INSUFICIENTA

CARDIACA
INSUFICIENTA CARDIACA

Sindrom
• bine caracterizat prin
simptome si
semne clinice
• caracterizare
fiziopatologica si
biochimica dificila
Incidenta, prevalenta
IC – 550 000 cazuri noi/an
– 6-10% la > 65 ani
Prognostic sever:

– decese 30-40% dupa 1 an de la dg

60-70% dupa 5 ani de la dg

– costuri x2 ori cancer si IMA

Definitie

IC – anomalie de structura si
functie cardiaca in care inima
nu poate pompa o cantitate de
sange necesara nevoilor
metabolice tisulare la o
presiune de umplere normala
INSUFICIENTA CARDIACA

1. IC cu functie sistolica deprimata (disfunctie

sistolica)
- acuta – IMA
- cronica – cardiomiopatie dilatativa

2. IC cu functie sistolica pastrata

(disfunctie diastolica)
- acuta – ischemia miocardica
- cronica – CMH – CMH primara, amiloidoza,
hemocromatoza)
- secundara (HTA, SA)
Insuficienta cardiaca
- debit cardiac scazut

- debit cardiac crescut

- anemie,
- tireotoxicoza, sarcina
- sunturi si fistule AV, hemangioame
- beri beri, B Paget,
- policitemie,

DC normal =2.2 to 3.5 (L/min)/m2

 Insuficienta cardiaca
debit cardiac crescut
Anemie

Vascozitate sg < Hipoxie, lactat

Vasodilatatie

Creste intoarcerea venoasa

debit cardiac crescut

Insuficienta cardiaca

- sistolica / diastolica

- acuta / cronica

- dreapta / stanga / ambii ventriculi

- anterograda / retrograda
 ETIOLOGIE
• IC cu disfunctie sistolica:
BCI: IMA, ischemia miocardica
Incarcare cr de presiune: HTA, Boli valvulare obstructive
Incarcare cr de volum: Boli valv. Regurgitante, sunturi
CMD non-ischemica
Tulburari de ritm: bradi/tahiaritmii cronice

• IC cu disfunctie diastolica:
HVS patologica: CMH, HTA
CMR: amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza
Boli endomiocardice

• Boli pulmonare:
Cord pulmonar, boli vasculare pulmonare
• Status hiperkinetic: tireotoxicoza, sunturi sistemice arterio-
venoase, anemia cr.
 INJURIE MIOCARDICA

FUNCTIE CARDIACA

ACUT CRONIC
(adaptativ) (hipertrofie
remodelare
apoptoza)

MECANISME COMPENSATORII

ACTIVARE NEUROHORMONALA
CITOKINE /
STRESS OXIDATIV CRESCUT
 Mecanisme compensatorii
adaptative/maladaptative

1) mecanismul Frank- Starling

2) activarea neuro-hormonala

3) remodelarea miocardica –
hipertrofia ventrculara

4) redistributia fluxului sanguin

1) Mecanismul Frank- Starling (FS)

1. alungirea sarcomrelor,
cresterea interactiunii actina-miozina
cresterea sensibilitatii la calciu
cresterea contractiei

2. alungirea excesiva a sarcomrelor,

face mecanismul FS ineficient
 2) Activarea neuro-hormonala
cresterea citokinelor
stress- ului oxidativ
- cresterea tonusului simpatic/
descresterea tonusului parasimpatic
- activarea SRA A
- cresterea endoteline

- cresterea adrenomedulina
- cresterea peptid atrial natriuretic

- cresterea TNF-α
 Cresterea tonusului simpatic
descresterea tonusului parasimpatic
Mecanism:
descerste
inputul inhibitor
sensibilitatii simpatic
baroreceptorilor
arteriali, atrial

cresterea tonusului simpatic

3-4 ori in vase

10 ori in cord 5 ori in rinichi
Efectele cresterii tonusului simpatic

↑ tonusul
simpatic

tonusul
Efecte
parasimpatic adverse

↑ tonusul vasoconstrictie
simpatic
Redistributie flux sanguin
(piele, intestin, rinichi<)

