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Historia
• Apollo Root Cause Analysis (ARCA) nació mientras
Dean L. Gano trabajaba investigando formalmente
el incidente de la Central Nuclear de Three Mile
Island de 1979. Durante este proceso se dio cuenta
de las técnicas inadecuadas de investigación de
incidentes que estaban disponibles en ese
momento. Durante los siguientes 10 años se
convirtió en un estudiante de los procesos de
resolución de problemas humanos y aprendió
muchas técnicas, ninguna de las cuales funcionó
muy bien en el mundo real. Después de enseñar
una forma variante de Análisis de Causa Raíz
convencional durante unos años, desarrolló Apollo
Root Cause Analysis .
Apollo Root Cause Analysis
• El método Apollo Root Cause Analysis es un proceso de 4 etapas que
facilita una investigación exhaustiva de incidentes. Hace fácil la
resolución de problemas y brinda los conocimientos necesarios para
resolver problemas del mundo real en forma más rápida, más
eficiente y efectivamente en cualquier momento.
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4
¿Qué? ¿Cuando?
• Efecto Primario ( ¿Porqué? )
• Declaración (Sustantivo + Verbo • Hora Cronológica
o Sustantivo + Participio) • Hora Relativa
Ejem: Ejem:
Efecto Primario: Equipo falló por la Fractura del eje. Hora Cronológica: Lunes 7 de agosto a las 4:35 am
Declaración: Eje Fracturado Hora Relativa: Lunes en la Madrugada
¿Dónde? ¿Relevancia?
• Identificar específicamente el lugar • Importancia del problema
con los sustantivos adecuados • Ser específico, incluir costos y
• Buscar “Donde Relativos”
Ejem: frecuencia
Ubicación Real: Planta concentradora 1° Nivel, Ejem:
Área de Bombas Impacto Ambiental
Ubicación Relativa: Área mal iluminada cerca de la Perdidas por producción $$
sala de lubricación Materiales $$
Paso 2 – Crear un Diagrama Causa-
Efecto Acción
Primario por
• Conectar causas usando Condición
Fracturado por
Desalineamiento
- Reportes de Monitoreo de Condición
Paso 3 – Identificar soluciones
efectivas
Para identificar una solución eficaz debemos tener en cuenta lo siguiente: