Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
O chemare la acţiune
2007… diabetul zaharat
– Prima cauza de orbire
– 2–4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de
nediabetici
– 15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici
Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org. Last accessed 25 January 2007
~90% dintre persoanele
cu diabet zaharat de tip 2
sunt supraponderale sau
obeze
0
10,025 61 6629 279 631 24
(Patient Numbers)
Whitehall Paris Helsinki
Study Prospective Study Policemen Study
Balkau. Lancet 1997; 350: 1680.
Diabetul zaharat de tip 2 cauza majora
de mortalitate
Fifth leading cause of death after infections,
CVD, cancer, and accidents
10
9 8.6 8.8
attributable to diabetes (%)
Men
8 Women
Excess mortality
6.9
7 6.6
6.0 6.1
6 5.4
5.1
5 4.8
4 3.4
3 2.5
2.2
2
0
Africa Americas Eastern Europe Southeast Western
Mediterranean Asia Pacific
% supravieţuitorilor
% supravieţuitorilor
80 80
n=1628 n=568
70 70
60 60
50 50
40 n=228 40 n=156
0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50 60
Luni Post-IM
Sprafka et al. Diabetes Care. 1991; 14: 537-543.
Riscul coronarian este echivalent pentru diabetici
şi pentru nediabeticii cu un IM in antecedente
Incidenţa IM fatal şi non-fatal de-a lungul a 7 ani de urmărire
într-o cohortă finlandeză
P < 0.001
P < 0.001
50% 45.0%
40%
Incidenţa în %
P < 0.001
30%
18.8% 20.2%
20%
10%
3.5%
0%
Cu IM Fără IM Cu IM Fără IM
Fără Diabet Cu Diabet
110
de varsta
100
90
80
70
60
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996
Anul
• 800.000 – 1.500.000
• 1 – 2 % din masa
pancreatică totală
• Celule: A, B, C, D
Insulinosecreţia normală, bifazică
prima A doua
400 fază
fază
Plasma insulin (pmol/l)
300
200
100
0
0 20 40 60 80 100 120
Time (min)
Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929–45.
ROLUL CENTRAL AL CANALELOR
KATP IN INSULINOSECRETIE
SEMNIFICAŢIA FIZIOLOGICĂ
A CELULELOR BETA
Declanşarea
insulino-secreţiei
INCHIDEREA CANALULUI KATP PRIN
LEGAREA UNEI MOLECULE DE ATP LA
UNUL DIN CELE 4 SITUSURI DE PE SUR1
Secreţia insulinei
• Pulsatorie
• Bifazică
Insulinosecreţia fiziologică – profil 24 ore
INSULIN SECRETION FOLLOWING
INTRADUODENAL OR INTRAVENOUS GLUCOSE
200
oral
intravenous
90
INSULIN (mU/L)
150
GLUCOSE (mg/100ml)
70
50
100
30
10 50
-10
-30 0
0 15 30 45 60 75 90 0 15 30 45 60 75 90
TIME (min) TIME (min)
N Mecanism
insulinosecretor
Vezicule de Ca2+ “de avarie”
PKC
PKA
Esteri Acetil CoA
GLP-1 cu lant lung Exocitoza
insulinei
Acizi grasi cu lant lung
(acid palmitic acid miristic)
PKA - Proteinkinaza A
PKC – Proteinkinaza C
Intestin
Controlul hormonal al glicemiei
Insulina Hormoni de contrareglare
Efect net: scăderea glicemiei Efect net: creşterea glicemiei
insulina
Rc. Insul.
IRS MAPK
In cazuri de IR sau
scazut crescut
insulino defic.
King GL, 1999
DZ tip 2 – deficitul insulinosecreţiei
postprandiale
800
Persoane nediabetice
DZ tip 2
insulinosecretie (pmol/min)
600
400
200
0
6 am 10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 6 am
timp
• Poliurie
• Polidipsie
• Polifagie
• Scădere ponderală
• Astenie
CRITERIILE PENTRU DIAGNOSTICUL
DIABETULUI ZAHARAT
• simptome clasice de diabet + glicemie plasmatică
întâmplătoare 200mg/dl (11,1 mmol/l)
- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidipsia, polifagia şi
scăderea inexplicabilă în greutate;
- glicemia “întâmplătoare” se referă la recoltare fără relaţie cu ultimul prânz.