↑ tonusul Renina >

simpatic Reabs Na, apa >
Efecte cardiace tonusului simpatic
2+
Ca
 agonisti

Gs, Gi
adenilciclaza
 receptori

SR
cAMP

2+
Ca
proteinkinaza
2+
Ca Troponina C

rata de contractie
 agonisti forta de contractie dezinhibitia
rata de relaxare tropomiozinei
Efecte adverse cardiace
“down reglare”
creterea beta1 receptori
tonusului “resetare” beta2
simpatic receptori

Diminua reseterea DC la
Creste tonus simpatic >
forta si
viteza Potential aritmogen
contractie
a Risc aritmii, Moarte subita
miocitelor

Creste rata de
apoptoza
Remodelare miocardica
 Cresterea activitatii sistemului RAA
- Angiotensina II
receptori AT1/AT2
- hipertrofie
miocite

- vasoconstrictie
- hipertrofie fmn
remodelare vase
- sinteza NE
endoteline

retentie Na, apa

- Aldosteron fibroza (cord, vase)
 Cresterea concentratiei endoteline

- mecanism:
stimulare prin ( A II, NE, TGF- , IL-1)

- vasoconstrictie

- hipertrofie miocite

- remodelare vasculara
 Peptid natriuretic

- ANP (atrial natriuretic peptide)

(- creste la incarcare volumica, nu este crescut IC)

- BNP (brain natriuretic peptide)

(Ventriculi – creste la incarcare ventriculara,

- de 10 ori in IC, functie de
tensiunea de perete VS)
 Peptid atrial natriuretic

- efecte hemodinamice, renale :

- mediaza vasodilatatie, natriureza

(receptori tip A, B)

- efecte neurohormonale hormonale

- supresie NE, SRA

- efecte remodelare

- inhiba - proliferarea miocite, fmn

- fibroza
 BNP – in IC

- cresterea BNP – diagnostic IC

- creste la asimptomatici
- prognostic IC
- normalizare post
transplant
 Arginin vasopresina

- cresterea AVP –

• receptori V1 – mediaza efecte hemodinamice

- (inotrop negative, vasoconstrictie)

• receptori V2 – efecte hidroelectrolitice

- (efect antidiuretic
reduc osmolaritatea plasmei)
 Cytokine

- TNF-, IL6, IL1- - sunt crescute

- TNF-, - induce disfunctie miocardica

- TNF-, IL1- - induc hipertrofie miocite,

expresie gene fetale
- TNF-, - creste apoptoza miocite
 Disfunctia endoteliala – consecinta a
disfunctiei neurohormonale in IC

- se exprima prin: reducerea vasodilatatiei

mediate de acetilcholina

consecinte:
- reducerea NOs cu reducerea
sintezei NO
- cresterea degradarii NO

- scaderea disfunctiei endoteliale se

amelioreaza prin exercitiu fizic, IECA
 INSUFICIENTA CARDIACA
CONDITIE PROGRESIVA
INSUFICIENTA
CARDIACA
DISFUNCTIE
CARDIACA •VASOCONSTRICTIE
REMODELARE VASCULARA
•RETENTIE VOLUMINCA
• REMODELARE CARDIACA

REACTIE
NEUROHORMONALA
 REMODELAREA VENTRICULARA
incarcare presiune incarcare volum

stress sistolic stress diastolic

transducer mecanic

semnale extra si intracelulare

remodelare ventriculara

sarcomere in paralel sarcomere in serie

HVS concentric HVS excentric

normal
Remodelare cardiaca

1. hipoxica subendocardica:
ischemie, necroza

2. apoptoza miocitelor

3. fibroza interstitiala
Simptome
Dispnee: - efort

- paroxistica nocturna
- depresie nocturna
- centru respirator
- tonus simpatic
- ortopnee

- respiratie Chaine-Stokes
( ateroscleroza cerebrala asociata)

Tuse: - uscata, calmata in ortopnee

Simptome

Edeme : - membre inf - egale, bilaterale, rosii

- presacrate

Hidrotorax
- mai frecvent cand apare cresterea presiunii
in venele pulmnare si sistemice

Ascita :
- prin cresterea presiunii in venele hepatice si
peritoneale (mai frecvent in IT, pericardita
constrictiva)

Astenie fizica, musculara

– reducerea perfuziei musculare
Tulburari digestive:
- durere hipocondrul dr,
- hepatomegalie
- subicter

