Sunteți pe pagina 1din 45

PNEUMONIILE ACUTE

1.Definiţie:pneumonia acută (pa) reprezintă


un proces inflamator acut al parenchimului
pulmonar.
2.Clasificare:
-anatomică: interstiţiale, lobulare,
(bronhopneumonie), lobare
-etiologică: infecţioase, neinfecţioase
-după modalitatea de contaminare:
primitive/secundare
comunitare/nozocomiale
1
3.Etiologie
3.1.Factori favorizanţi: vârsta mică, prematuritatea,
bolile carenţiale, bolile cronice, imunodeficienţele,
îngrijirile necorespunzătoare.
3.2.Factori determinanţi
3.2.1.Infecţii:virale, bacteriene, micotice, parazitare
3.2.2.Alte cauze (neinfecţioase):aspiraţie de
alimente, hidrocarburi, acid clorhidric; alergeni,
radiaţii ionizante

2
Etiologia predominantă a pneumoniilor primitive,
în funcţie de vârstă
vârsta Bacterii, chlamidii, virusuri
micobacterii, alte
nou-născut streptococ B VHS,VVZ,CMV
0-14 zile gram neg.(E.coli, Kleb) VSR
14 zile - 3 luni Chlamydia tr. VSR
gram neg., Pn.carinii
4 luni-5ani Haemophilus infl. VSR
Pneumococ V.paragripal
peste 5 ani Pneumococ V.Gripal
Mycoplasma pn. Adenovirus
Chlamydia pn.
3
4.Patogenie/fiziopatologie
4.1.Pneumonii bacteriene: agent patogen – cale
aerogenă (rar hematogenă) – depăşirea barierelor
- alveole – producere exsudat, infiltrat inflamator
perete alveolar, scăderea sintezei surfactant –
scăderea complianţei, microatelectazie – şunt
intrapulmonar ← mecanisme de apărare
(vasodilataţie, aflux PMN, acţiunea macrofagelor
alveolare).

4
4.2.Pneumonii virale: agent patogen – afectarea
căilor aeriene mici (disfuncţie ciliară, descuamaţie
celulară, contracţie musculaturii netede) –
obstrucţie (atelectazie/hiperinflaţie) – infiltrat
mononuclear în interstiţiu apoi alveole – perturbare
V/P ← răspunsul gazdei (IFN, limf.T, IgE),
amplificare edem, bronhospasm
- suprainfecţie bacteriană
- hiperreactivitate căi respiratorii

5
5.Tabloul clinic
Debut - brusc
- insidios (în continuarea IACRS)
5.1.Sindrom infecţios: febră, alterarea stării gen.
5.2.Sindrom respirator
- funcţional:tuse, dispnee cu polipnee, semne de
efort respirator, cianoză, durere toracică
- fizic: sindrom de condensare, raluri alveolare în
focare multiple, absenţa modificărilor
stetacustice, ocazional wheezing, raluri bronşice
6
5.3.Sindrom cardiovascular
- insuficienţă cardiacă dreaptă (cpa)
- insuficienţă circulatorie periferică

5.4.Alte manifestări: agitaţie, somnolenţă,


convulsii, vărsături, diaree, dureri abdominale, etc.

7
6.Examene paraclinice
- localizarea procesului: Rgr pulmonară
- etiologie: hemograma, VSH/PCR, examene
bacteriologice, virusologice, micologice,
IDR PPD
- gravitate/complicaţii: gaze sanguine, Astrup,
ionogramă, EKG, EEG

8
7.Diagnostic
- de boală
- localizare (forma clinico-radiologică)
- etiologie
- gravitate/complicaţii
- teren/factori favorizanţi

