdominal;
mâinile ce palpează se apropie în inspir profund
 Metoda Israeli: aceeaşi tehnică, dar pacientul plasat în
decubit lateral pe partea sănătoasă, cu coapse
semiflectate
Monomanuale:
 Metoda Glenard: recomandată la persoane slabe; se plasează
patru degete în reg. lombară şi police pe abdomen
Palparea rinichilor se poate realiza şi în poziţie ortostatică,
preferabil în caz de ptoză renală

 Ptoza renală gr I: pol inf palpabil


 Ptoza renală gr II: rinichi palpabil în întregime
 Ptoza renală gr III: rinichi palpabil în flancul sau fosa iliacă (rinichi “flotant”)

Caracteristici ale rinichilor la palpare:


 Păstrarea contactului lombar

 Prezenţa mişcărilor de balotare

 Participarea la mişcările respiratorii

 Suprafaţa netedă, regulată

 Consistenţa elstică
Evidenţierea punctelor dureroase în afecţiuni renoureterale

La nivel lombar:
o Punctele costomusculare (intersecţia dintre coasta a XII-a şi marginea laterală a masei
musculare sacro-lombare)
o Punctele costovertebrale (intersecţia dintre coasta a XII-a şi coloana vertebrală)

La nivelul abdomenului:
o Punctele ureterale superioare (intersecţia liniei ombilicale cu marginea externă a
muşchiului drept abdominal)
o Punctele ureterale mijlocii (intersecţia liniei bispinoase cu marginea externă a dreptului
abdominal)
o Puncte ureterale inferioare: evidenţiate doar prin tuşeu rectal, sau tuşeu vaginal.
 Percuţia:
 sensibilitate dureroasă dacă se percută cu marginea
cubitală a mâinii pe regiunea lombară în litiază renală sau
flegmon perinefretic (semn Giordano)

 Ascultaţia:
 Suflu sistolic în cazul stenozei de arteră renală audibil în
regiunea lombară sau paraombilical
Metode complementare de investigare
Examenul urinii
I Examenul macroscopic:
1. Cantitate: diureza, normal 1-2 l/zi
2. Culoare: normal galben-pai la emisie
a. Urini hipocrome: urină diluată fiziologic (poliurie), sau patologic (diabet insipid,
insuficienţă renală cronică)
b. Urini hipercrome:
 Concentrate: fiziologic (prin ingestie scăzută de lichide), sau patologic (în
oligurie)
 Urini acide: regim hiperproteic
 Culoare roşiatică:
- hematuria (prezenţa de hematii în urină),
- hemoglobinuria (prezenţa hemoglobinei în urină în anemii hemolitice grave),
- mioglobinuria (prezenţa mioglobinei în urină, după traumatisme grave cu
zdrobiri de organe)
 Urina brună- în icter
 Eliminarea unor medicamente ce pigmentează urina (mai frecvent
pirazolonice)
3. Transparenţa
 Urina proaspătă: limpede, transparentă
 Urina tulbure: în infecţii urinare, sau în prezenţa unei cantităţi
mari de săruri în urină
 Urina opalescent-lactescentă: prin prezenţa grăsimilor (lipurie),
sau limfei (chilurie)

4. Miros:
 Normal: de migdale amare
 Fetid în infecţii urinare
 Putrid în tumori, în cazul suprainfecţiei cu anaerobi
 Amoniacal: în staza urinară cu infecţii
 De mere verzi: în diabetul zaharat decompensat (cetoză)
Examen fizico-chimic al urinii

1. pH urinar
 Normal acid 5,2-6,6 la o alimentaţie echilibrată (variaţii 4,5-8 în
funcţie de regimul alimentar)
 pH alcalin în infecţii urinare (cu germeni ce formează amoniac),
vărsături incoercibile
 pH acid în diabet zaharat decompensat, gută

2. Densitate
 Normal 1005-1030, în funcţie de regimul alimentar, aport
lichidian, efort, diureză
 Scăzută: în GNC (glomerulonefrită cronic), PNC (pielonefrită
cronică), IRC (insuficienţa renală cronică)
 Crescută: în deshidratare, reţinerea lichidelor în alte sectoare: ex
insuficienţă cardiacă, prezenţa în urină de substanţe osmotic
active (ex. glucoza), ce cresc densitatea şi osmolaritatea urinară
3. Compoziţia normală a urinii:
 95% Apă
 5% substanţe organice (uree, creatinină, ac.uric, oxalaţi) şi anorganice (Na, K, Cl,
Ca, Mg)