Tulburari urinare :
- nicturie, oligurie

Casexie :
- ↑ TNF α
- metabolism crescut in musc respiratorie
- anorexie, greata, varsaturi
- ↓ absorbtiei intestinale
– enteropatie cu pierdere de proteine
Simptome

Sindrom debit cardiac scazut:

- hipoTA
- oligurie
- astenie, cianoza,
- tulburari neuropsihice -
- scaderea memoriei, cefalee,
- confuzie, agitatie, delir
Ex fizic
- Cord: - cardiomegalie
- tahicardie, galop
- suflu IM
- puls alternat
- Jugulare turgescente,
Hepatomegalie de staza,
Edeme, ascita
- Ap respirator: dispnee inspiratorie,
polipnee, raluri subcrepitante

- Sindrom debit cardiac scazut: TA<,

astenie, cianoza, tulburari neuropsihice: confuzie,
agitatie, delir
Clasa functionala IC
Clasa NYHA (New York Heart Association)

Clasa I – boala cardiaca asimptomatica

Clasa II – dispnee eforturi moderate -

obisnuite
Clasa III – dispnee eforturi mici

Clasa IV – dispnee de repaus

 Factori precipitanti IC

1) nerespectarea dietei si terapiei

2) ischemie, necroza miocardica, HTA
3) endocardita infectioasa
4) RAA, difunctii proteze
5) aritmii
6) embolism pulmonar
7) infectii pulmonare, etc
8) anemie
9) hipertiroidie
10) iatrogen : exces volumic iv, anestezice
propafenona, inotrop negative: verapamil,
diltiazem,betablocante, AINS, corticoizi,
doxorubicina,ciclofosfamida,
Ex paraclinice

Rx grafia cord plaman:

cord

plaman

pleura
Ex paraclinice

Rx grafia cord plaman:

cord

plaman

pleura
Ex paraclinice

Rx grafia cord plaman:

cord

plaman

pleura
ECO 2D:

- disfunctie sistolica
FE < 40% VTD-VTS x100
VTD
Fractie scurtare DTD – DTS
x100
FS < 28% DTD
- disfunctie diastolica
E/A > 1
TRIV > 15 msec
 IC cu disfunctie diastolica

Etiologie
CMH
SA
HTA
Diagnostic
- cord mic + semne de congestie
ECO
E/A < 1, TRIV >
Ex paraclinice in IC

Electroliti serici:
hipo K : Diuretice ansa
hiper K : aldactona, IEC

hipo Na : diuretice + dilutie

ADH
teste hepatice
TGP, TGO >
bilirubina >

teste renale:
Retentie azotata > prin DC<
Prognostic
Progresia
100 %
Pacienti supravietuitori %

Cauze de mortaitate
- Moarte subita 50%
- Agravare IC 35%
- Alte cauze 15%

< 5% 10% 20 -30% 30 -80%

Mortaitate anuala
IC IC IC IC
asimptomatica medie moderata severa
Factori de apreciere a prognosticului
grav
1) - Clasa IV NYHA

- TAs <, AV >,

2) - FE <

3) - NE >, BNP >

4) - Na <

5) - EV, TV nesustinuta, sustinuta

FA
 I. Evaluarea IC

1. Severitatea insuficientei
cardiace - clasa NYHA ( retentie
volumica ! )
2. Tipul si severitatea
- disfunctiei sistolice
- disfunctiei diastolice
3. Resursele de miocard viabil
Principii de tratament -

1) - tratament etiologic

2) - tratamentul factorilor precipitanti

3) - preventia deteriorarii functiei cardiace

si controlul starii de IC
Tratament igieno- dietetic
1. Regim alimentar hiposodat
- dieta normala: 6-10g NaCl

- IC: 3-5g NaCl se poate obtine fara:

- NaCl “la masa ”
- alimente conservate in sare
1g/zi NaCl, daca se mentine retentie
volumica cu terapie diuretica agresiva, fara: lapte,
branza, “adaos concentrate de supa”, spanac,
telina, sfecla
- hiponatremie dilutionala: restrictie de sare si
apa