Sau
Sânge integral
venos capilar Plasma
venoasă
mg/dl (mmol/l) mg/dl (mmol/l)
Diabet zaharat
Pe nemâncate sau 110 (6,1) 110 (6,1) 126 (7,0)
La 2 ore după glucoză 180 (10,9) 200 (11,1) 200 (11,1)
Scăderea toleranţei la glucoză
Pe nemâncate şi < 110 (<6,1) şi < 110 (<6,1) şi < 126 (<7,0) şi
La 2 ore după glucoză 120 (6,7) 140 (7,8) 140 (7,8)
Glicemie bazală modificată
Pe nemâncate 100 (5,6) şi 100 (5,6) şi 110 ( 6,1) şi
< 110 (<6,1) < 110 (<6,1) < 126 (<7,0)
CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT
Diabetul gestaţional
Masa cel β in dinamica
proliferare apoptoza
hypertrofie atrofie
• Autoimunitate
• Progresia distructiei beta celulare
• Insuficienta functiei beta celulare
• Dependenta de insulina exogena
• Risc de ceto acidoza
Etiopatogenia DZ 1 autoimun
• Predispoziţie genetică
• Factor de mediu (viral, toxic, alimentar)
• Activare autoimună insulită
• Scăderea capacităţii β-secretoare; afectarea fazei secretorii
iniţiale, dar insulinemia plasmatică este normală
• Diabet clinic manifest; insulinemie plasmatică scăzută,
hiperglicemie, apar simptomele
• Apariţia complicaţiilor
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 15 of 48
Trigger
Immunological
Genetic abnormalities
Beta-cell
mass Clinical
diabetes
Pre-diabetes ‘Honeymoon’
Chronic
phase
Time (months - years)
30
Gene Insulino-rezistenţă Ambient
40
Deficienta de secretie
• Diabetogene 50
a insulinei • Obezitate
– primare
– secundare • Dietă
• Gene legate de diabet • Activitate fizică 60
Diabet tip II
Insulin resistant;
low insulin secretion (54%)
83%
Insulin sensitive;
good insulin
secretion (1%)
Insulin resistant;
good insulin secretion
(29%)
Blood glucose
Glycogen
synthesis Glucose uptake
Free fatty acid release
Insulin deficiency in
type 1 diabetes
Glucose uptake
Glycogenolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Ketone production (fatty acids)
Blood glucose
Glucose uptake
Protein degradation amino acids
Insulin insensitivity in
type 2 diabetes
Glucose uptake
Glycolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Blood glucose
Glucose uptake
Protein degradation amino acids
Insensitivity to insulin in
type 2 diabetes
Glucose uptake
Glycolysis
Gluconeogenesis (amino acids)
Blood glucose
Glucose uptake
Protein degradation amino acids
Glucose uptake
Slides current until 2008
Diagnosis and types
Curriculum Module II-1
Slide 12 of 48
Blood glucose
Converted to triglycerides
Glucose uptake
Protein degradation amino acids
Glucose uptake
Slides current until 2008
Patofiziologia diabetului zaharat
de tip 2
Hyperglycemia
Insulin Hyperinsulinemia,
secretion then -cell failure
Post-
Abnormal
prandial
glucose tolerance
glucose
Fasting Hyperglycemia
glucose
*IGT = impaired glucose tolerance
Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.
Indicaţiile screening-ului pentru DZ la subiecţii
asimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale
• Toţi subiecţii cu vârsta ≥ 45 ani; se va repeta la intervale de 3 ani
• Testarea se va face la vârste sub 45 ani şi se va repeta la intervale
mai scurte la:
- persoane cu IMC ≥ 27 kg/m2
- cei care au rude de gradul I cu DZ
- grupuri etnice cu risc crescut
- femeile care au născut copii cu greutatea peste 4,5 kg
- femeile care au avut diabet gestaţional
- hipertensivii
- cei cu HDL 35 mg/dl şi/sau trigliceride ≥ 250 mg/dl
- cei cu GBM sau cu STG la testări anterioare
Patogeneza diabetului zaharat de tip 2
• Boala poligenica
• Hiperinsulinemia
• Malnutritie fetala formarii celulelor
beta
• Copil cu greutate mica la nastere
• “thrifty gene”
• 7% scaderea celuilelor beta/an
Etiopatogenia DZ 2
• Factori genetici – transmitere poligenică
• Rezistenţă crescută la acţiunea insulinei
• Hiperinsulinism funcţional
• Deficienţă în secreţia insulinică hiperglicemie persistentă
• Tulburări insulinosecretorii
- caracterului pulsator al insulinei
- dispariţia “fazei precoce” a răspunsului insulinic
- întârzierea secreţiei de insulină
• Scăderea absolută a secreţiei insulinice
DZ 2 insulinonecesitant
DECLINUL FUNCŢIEI BETA-CELULARE ÎN
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
100
Funcţia beta celulară (%)
75
50
IFG/IGT DZ tip 2
25
-10 -6 -2 0 2 6 10 14
Ani de la diagnostic
Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)
UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.