9
8.Diagnostic diferenţial
- pneumonia bacteriană/virală
- bronşita acută
- bronşiolita
- astm bronşic (în criză)
- tuberculoza pulmonară
- atelectazie
- pleurezie
- aspiraţie (suc gastric, corp străin)
- malformaţii pulmonare
- fibroza chistică
- MCC cu/fără insuficienţă cardiacă
10
- traheobronşită acută: sindrom infecţios mediu,
raluri bronşice diseminate, rgr. fără modificări
- bronşiolita acută: copil sub 2 ani, debut cu catar
CRS, sindrom infecţios mediu, sindrom de
obstrucţie bronşică (wheezing, sibilante), rgr. cu
hiperinflaţia câmpurilor pulmonare uneori
microopacităţi (microatelectazia)
- astm bronşic în criză
- tbc pulmonar: tuse cronică, simptome generale
(subfebrilităţi, scădere ponderală, eritem nodos,
etc.), IDR PPD poz., rgr.pulmonar cu complex
primar, anchetă epidemiologică
11
- atelectazie: tuse, dispnee, cianoză, semnele
bolii de fond; rgr.opacitate cu contur concav,
îngustaţia spaţiilor intercostale, hiperinflaţia
zonelor vecine, deplasarea mediastinului spre
partea bolnavă
- pleurezie: sindrom infecţios, sindrom pleural
clinic şi radiologic, examen lichid pleural
- aspiraţie de corp străin
- malformaţii pulmonare: simptomatologie
resp.cronică, recidivantă; rgr.aspect chistic,
neevolutiv, înconjurat de plămân sănătos,
12
uneori apare pneumotorax, pneumomediastin,
diagnostic endoscopic, CT, RMN
- fibroza chistică: episoade de bronşite
obstructive, pe fond de tuse permanentă, diaree
cronică, testul sudorii
- MCC cu/fără insuficienţă cardiacă: sufluri
rgr.cardiomegalie, vascularizaţie pulmonară
accentuată, modificări EKG, echo.

13
Diagnostic diferenţial nou născut
- BMH
- aspiraţii meconiale
- MCC
- hipertrofie timus
- hernie diafragm.

14
Pneumonia bacteriană vs. virală

semne/simptome pn.bacteriene pn.virale

ancheta - + (deseori)
epidemiologică
debut brusc progresiv, cu
rinofaringită
stare generală alterată uşor modificată

febra mare medie/moderată

tusea productivă uscată

15
semne/simptome pn.bacteriene pn.virale

semne fizice raluri fine în focar lipsesc,


s.condensare uneori
wheezing
alte semne ileus, colaps rash, diaree

radiologie opacităţi desen pbv


lobulare,lobare atelectazie
pleurezie
abces/pneumatocel
16
9.Complicaţii
- insuficienţa respiratorie
- pleurezie
- abces pulmonar
- pneumatocele
- tulburări metabolice (deshidratare, acidoză,
diselectrolitemie)
- hematologice (hemoliză, trombocitopenie, CDI)
- neurologice (meningoencefalită)
- digestive (enterocolită)
- suprainfecţie bacteriană

17
10.Tratament
10.1.Igieno-dietetic: microclimat (20-22oC,
umiditate crescută) modificarea frecventă a
poziţiei, hidratare adecvată, alimentaţie,adaptată la
toleranţă dig.
10.2.Etiologic
10.2.1.Tratamentul etiologic de primă intenţie
- pneumonie virală: fără antibiotic (excepţie sugar
sub 6 luni, cu handicap biologic, forme clinice
grave).

18
- suspiciune de pnuemonie bacteriană
• nou-născut în primele 7 zile: ampicilină sau
penicilină +genta.
• nou-născut după 7 zile: oxacilină+gentamicină
• 1- 3 luni forme severe: cefalosporine 3
forme medii: eritromicin;
suspiciune pn.pneumocistis: TRM+SMX
4 luni – 5 ani forme severe: cefalosporine 2
sau 3
forme medii: ampicilină sau amoxi.
• peste 5 ani pneumonie lobară:penicilin
pneumonia atipică:eritromicin,
cloramfenicol
doxiciclin
19
10.2.2.Tratamentul etiologic de continuare
- în funcţie de evoluţie şi rezultatul ex.
bacteriologic şi virusologic: schimbare sau
continuare
- durata: 7-10 zile de afebrilitate (Chlamydia 14
zile, pleurezie 3-4 săptămâni)

20
10.3.Tratamentul patogenetic
- insuficienţă respiratorie: oxigen, fluidificante,
bronhodilatatoare, aspiraţie, corectarea
acidozei
- cord pulmonar acut: oxigen, tonicardiace
- drenajul cavităţii pleurale (în complicaţiile
pleurale)

21
10.4.Tratamentul simptomatic
- antitermice: paracetamol 30-50 mg/kg/corp/zi 4-
6 prize
- combaterea agitaţiei: diazepam 0,5
mg/kg/corp/zi în 3-4 prize, fenobarbital 3-5
mg/kg/corp/zi
- antitusive/expectorante

22
Particularităţi clinice, paraclinice şi terapeutice
în diferite forme etiologice de pneumonii

11.Pneumoniile virale
- virusurile reprezintă cea mai frecventă cauză de
pneumonie la copil: VSR, paragripale 1,2,3, gripale
A,B, adeno
- caracter epidemic
- debut după IACRS
- clinic: sindrom infecţios, sindrom funcţional
intens manifest, în discordanţă cu sindromul fizic
sărac (murmur înăsprit, expir prelungit, raluri
br.inconstante
23
- tabloul clinico-radiologic:pneumonie interstiţială
± atelectazie segmentară sau lobară
- tratament antiviral: sugar cu formă gravă, copii
cu imunodeficienţe, MCC, displazie
bronhopulmonară (ribavirin-VSR,
amantadin-gripa A, aciclovir-VHS, VVZ)
- problema antibioterapiei