2. Exercitiu fizic conform tolerantei la efort

 INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
AI ANGOTENSNEI

Efecte

• previn remodelarea post IMA

• reduc progresiei insuficientei cardiace
• reduc morbiditatea, mortalitatea in IC
• efecte antiischemiece
• reduc remodelarea vasculara
 Mecanisme de actiune

• reducere A II - vasodilatatie
- reduc proliferarea fmn
- reduc proilf miocite

• crestere
- corectie
bradikinina
disfunctie endoteliu

• reduce aldosteron - reduc retentie volum

- reduc fibroza
interstitiala

• reduc reactia simpatica

IECA
1. reduc progresia a IC
( si de la disfunctie la IC simptomtica)

2. reduc mortalitatea

3. reduc respitalizarea pentru IC

4. se indica indefinit in tratamentul IC

• eficienta
IC de orice grad
particular :
- IC disfunctie sistolica post IMA
- IC post HTA
- IC cu regurgitatii valvulare
• efecte secundare
- crestere creatinina
- hiper Kemie
- tuse
- edem angioneurotic
• blocanti de receptori A1
- tusea la IECA
 INHIBITORII ENZIMEI
DE CONVERSIE
Indicatii
• in primele zile post IMA
• se introduc prin titratrea dozei
• tratament continuu din clasaI-IV NYHA
• dozele mari par superioare dozelor mici

Ce IEC in IC
• enalapril
•captopril
•perindopril
Blocanti receptori A1 ai AII

“sartani”
– contraindicatie IEC
( tuse, reactii alergice)
- nu in asociere cu BB + IEC
- ce sartani: candesartan
valsartan
DIURETICE
- indicatia: restabilirea euvolemiei

- alegerea:
- functie de beneficiul clinic
- profilul anomaliilor electrolitice, metabolice

- se va evita: excesul de diuretice ce poate determina

- hipovolemie, scaderea DC
- reducerea perfuziei renale
- astenie,
 DIURETICE TIAZIDICE
- indicatia: IC medie, usoara
– ofera permisivitate la Na Cl
- mecanism actiune:
- reduc resorbtia de Na si apa
- tub contort distal,
- 1/3 ascendenta ansa Henle
- eficiente la filtrare glomerulara cel putin
½ din normal
- potenteaza efectul diureticelor de ansa adm
- Metolazona : eficienta in pezenta IR moderate
- efecte secundare :
- hipoNa dilutionala
- alcaloza metabolica
- hipoK cu cresterea toxicitatii digitalei
- hiperuricemie, hiperglicemie
- astenie
 DIURETICE DE ANSA
–
inhiba cotransportul Na/K/Cl
celule epiteliale ansa Henle
– piedere Na, apa, K, Ca, Mg

- furosemid, torasemid, bumetanid

20-40mg/zi la 3-4 zile

- furosemid iv – efecte hemodinamice:

creste capacitantei venoase
- vasoconstrictie cu cresterea
postsarcinei creste tonus simpatic si RAS)
- relaxeaza venele pulmonare

- acid etacrinic – scade presarcina,

ototoxicitate
DIURETICE DE ANSA

• efecte favorabile: descarca volumic.

reduce presarcina

• efecte secundare:

- hipo K-iemie,
- hipo Cl –emie, alcaloza hipocloremica

- hipo volemie – crestere renina

- ototoxicitate (ac etacrinic)

DIURETICE ECONOMISESC POTASIU

Inhiba receptori aldosteronici tip I – tub contort

distal si colector

• spironolactona
- regleaza transcriptia si sinteza genelor pentru sinteza
enzimelor epiteliale -- canale apicale Na: ATP aza Na/K,
ATPasa K, ATPasa Na,

- inactiveaza si diminua eliminarea K si H

- cersc eliminarea de Na si apa
- efciente in asociere cu diureticele de ansa,
tiazidice
efecte secundare:
- hiperkaliemie
- ginecomastie
 RALES
Aldactona Placebo
25mg/zi
3 ani

• reduce cu 30%
moartalitatea cardiaca
EFECTE CARDIACE
ALE ALDOSTERONULUI
Disfunctie de
endoteliu

Anomalii VS
fibroza
HVS
disfunctie VS

Aritmogeneza
extrinseca
imbalanta autonoma
deficit K+/Mg2+
 DIURETICE ECONOMISESC POTASIU