-Cell Function
100
75
-Cell 50
function
(%)
IGT Postprandial Type 2 Type 2 Diabetes
25 Hyperglycemia Diabetes Phase III
Phase I Type 2
Diabetes
Phase II
0
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Diagnosis
Years from diagnosis
Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.
Hiperglicemie
(glicotoxicitatea)
Insulinorezistenţă
Glicarea “Lipotoxicitate”
proteinelor Celula β (creşterea AGL, Tg)
Pierderea masei β celulare in istoria naturala a DZ2
Insulin
Resistance
Euglycaemia
Normal IGT ± obesity Diagnosis of Progression of
type 2 diabetes type 2 diabetes
F IZ IO P A T O L O G IA D IA B E T U L U I Z A H A R A T
T IP 2
C a rb o h y d r a te
E x c e s s iv e
D IG E ST IV E ENZYM ES
G lu c o s e
f a tty a c id r e le a s e
I
I
I n s u lin
D e f e c tiv e
c e ll s e c r e tio n
(I ) A d ip o s e T is s u e
P ancreas
R e d u c e d g lu c o s e
L iv e r I u p ta k e
E x c e s s g lu c o s e
p r o d u c tio n
M u s c le
in s u lin o r e z is te n ţă
Epidemiologia şi riscul CV în diabet
Risc pentru
ochi, rinichi,
Diabet nervi
STG Risc
CV
Limita glicemiei
normale
Gerstein H. 2003
Type 2 DM is the Tip of the Iceberg
Stage III Type 2 Diabetes Mellitus
Glucose
Glucose Hyperinsulinemia TG Hypertension
Intolerance
Intolerance
Hyperinsulinemia TG HDL-C
HDL-C Hypertension
Coronary
Coronary Heart
Heart Disease
Disease
Insulin
Insulin Resistance
Resistance
+
Hyperinsulinemia
Hyperinsulinemia
Glucose
Glucose Uric
Uric Acid
Acid Dyslipidemia Hemodynamic Novel
Novel Risk
Risk
Metabolism Dyslipidemia Hemodynamic
Metabolism Metabolism
Metabolism Factors
Factors
± Glucose Uric acid TG SNS activity CRP
intolerance Urinary PP lipemia Na retention PAI-1
uric acid HDL-C Hypertension Fibrinogen
clearance PHLA
Small, dense LDL
Coronary
Coronary Heart
Heart Disease
Disease
Adapted from Reaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20 with permission from WolthersKluwer Health.
Defining the metabolic syndrome
WHOa EGIRb NCEPc IDFd
Insulin Insulin resistance FPG Central
resistance (hyperinsulinaemia obesity
&/or FPG
Plus 2 or more of
Central Central obesity Central FPGe
obesity obesity
BP BP BP BPe,f
TG, HDL-C TG, HDL- TG TGf
Cf
Microalbumin HDL-C HDL-Cf
uria aWorld Health Organisation; bEuropean Group for the study of Insulin resistance;
cNational Cholesterol Education Program; dInternational Diabetes Federation
eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or treatment
Eschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27; International Diabetes Federation
Metabolic Syndrome Increases Risk for CHD
and Type 2 Diabetes
High Metabolic
LDL-C Syndrome
Type 2
Diabetes
Glicemia (autodeterminare)
pe nemâncate/preprandial 80-110 (4,4-6,1) 111-140 (6,2-7,8) > 140 (>7,8)
postprandial [mg/dl (mmol/l)] 100-145 (5,5-8,0) 146-180 (8,1-10,0) > 180 (>10,0)
HbA1c (%) < 6,5 6,5-7,5 > 7,5
ADA. Tests of glycemia in diabetes. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl 1): S106-
S108.