4. Compuşi urinari anormali


a. Hematuria: prezenţa în urină a unui număr crescut de hematii ce provin din
rinichi şi căile urinare
 Macroscopică: colorare în roz-roşu a urinii; presupune eliminarea a minim 15 ml
sânge în 1000 ml urină
 Microscopică (>2-3 hematii/câmp, sau >1000/ml/minut)

Proba celor trei pahare: urinare fracţionată, la o singură micţiune, în trei pahare
consecutive:
- Hematuria iniţială (prezentă doar în primul pahar)- origine subvezicală,
uretroprostatică
- Hematuria totală (prezentă în toate cele trei pahare)- origine renală
- Hematuria terminală (prezentă în ultimul pahar)- origine vezicală
Cauze de hematurie:
o Afecţiuni renale: GNA şi GNC, tumori, TBC renală,
PNA, tromboza şi embolia renală, HTA malignă, rinichi
polichistic, endocardita bacteriană, necroza papilară
o Afecţiuni ale căilor urinare: litiaza, tumori, traumatisme,
adenom de prostată, cistite
o Diverse: boli hematologice, infecţioase, tratament cu
anticoagulante

Diagnosticul diferenţial al hematuriei:


• Cu urini hipercrome
• Sângerarea de orgine genitală (la femei)
4. Compuşi urinari anormali
b. Piuria: prezenţa puroiului în urină
 Macroscopică: urină tulbure sau franc purulentă
 Microscopică: prezenţa de leucocite >10/câmp, sau >100/mm³,
grupate şi alterate

Cauze de piurie:
 pielonefrite, TBC renală, litiaza renală, cistite, uretrite, prosatite,
septicemii

Diagnostic diferenţial al piuriei cu:


 Precipitarea de fosfaţi în urina alcalină (clarificată prin adaos de
acizi)
 Precipitarea de uraţi în urina acidă (clarificată prin încălzire)
4. Compuşi urinari anormali
c. Proteinuria
 Normal în urină se elimină <150 mg proteine/zi (30%
albumine, 70% globuline); la diluţia normală urinară această
proteinurie fiziologică nu este evidenţiabilă prin metodele uzuale
folosite în laboratorul clinic)
 Microalbuminuria reprezintă eliminarea urinară persistentă
de albumină 30-200 mg/zi; ea se foloseşte ca test de screening
la pacienţii cu diabet zaharat sau boli cardiovasculare, la care
creşte riscul de evoluţie spre insuficienţa renală şi complicaţii
cardiovasculare
 Proteinurie >3,5 g/zi: în sindrom nefrotic
Diferenţierea tipului de proteine eliminate se poate face prin
electroforeză sau imunelectroforeză.
 Proteinuria de origine glomerulară este cea mai frecventă şi
cea mai importantă din punct de vedere practic, fiind:
 Selectivă: albumine >85%
 Neselectivă: albumine, dar şi globuline în proporţie ridicată

 Proteinuria de origine tubulară

 Proteinuria de tip mixt, glomerulotubular: în nefropatii


obstructive sau interstiţiale.

Proteinurii cu proteine anormale: proteinuria Bence-Jones,


din mielom

Proteinurii intermitente: ortostatică (la tineri), de efort, a frigore,


din evoluţia sdroamelor febrile, a insuficienţei cardiace
4. Compuşi urinari anormali
e. Prezenţa pigmenţilor biliari: în ictere

f. Glicozuria
 Însoţită de hiperglicemie: produsă de depăşirea pragului
renal de eliminarea a glucozei; în diabet zaharat, ciroza
hepatică, pancreatită
 Fără hiperglicemie: în diabet renal, intoxicaţii (cu Pb,
Hg)

g. Prezenţa corpilor cetonici: în diabet zaharat


decompensat, vărsături incoercibile
Examenul microscopic al urinii
 Examinarea între lamă şi lemelă a sedimentului obţinut prin
centrifugarea urinii proaspete evidenţiază normal:
 Foarte rare hematii: 1 la câteva câpuri
 Rare leucocite: 1-3/câmp
 Rare celule epiteliale: 3-4/câmp
 Câţiva cilindri hialini