• amilorid 5 -10mg/zi

• triamteren 100-200mg/zi

- efecte diuretice similare cu spironolactona ce

nu depind de cantitatea de aldosteron

efecte secundare:

- hiperkaliemie
- granulocitopenie
- greta, varsaturi
 TONICARDIACE

Glicozizii digitalici
• mecanism de actiune

- inotrop pozitiv – creste contractilitatea

- batmotrop pozitiv – risc aritmogen
- dromotrop negativ – reduce frecventa
cardiaca in Fib atr si Flut atr
- cronotrop negativ - bradicardizant
Glicozizii digitalici
• mecanism actiune favorbil in IC:
– inhibitia pompei ATPaza Na K,

1. - inotrop pozitiv

2. - efecte antiadrenergice, creste

tonus parasimpatic

3. - electrofiziologice
DIGOXINA

- nu creste mortaliatea in IC

- amelioreaza calitatea vietii

- INDICATIE:
- IC disfunctie sistolica
- IC cu FA
DIGOXINA

- nu are efect in IC
- ritm sinusal
- CMH
- IC cu disfunctie diastolica
- miocardite
- pericardite
- stenoza mitrala
DIGOXINA

- eliminare in 1,6 zile

- prin filtrare glomerulara

- cresc riscul de supradozaj

- IR
- propafenona, amiodarona,
verapamilul
Toxicitatea digitalica:

- efecte digestive : anorexie, greata,

varsaturi
- efecte cardiace : ritm si conducere
- EV , TV nesustinuta, sustinuta,
bidirectionala, FV

- FA ritm lent, ritm nodal intermitent

- TPA blocata
- efecte neurologice : astenie, cefalee,
delir, convulsii, vedere in galben
Toxicitatea digitalica:
- Factori favorizanti
- insuficienta renala
- insuficienta hepatica
- supradozaj, hipo K-emia
- varsta >,
- miocardite, amiloidoza
- medicamente:
- amiodarona, propafenona,
chinidina, diltiazem, verapamil,
indometacin, tetraciclina,
rifampicina, macrolide
Toxicitatea digitalica:
- Tratament
- intrerupere digoxin
- administrare K, evitare adm Mg

- fenitoina, xilina

- electrosoc – la intensitati mici

- imunoterapie antidigoxina;
fragment Fab anticorpi antidigoxina
Preparate:

- Digoxin

- fiole –0,5mg ; tb – 0,25mg

- doza de incarcare

- doza de intertinere – 0,25mg/zi

- fara pauze in saptamana !

Contraindicatii:

- bloc AV complet, Gr II inalt

- CMH, amiloidoza

- pericardita

- supradozaj
Tonicardiace nedigitalice
1.Inhibitori de fosfodiesteraza III
- reduc degradarea cAMP si cersc efectele
stimularii adrenergice
- indicatii: IC acuta
- dispoibile numai adminisrare iv

- Milrinona
- creste mortalitatea in IC cronica
- Amrinona
- trombocitopenie
BETABLOCANTE - EVALUATE IN
INSUFICIENTA CARDIACA

   Vaso- Alte

receptori upreglare receptori dilatatorii proprietati
selectivitate selectivitate

metroprolol
79 - - -

bisoprolol
102 - -

carvedilol Antioxidant
7,3 - 3,1 + antiproliferativ
BETABLOCANTE
- asociate la IEC in IC

1. reduc clasa functionala (NYHA) a IC

2. reduc mortalitate si MS

3. reduc respitalizarea pentru IC

4. amelioreza calitatea vietii

5. reduc nevoia de transplant

cardiac in cardiomiopatia dilatativa

6. se indica indefinit in tratamentul IC

BETABLOCANTE
- strategie terapie

• IC disfunctie sistolica, clasa I-IV NYHA,

etiologie ischemica si neischemica
• tratament continuu, introdus prin titrare,
in stare euvolemica, pacient echilibrat
hemodinamic prin IEC, diuretice

• nu in IC acuta sau agravata

Consensus Recomandation for the Management of Chronic Heart Failure

Am J Cardiol 1999;21:83
BETABLOCANTE - contraindicatii

• hTA < 90 mmHg

• AV < 50/min
• blocul atrioventricular grad III
• IC instabila
• IC ce a necesitat recent suport inotrop
•IC cu retentie hidrica severa
• IR severa
• Contraindicatii : astmul bronsic
 BETABLOCANTE - dozare