Triada explorarii glicemice
FPG PPG
Postprandial
Fasting Glucose
Glucose glucose
TRIADE
HbA1c
Componentele cresterii HbA1c
Uncontrolled Diabetes HbA1c 8%
Basal hyperglycaemia
300 contributes ~2%
Post-prandial
Plasma glucose (mg/dL)
hyperglycaemia
contributes HbA1c ~1%
200 Post-prandial
hyperglycaemia
Fasting
hyperglycaemia
100
Normal
HbA1c ~5%
0
6 B 12 L 18 D 24 6
Time of day (h)
B=breakfast; L=lunch; D=dinner.
Adapted from Riddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686.
DCCT: microvascular complications
stratified by HbA1c
Risk of retinopathy progression vs. mean HbA 1c
20
16
Progression rate
12
8%
8
4 7%
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Intensive group:
0.45
Mean HbA1c 7.1%
0.40
Mean blood glucose 8.6 mmol/l
0.35
Density estimate
Conventional group:
0.30
Mean HbA1c 9.0%
0.25
Mean blood glucose 12.8 mmol/l
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Glycosylated haemoglobin (%)
DCCT Group. Diabetes 1995;44:968–83.
Glycaemic control throughout EDIC
Conventional group
12
Intensive group
10
HbA1c %
DCCT 1 2 3 4 5 6 7 8
Closeout
EDIC year
EDIC Group. Diabetes Care 1999;22:99–111.
Sustained risk reduction from improved
control
0.5 Conventional group
Intensive group
0.4
Cumulative incidence
0.3
0.2
0.1
0
0 1 2 3 4 5 6 7
•Glucide
•Metabolismul bazal
•Lipide •Efort fizic
•Proteine •TEF
• Macronutrienţi (trofine calorigene)
- glucide
- proteine Surse de energie
- lipide
• Micronutrienţi (trofine necalorigene)
- vitamine - liposolubile
- hidrosolubile
- minerale - macroelemente
- microelemente
• Apa (hidratare)
Apetitul, foamea şi saţietatea constituie trei poli opuşi
ai necesităţii fiziologice de supravieţuire.
• CALITATIVE
- în funcţie de repartiţia nutrimentelor în raţia energetică
- ţin cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de
nutriment energetic
- proporţia P animale/vegetale
- proporţia acizi graşi saturaţi/mononesaturaţi/polinesaturaţi
- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiantă)
NECESARUL CALORIC ŞI DE PRINCIPII
ALIMENTARE LA DIFERITE VÂRSTE
Necesar caloric Necesar de Necesar de Necesar de
Vârsta Greutate
(kcal/zi) proteine (%) glucide (%) lipide (%)
1 an 7,3 820
1 – 3 ani 13,4 1300 15 55 30
4 – 6 ani 20,2 1830 14 54 31
7 – 9 ani 28,1 2190 13 55 32
Băieţi 10 – 12 ani 36,9 2600 13 55 32
Băieţi 13 – 15 ani 49,9 2490 13 58 32
Băieţi 16 – 19 ani 54,4 2310 13 58 30
Bărbaţi adulţi
65,0 2900 13 58 30
(activitate medie)
Femei adulte
55,0 2200 13 58 30
(activitate medie)
Femei gravide
- +350 15 57 28
(ultimile 5 luni)
Femei care alăptează
+550 14 57 29
(primele 6 luni)
CARACTERELE MACRONUTRIENŢILOR
Saţietate +++ ++ ±
Suprimarea senzaţiei de foame +++ +++ ±
Aport energetic (kcal/g) 4 4 9
% din aportul energetic zilnic + ++ +++
Capacitatea de depozitare ± + +++
Căi metabolice spre alte compartimente + + 0
Autoreglarea (capacitatea de stimulare a +++ ++ 0
oxidării în cazul aportului excesiv)
REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE
• DENSITATE ENERGETICĂ
- procentajul de kcal pentru 100 g de aliment
- determinant esenţial al saţietăţii
- este invers proporţională cu volumul alimentelor
- cu cât un aliment este mai sărac în lipide densitatea sa energetică este mai
mică
DENSITATE NUTRIŢIONALĂ
- conţinutul în nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal de
aliment
- pentru fiecare porţie de 100 kcal este preferabil ca densitatea nutriţională să fie
înaltă
- un aliment având o densitate nutriţională optimă pentru un nutriment dat va
conţine o mare cantitate din acel nutriment şi un slab aport de lipide.