 Hematuria: >3 He/câmp, sau >1000 He/ml/min la proba


Addis
 Leucocituria: > 5 leucocite/câmp, sau >2000 leuc/ml/min la
proba Addis
 Celulele Sternheimer Malbin: leucocite modificate ce apar în
pielonefrita cronică
 Celulele epiteliale: au semnificaţie patologică când depăşesc 5-
10 /câmp şi sunt grupate
 Cilindrii – formaţi în tubii renali lezaţi prin precipitarea
proteinelor filtrate; normal nu apar în sedimentul calitativ, iar în
cel cantitativ nu depăşesc 20/minut (cilindri hialini)

 Necelulari :
 Hialini: prin precipitare proteică, însoţind proteinuriile; normal:
0-7/min, sau <2000/24 ore
 Granuloşi: prin degenerarea elementelor celulare din cilindrii
hialini, apărând în nefropatii acute/cronice
 Ciroşi: aspect omogen, apar în insuficienţa renală avansată
 Grăsoşi: apar în glomerulonefroze

 Celulari:
 Leucocitari: în nefropatii interstiţiale (pielonefrite)
 Hematici: în afecţiuni glomerulare (glomerulonefrite)
 Epiteliali: în afecţiuni tubulare
 Corpii birefringenţi: esteri de colesterol, ce apar în
afecţiuni cu lipurie (tipic: sdr.nefrotic)

 Cristale : oxalaţi, fosfaţi, uraţi, carbonaţi


 pot apare în urina normală în condiţii de oligurie, sau
aport dietetic dezechilbrat
 Eliminarea lor abundentă (la o persoană cu diureză
normală şi dietă echilibrată) este patologică şi anunţă
instalarea litiazei renale
Examenul bacteriologic al urinii

 Urina normală este sterilă


 Prin contaminare cu flora saprofită ce există normal în uretră se
pot dezvolta până la 1000 colonii/ml; se recomandă de aceea ca
recoltarea pentru urocultură să se realizeze din 1/3 medie a
jetului, în condiţii cât mai igienice
 Prezenţa unei bacteriurii de peste 100.000/ml este patologică,
având semnificaţia infecţiei urinare; urocultura pozitivă este
urmată de testarea sensibiltăţii germenilor la antibiotice
(antibiogramă)
 Când se asociază fenomene clinice (febră, tulburări micţionale,
piurie), chiar şi bacteriuriile mai mici pot fi semnificative
Probe funcţionale renale

 Examenul sângelui
 Uree: normal 20-50 mg%; creşte în afecţiuni renale
(glomerulonefrite, pielonefrite, insuficienţă renală) şi extrarenale
(prin scăderea fluxului sanguin renal în deshidratări)
 Creatinina: normal 0,6-1,2 mg%; este un indicator mai sensibil
al funcţiei renale decât ureea (nefiind influenţată de factori
extrarenali); creşte în nefropatii acute şi cronice ce scad
capacitatea funcţională renală
 Acid uric: normal 2-4 mg%; creşte în gută, leucemii,
insuficienţa renală
 Electroliţii: valori normale Na 130-142 mEq/l, K 3,5-5 mEq/l,
Ca 4-5 mEq/l, Mg 1,9-2,4 mEq/l
 Proba diluţiei şi concentraţiei: demonstrează capacitatea
rinichiului de a dilua urina (scăzând densitatea urinii până la
1001-1003 după ingestia a 1500 ml apă), sau de a concentra urina
(crescând densitatea urinii >1025 fiind supus la regim sărac
hidric)

 Metode de clearance; cel mai folosit: clearance la creatinină,


normal 95-140 ml/min la bărbaţi, 85-125 ml/min la femei

(140 – vârsta în ani) x G (kg)


Cl creatinină=------------------------------------- / x 0,85 pt femei
72 x creatinina serică (mg/dl)
Alte investigaţii

1. Rx renală simplă: informaţii despre forma, poziţia,


dimensiunile rinchiului, litiaza, calcificări
2. Urografia cu substanţă de contrast adm iv (Uiv): aceleaşi
informaţii, mult mai fidele
3. Pielografia retrogradă ascendentă: adm subst de contrast prin
cateterism uretral
4. Cistografie: adm subst de contrast pe sondă, după evacuarea
vezicii urinare
5. Explorarea vaselor renale: arteriografie renală, flebografie
renală
6. Explorarea cu radioizotopi: scintigrafia renală
7. Computertomografia (CT)
8. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
9. Ecografia renală
10. Puncţia biopsie renală