• CARVEDILOL - 3,125mg X 2ori/zi

crestere la 2-4 saptamani 25mgx 2 ori/zi
• METOPROLOL- XL - 12,5mg/zi - pana la
200mg/zi
• BISOPROLOL - 1,25mg/zi - cu crestere la
2-4 saptamani pana la 10mg/zi

- 15% pacienti nu tolereaza BB

- 15% pacienti nu ajung la doza tinta BB

- suportul inotrop pozitiv la pacienti cu IC agravata

cu BB vor fi inhibitorii de fosfodiesteraza III
 Disfunctie sistolica
FE<40%

fara retentie hidro-salina cu retentie hidro-salina

IEC

BETABLOCANTE

DIURETICE
 Disfunctie diastolica

fara retentie hidro-salina cu retentie hidro-salina

IEC

BETABLOCANTE

DIURETICE
Terapia IC refractara
- tratament in spital
- tratamentul factorilor precipitanti
- supraveghere sonda Swan Ganz
- nitroglicerina iv in ischemia miocardica
- amine simpaticomimetice in pev
- inhibitori de fosfodiesteraza III

- atentie la volum, diuretice

- intreruperea medicatiei iv
- presiunea capilar pulmonar 15-18 mmHg
- presiunea AD 5-8 mmHg
- DC>2,2l/min/m2
- rezist vasc periferica 800-1200dyne.s/cm5
 Insuficienta cardiaca acuta

Debut rapid al simptomelor si semnelor secundar

unor anomalii ale functiei cardiace. (DC
redus, hipoperfuzie tisulara+ congestie,
crestere PCWP)

1. Cu/fara boala cardiaca preexistenta.

2. Disfunctia cardiaca in relatie cu
a) disfunctie sistolica/diastolica
b) anomalie a ritmului cardiac
c) mismatch presarcina/postsarcina
3. Frecvent amenintatoare de viata
4. Necesita tratament de urgenta.
 “IC retrograda”
Creste PVC,
edem pulmonar

“IC anterograda” (DC scazut):

Reducerea perfuziei cerebrale (confuzie). renale (IRC),
tegumentare (cianoza) etc.
Insuficienta cardiaca acuta
 “ Clinical severity classification”

uscat: absenta semnelor de congestie, umed cresterea pres de umplere,

cald: perf sistemica adecvata, rece: perf sistemica inadecvata
 Clasificare hemodinamica in ICA
Mortalitate:2.2% Mortaliatate:10.1%

high blood pressure

2.0 Normal
Normal
Pulmonary
2.2 Mortalitate:22.4% edema
normal blood pressure

1.5 Hypovolaemic
shock Cardiogenic
1.0
shock Mortalitate:55.5%
0.5
reduced blood pressure
0
5 10 15 18 20 25 30 35 40
Pulmonary Wedge Pressure
Forrester Α et al: Am J Cardiol 1977; 39:137
 Insuficienta cardiaca acuta: Clasificare

 Acuta de novo (debut nou ICA la pacient fara

boala cardiaca anterior cunoscuta).
sau
 Decompensarea acuta a unei ICC cunoscute

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
 Etiologie si co-morbiditati in ICA

 Boala coronara

 Boli valvulare

 Tromboza protezelor

 Disectia de aorta

 ICA si hipertensiunea

 Insuficienta renala

 Boli pulmonare si bronhoconstrictie

 Aritmii

 ICA perioperatorie (uzual datorata ischemiei)

 Obiectivele tratmentului in ICA
Clinice
 simptomelor (dispneea si/sau oboseala)
 Semnelor clinice
 greutatii
 diurezei
Oxigenarii

Examinari de laborator
 uree si/sau creatinina
Normalizarea electrolitilor serici
 BNP plasmatic
Normalizarea glicemiei

Hemodinamice
 PCP< 18 mm Hg
 DC / VB
Acute Exacerbations May Contribute to
the Progression of the Disease
Ventricular function

Acute event With each event,

hemodynamic alterations
contribute to progressive
ventricular dysfunction.