ALIMENTAŢIA SĂNĂTOASĂ – 5 CRITERII
• Adecvată – alimentele consumate să aducă nutrienţi esenţiali, fibre şi
energie în cantităţi suficiente pentru menţinerea sănătăţii şi a greutăţii
corpului.
• Echilibrată – nu trebuie să prevaleze un nutriment sau aliment în
defavoarea altuia (respectarea proporţiilor).
• Controlată caloric – se referă la aportul energetic care trebuie să
corespundă nevoilor metabolice; astfel se asigură controlul greutăţii
corporale.
• Moderată – atenţie la posibile excese alimentare precum sarea, grăsimile,
zahărul sau alt component peste anumite limite.
moderaţie, nu abstinenţă!
• Variată – evitarea consumului unui anumit aliment, chiar înalt nutritiv,
zi după zi, pentru perioade lungi de timp.
RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE (AHA)
• Pâine, cereale, orez, paste făinoase, mămăligă, 6-11 porţii/zi;
aceste alimente oferă glucide complexe, fibre alimentare, riboflavină, tiamină,
niacină, fier, proteine, magneziu şi alţi nutrienţi;
• Legume, zarzavaturi, cartofi, 3-5 porţii/zi; aceste alimente conţin fibre,
vitamina A, vitamina C, folaţi, potasiu şi magneziu. Se recomandă a fi folosite, de câte
ori este posibil, proaspete şi crude.
• Fructe, 2-4 porţii/zi; sunt o sursă bogată de fibre, vitamina A, vitamina C şi
potasiu. Se recomandă a fi consumate, pe cât este posibil, crude şi proaspete.
• Carne, peşte, fasole boabe, ouă şi fructe oleaginoase, 2-3
porţii/zi; aceste alimente sunt bogate în proteine, fosfor, vitamina B6, vitamina
B12, zinc, magneziu, fier, niacină şi tiamină. Se recomandă consumul de carne de pui,
curcan, carne slabă de porc sau de vită şi peşte.
• Lapte, iaurt, brânză, 2-3 porţii/zi; aceste produse au avantajul de a fi
bogate în calciu, riboflavină, proteine, vitamina B12, iar când sunt fortificate şi în
vitamina D şi A.
• Grăsimi, uleiuri şi dulciuri, moderat, zahărul şi grăsimea sunt bogate
caloric dar, în acelaşi timp, sunt sărace în nutrimente, ceea ce justifică limitarea
consumului lor.
RECOMANDĂRI NUTRIŢIONALE (OMS)
• Lipide 30%
- lipide saturate 7-10%
- lipide mononesaturate 10-15%
- lipide polinesaturate 10%
- colesterol 300 mg/zi
• Glucide 50-55%
• Proteine 15-20%
• NaCl 5 g/zi
ECHIVALENŢE ALIMENTARE CANTITATIVE
PENTRU O PORŢIE
Alimentele Echivalenţele cantitative pentru o porţie
Pâine, cereale, orez, paste 1 felie de pâine, ½ cană* cereale, orez sau paste
făinoase, mămăligă făinoase (fierte), 1 biscuit
Lapte, iaurt, brânză 1 cană de lapte sau iaurt, ½ cană brânză de vacă,
50g telemea
1 porţie 1 uncie
CONŢINUTUL PROTEIC AL DIVERSELOR
GRUPE DE ALIMENTE
Proteine
Alimentul
(g/100g aliment consumabil)
1. Carne ( vită, porc, pasăre, peşte) 15-22
2. Mezeluri ( salam, cârnaţi, şuncă) 10-20
3. Brânzeturi 15-30
4. Lapte de vacă 3,5
5. Ouă 14
6. Pâine 7-8
7. Paste făinoase, gris, orez, făină de grâu 9-12
8. Fasole, linte, mazăre, soia (boabe uscate) 20-34
9. Nuci 17
CONŢINUTUL DE AMINOACIZI ESENŢIALI
Combinaţie
Aminoacid necesar
grâu Soia Cartof Orez Fasole cereale +
g/100 g mg/kg/zi
leguminoase
Fenilalanină 14 4,9 4,9 4,0 5,3 5,2 5,25
Izoleucină 10,5 3,6 4,5 3,8 4,6 4,2 4,4
Leucină 14 7,3 7,3 6,0 9,0 7,6 8,4
Lizină 12 3,1 6,4 4,8 3,9 7,2 5,55
Metionină + 13 1,6 1,3 1,3 2,3 1,0 1,65
cistină
Triptofan 3,5 1,2 1,3 3,8 1,5 1,0 1,25
Valină 10 4,8 4,8 1,6 6,3 4,6 5,45
CONŢINUTUL LIPIDIC AL DIVERSELOR GRUPE
DE ALIMENTE
nesaturaţi
- palmit oleic 3 3 8 3 1
- oleic 43,5 41 36 28,5 50 29 24,5 74
3. Acizi graşi
polinesaturaţi
- linoleic 10,5 2 14 1 10 55 53 9
- linolenic 0,5 0,5 2 0,5 7 0,5
138 Glucoza
126 Mierea
115 Cornflakes
Pâine integrală
Piure de cartofi
91-99% Muesli
Biscuiţi
Piure de cartofi Cartofi
Morcovi 80-90% Banane
80-90% Cornflakes Zaharoză
Miere
Pâine integrală 70-79% Chipsuri
70-79% Orez
Cartofi
Exemple de Banane
60-69% Muesli
Biscuiţi
60-69%
Spaghete fierte 15 min
Suc de portocale
Nu Da
Cina Moderat Da
(acizi graşi
polinesaturaţi)
Chevallier L, 2003
REGULI ÎN ALCĂTUIREA UNEI DIETE
INDIVIDUALIZAREA DIETEI!