Time

Gheorghiade M, Fonarow G, Filippatos G et al. Am J Cardiology 2005

 Obiective immediate in trat ICA

The Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology
 Probleme medicale generale in
tratamentul ICA

 Infectii (cresterea PCR singurul semn)

 Diabet (normoglicemia amelioreaza supravietuirea)

 Status catabolic (reducerea asimilarii calorice)

 Insuficienta renala (agravata si influenteaza evolutia)

Tratamentul farmacologic in ICA
 Treatment

 Morphina si analogi (stadiu precoce, dispnee, 3 mg IV)

 Anticoagulare

 IEC

 Diuretice

 Vasodilatatoare

Beta-blocante

 Agenti inotropi
Tratament medical Utilizarea diureticelor

• Doze individualizate in functie de conditia

clinica

• Titrare in functie de raspuns

• Reducerea dozelor cand congestia este

controlata

• Monitorizare serum K+, Na+ si fc renala la

fiecare 1-2 zile

• Substitutia pierderilor de K+ si Mg2+

Tratament medical

Vasodilatatoare

Nitrati

Nitroprusiat sodic

Nesiritide
Tratament medical
Vasodilatatoare
 Nitratii in ICA

a. Titrare la doza maxima tolerabila impreuna cu

doze mici de furosemide este superioara dozelor
mari de diuretic administrate in monoterapie

b. Precautie la pacientii cu stenoza aortica,

TAS < 90 – 100 mmHg,

 MAP 10mmHg
 Beta – blocante

1. Pacientii internati cu agravare IC si care

aveau trat cu BB – terapia trebuie
continuata cu exc cazurilor in care
necesita inotrop pozitiv (reduceti doza).

2. Initiati precoce la pts cu IMA dupa

stabilizarea IC
 Beta – blocante
3. LA pac cu IC manifesta si raluri
pulmonare > 1/3 bazala - utilizare cu
prudenta.

4. Daca prezinta ischemie continua sau

tahicardie, I.V. metoprolol

4. LA pac cu ICC, BB trebuie initiati

dupa stabilizare (de regula 4 zile)
 Lipsa ameliorarii sub nitrati, diuretice

ICA

Vasodilatatoare
Diuretice

Levosimendan
Inotropes
Assist Dopamine/adrenaline if Chirurgie
devices shock with low BP
 Agenti inotropi in ICA

• Dobutamina
• Dopamina
• Adrenalina
• Inhibitori de phosphodiesterase
(Milrinona)
• Sensibilizatori la calciu
• Glicozide cardiace
 Glicozide Cardiace

Nerecomandati in ICA, in special dupa IMA.

ICA indusa de tahiaritmie (ex. FiA) poate fi o

indicatie”
 Agenti inotropi

Indicati in prezenta hipoperfuziei periferice

(hipotensiune, functie renala depreciata) cu/fara
congestie sau

EPA refractar la diuretice si vasodilatatoare

administrate in doze optime
 Agenti inotropi
Dopamina >2μg/kg/min i.v. – inotrop pozitiv

 2-3 μg/kg/min ameliorarea diurezei si perfuziei

renale.

Dobutamina PEV: 2.5-15 mcg/kg/min IV

Initial 0.5-1 mcg/kg/min IV, apoi 2-20 mcg/kg/min; nu mai
mult decat 40 mcg/kg/min

Milrinona cand avem evidenta de hipoperfuzie periferica is

cu/fara congestie refractara la diuretice si vasodilatatoare in
doze optime
ICA cu disfunctie sistolica
 Terapia non-farmacologica in IC
decompensata acut

Oxigenare : ventilatie mecanica

Balon de contrapulsatie aortica
Device de asistare ventriculara
Pacing secvential
Proceduri interventionale: PTCA, pericardiocenteza,
valvuloplastie mitrala
Chirurgie cardiaca de urgenta:
 Tratament chirurgical in ICA

• Soc cardiogen post AMI la pac cu boala multivasculara

• DSV post IMA
• Ruptura de perete liber post IMA
• Dec. acuta a unei valvulopatii preexistente
• Insuficienta/tromboza valvulare
• Anevrism de aorta/disectie de Ao cu ruptura in pericard
• Regurgitare mitrala acuta
• Regurgitare aortica acuta
• Ruptura de anevrism al sinusului Valsalva
• Decompensarea acuta a unei CMP necesitand AVD
Surgical treatment
in AHF:
mechanical assist
devices and heart
transplantation
(algorithm)
Terapia de resincronizare
- ¼ din ICC cu QRS > 120msec

desincronizarea contractiei intre VD si VS

- resincronizarea:
device pacing: AD, VD, SC (VS)
- tehnica nu este posibila la 8% pacienti