TRATAMENTUL DIETETIC ÎN
DIABETUL ZAHARAT TIP 2
Schimbă
stilul de viaţă Restrânge caloriile
Monitorizează
glicemia şi ± pentru normalizarea
medicaţie greutăţii
Controlul glicemic
Modifică cant.
Respectă orarul
de grăsimi
meselor
ingerată
Valori ţintă – DZ tip 2 (IDF)
Risc Risc Risc
redus arterial microvascular
HbA1c (%) ≤ 6,5 >6,5 > 7,5
Glicemia à jeun/preprandial
mmol/l ≤ 6,0 > 6,0 ≥ 7,0
mg/dl < 110 ≥ 110 > 125
Automonitorizare
à jeun/preprandial
mmol/l ≤ 5,5 > 5,5 >6
mg/dl < 100 ≥ 100 ≥ 110
postprandial
mmol/l < 7,5 > 7,5 > 9,0
mg/dl ≥ 135 ≥ 135 > 160
IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30
TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT TIP 2
Disfuncţie
Aportul alimentar Insulino- -celulară Insulino- Declin cronic
de glucide rezistenţă (↑secreţia de deficienţă β-celular
glucagon)
Metformin Meglitinide
Metformin Sulfoniluree
TZDs Meglitinide
Hiperglicemie
inhibitori de insulinoterapie
glucozidază TZD?
ADO
Decompensare
monoterapie metabolică acută
ADO
combinaţii
Insulină la culcare
Insulinoterapie
+/- ADO
INSULINOREZISTENTA SI
INSULINODEFICIENTA IN DZ 2
Insulin
Resistance
Euglycaemia
Normal IGT ± obesity Diagnosis of Progression of
type 2 diabetes type 2 diabetes
Non-Diabetic State
Diabetic State
S
L L MAS
ß-CE
N C TION
&F U
N
L I N SULI
A
RI P HER
PE E
SI STANC
RE
Chris Rhodes Ph.D.
PNRI, Seattle, WA.
Ce este exact ?
“disfunctia β-
celulara”
sau
sau
ambele
DZ TIP 2 – AFECŢIUNE PROGRESIVĂ
În evoluţie, majoritatea
persoanelor cu diabet vor
necesita insulină pentru
obţinerea controlului
glicemic optim!
SuIfonilureele – mod de acţiune pancreatic
glucoză
Sulfoniluree
Canale KATP
închise K+
Ca2+
Depolarizare Secreţie de
insulină
Influx de
Ca2+
• Activatori ai PPARγ
• Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar şi
hepatic
• Efecte pe metabolismul glucidic şi lipidic
• Efecte asupra adipogenezei şi homeostaziei energetice
• Implicare în inflamaţie şi aterotromboză
TZD + PPARγ
in celula adipoasa
Success of controlling
type 2 diabetes
Beneficiile fiziologice ale agonistilor PPARγ
PPARγ agonist
In cret in
● ●
L cell
Enterocyte Hypothalamus:
Appetite
GLP-1
Pancreas:
Stomach:
Insulin
Motility
Glucagon
Inhibitorii DPP-4
Aport
alimentar
Eliberare
de GLP-1
DP
P-
4
Inhibitor
DPP-4
GLP-1 inactiv
?
Endodermal precursor Pancreatic precursor Ductal
Time
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Idealized insulin effect provided by flexible
multiple-dose regimens
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Idealized insulin effect provided by
split-mixed insulin regimens
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
Idealized basal insulin effect provided
by a bedtime injection
Lebovitz HE, Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004
În 2006, ADA şi EASD au elaborat
primul Consens Internaţional privind
managementul hiperglicemiei.
ŢINTELE HBA1C PENTRU CONTROLUL
GLICEMIC
Normal Controlat Necontrolat
< 6% <7.0% ≥ 7%
Se iniţiază ori
modifică tratamentul
la nivele HbA1c ≥ 7%
OSV+MET HbA1c ≥ 7%
Insulina Intensificat +
MET + TZD
• Tiazolidindione cost-eficient
(HbA1c ↓0.5–1.4%)
B Beta-blockade
Blood pressure control
C Cholesterol management
D Diet
Don’t smoke
E Exercise
• Osmolaritatea plasmatică:
2[Na+ (mEq/l) + K+ (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea
(mmol/l)
• Gaura anionică:
(Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- ) = 16
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cauze:
Insulinodeficienţa absolută
- întreruperea insulinoterapiei
- cetoacidoză inaugurală (20%)
Insulinodeficienţa relativă
- afecţiuni intercurente/coexistente:
infecţioase (pneumonii, infecţii urinare, sepsis)
accidente vasculare cerebral
infarctul miocardic acut
pancreatita acută
embolia pulmonară
ocluzia intestinală, tromboza a. mezenterice
gangrena diabetică
- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia
- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)
- sarcină, stres
TRIADA CETOACIDOZEI DIABETICE
Acidoză
metabolică
Hiperglicemie
• acidoza lactică
• diabet zaharat
• acidoza uremică
• HHS
• acidoza hipercloremică
• STG
• acidoza drog-indusă
• hiperglicemia de stres
Cetoacidoza
diabetică
Cetoză
• cetoza alcoolică
• cetoza de foame
Hiperproducţie de Proteoliză
corpi cetonici Accelerarea glicogenolizei şi
neoglucogenozei
Eliberarea de alanină şi alţi
aminoacizi
Acidoză metabolică
Hiperglicemie şi
glicozurie
Pierdere de apă, K+ PO-4, Creşterea ureei
baze tampon
Poliurie osmotică Hiperosmolaritate
Deshidratare Sete
HIDRATARE
INSULINĂ
POTASIU
GLUCOZĂ (GIK)
Terapie adiţională
(antibioterapie, O2, etc)
Bicarbonat
Fosfat
• SF în primele 4 ore
• SG la glicemie 250 mg/dl
Ora Volum
Prima ½h – 1h 1litru
A 2-a oră 1l
A 3-a oră 500 ml - 1l
A 4-a oră 500 ml – 1l
A 5-a oră 500 ml – 1l
Total primele 5 ore 3,5 – 5l
Orele 6-12 250 – 500 ml/h
• bicarbonatul - cu prudenţă
- la pH 6,9 – 7
• Glicemia 250 mg/dl – soluţie GIK
• la pacienţii cu hiperosmolaritate: soluţii hipoosmolare,
heparină
• TA 100 mmHg după 2 ore de perfuzie – soluţii
coloidale
• Sonda gastrică, sondă urinară
TRATAMENTUL CETOACIDOZEI
- complicaţii şi efecte adverse -
• Hipoglicemia (glicemie 50 mg/dl) – monitorizare glicemie, doze mici
de insulină, soluţii GIK;
• Hipokalemia (K+ 3 mEq/l) – monitorizare ecg, laborator din oră în
oră;
• Alcaloza metabolică ;acidoza paradoxala a lcr– utilizare prudentă a
bicarbonatului;
• Insuficienţa cardiacă congestivă – monitorizare fluide, diureză,
dispnee, raluri pulmonare, măsurare PVC;
• Recurenţe de cetoacidoză – insuficienţa tratamentului insulinic;
• Edem cerebral – evitat prin insulinoterapie în doze mici, prudenţă în adm.
bicarbonatului şi a sol. hipotone;
• Alte complicaţii – AVC, IMA, nefropatie acută tubulointerstiţială, colaps,
tromboembolii, aspiraţia de conţinut digestiv, sindrom de detresă respir.,
infecţii.