- device pacing + defibriltor

Terapia de resincronizare
- indicatii:

- ICC NYHA – II-IV, BRS, simptomatici

cu terapie optima

- eficienta:

- reduce simptomele IC, creste

supravietuirea
- amelioreaza calitatea vietii
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Premiza:
Alungirea conducerii AV si intraventriculare
determina agravarea cardiomiopatiei la
pacientii cu IC

BRS altereaza secventialitatea contractilitatii

VS – redistributia fluxului miocardic,
metab. miocardic regional neuniform
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Premiza:

Asincronismul ventricular favorizeaza reg.

mitrala si scurteaza umplerea ventriculara

Asincronismul atrio-ventricular influenteaza

functia mecanica (contr. A – DC- relaxare
diastolica)
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

INDICATII CRT-P:

• IC cls. II - IV NYHA cu tratament farmacologic optimal

• FEVS < 35%
• Ritm sinusal
• QRS >120 msec
INDICATII CRT-P ECG:
INDICATII CRT-P ECO:
INDICATII CRT-P RX:
INDICATII CRT-P ECO:
TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Impact pe mortalitate:
CRT-P, CRT-D - reducerea cu 20% a end-
point combinat (mort + spitalizare de toate
cauzele)

CRT-D reducerea mortalitatii de toate

cauzele
Guidelines for cardiac pacing and cardiac resinchronization therapy, Eur
Heart J (2007) 28,2256-2295.
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Impact pe functia si structura cardiaca

CRT produce reversibilitatea remodelarii VS
Reduce vol ED si ES
Creste FEVS

Beneficiu semnificativ mai mare la pac cu IC

non-ischemica.
reversibilitatea remodelarii VS
Efectul CRT asupra regurgitarii mitrale
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• INDICATII CRT-D:

La pacientii cu speranta de viata si status

clinic bun >1 an
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

• Rata de raspuns: 60-70%

Asincronismul mecanic nu asociaza asincronism

electric

Asincronismul electric nu genereaza totdeauna

asincronism mecanic
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA

CRT la pacienti cu fiA

Asocierea dissincronismului ventricular cu fiA

identifica un grup de pacienti cu morbi-
mortalitate crescuta
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA
• CRT la pacienti cu fiA

Fiziopatologic se cumuleaza impactul negativ al:

• dissincronismului mecanic ventricular

• ritmului neregulat

• afectarea importanta a umplerii ventriculare in cazul

ritmurilor rapide.
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA
• CRT la pacienti cu fiA

La pacientii cu fiA cr CRT + ablatia NAV

Prognostic pe termen lung similar cu cel al
pacientilor cu CRT si RS
Si mai bun decat al celor cu CRT fara ablatie
NAV
 TERAPIA DE RESINCRONIZARE
CARDIACA
• CRT la pacienti cu fiA paroxistica
Asocierea procedurilor ablative VP
PABA-CHF (Pulmonary Vein Antrum Isolation
vs. AV node ablation)
PVAI:
Ameliorare QOL, LVEF, reverse remodelling.
Dispozitive de asistare ventriculara
Transplantul cardiac
indicatii
- IC refractara in tratment “end-life care”
“ device” mecanic

- pacienti tineri, fara comorbiditati

Transplantul cord plaman

- 1-3 ani pentru 83-76%
- “half-life” posttransplant 9,3 ani

- calitatea vietii excelenata - 90% cazuri

Transplantul cardiac
Imunosupresia
- combinatie a trei medicamente

1. ciclosporina sau tacrolimus (inhibitor

de calciuneurina)
2. azatioprina sau mycofenolat mofetil,
sirolimus (inhibitor proliferare LT)
3. corticoterapie timp scurt
- inductia
- anticorpi monoclonali anti limfocit,
- anticorpi blocheaza receptorul pentru
IL2 si reactia de rejet a allogrefei
(daclizumab)