24
12.Pneumoniile cu bacterii, chlamydii şi
mycoplasme
12.1.Forme clinico-radiologice
12.1.1.Bronhopneumonia (pn.lobulară)
- caracteristic pentru 0 – 3 ani, la alte vârste
numai la imunodeficienţi
- tablou clinic sever, raluri crepitante şi
subcrepitante diseminate, radiologic
opacităţi macro şi micro-nodulare diseminate
uniform în ambele câmpuri pulmonare, teste
bioumorale orientative pentru etiologie bacteriană

25
12.1.2.Pneumonia (francă) lobară:
- copil mare: debut brusc cu febră, herpes, tuse,
junghi toracic
- sindrom de condensare: matitate/submatitate,
suflu tubar, raluri crepitante → subcrepitante
- radiologie: opacitate lobară/segmentară

26
12.1.3.Pneumonia complicată cu pleurezie:
- tablou iniţial de pneumonie, se asociază sindrom
pleuretic: matitate, abolire murmur vezicular, suflu
pleuretic
- examen radiologic, puncţie pleurală.

27
12.1.4.Pneumonia complicată cu abces pulmonar:
- tabloul dominat de sindromul toxiinfecţios ±
vomică, halenă fetidă
- radiologic: imagine cavitară, cu perete gros, cu
nivele hidroaerice

28
12.2.Forme etiologice:
- clinic ne orientă după vârsta şi semne asociative
- paraclinic frotiuri şi culturi din produse
patologice, tehnici pentru evidenţierea antigenelor
bacteriene

12.2.1.Pneumonia cu streptococ B:
- caracteristic pentru nou-născut, debut în primele
ore (tip I şi II) sau după câteva zile (tip III).
Deseori la mamă se constată amniotită.

29
- tabloul de insuficienţă respiratorie severă,
colaps, persistenţa circulaţiei fetale, asociere
meningită
- dg.diferenţial: boala membr.hialină
- tratament:penicilină + gentamicină
- prognostic sever

30
12.2.2.Pneumonia pneumococică
- tablou de br.pneumonie la sugar, pneumonia
lobară, la vârste mari, 20% se complică cu
pleurezie
- tratament: penicilină
- persoane cu risc:splenectomizaţi,deficienţe
imune (vaccinarea)

31
12.2.3.Pneumonia cu Haemophilus influenzae
- mai frecvet la vârstele mici (4luni - 5 ani)
- tablou de bronhopneumonie sau pneumonie
lobară, 50% se complică cu pleurezie
- alte determinări: epiglotită, meningită
- tratament: ampicilină + cloranfenicol sau
cefalosporină generaţia II

32
12.2.4.Pneumonia cu Chlamydia tr.
- sugar mic 1-3 luni
- tuse chintoase, polipnee, tiraj dar afebril, stare
generală bună, conjunctivită
- paraclinic pneumonie interstiţială,
hipereozinofilie
- tratament: eritromicin 14 zile

33
12.2.5.Pneumonia cu Mycoplasma pn.
- şcolari: debut pseudogripal lent
- tuse chintoasă, raluri bronşice ± wheezing ±
manifestări extrapulmonare (artralgii, mialgii,
anemia hemolitică, trombocitopenie)
- Rx: desen interstiţial accentuat + opacitate
subsegmentară, slab conturată, de intensitate
moderată
- aglutinine la rece (50-70%),RFC, demonstrarea
atc.specifici (ELISA)
- tratament: eritromicin, tetraciclin 10 zile.

34
12.2.6.Pneumonia strafilococică:
- nou-născut, sugar, copiii mici: debut banal
(rinofaringită), pneumonie interstiţială – agravare
bruscă
- tablou de pneumonie gravă cu paloare foarte
accentuată, stare hipertoxică, colaps, meteorism

35
- radiologic: evoluţie stadială rapidă (interstiţială –
abcedare – pleurezie – formare de pneumatocele)
- prognostic rezervat
- tratament: antibiotice penicilinazo-rezistente
(oxacilin, cefazolin, nafcilin) ± pentru tulpini
meticilinazo-rezistente (vancomicin) 3
săptămâni.

36
13.Pneumoniile parazitare
13.1.Pneumonia cu Pneumocystis carinii
- survine exclusiv la gazdele cu deficit imun,
primitiv sau dobândit
- la sugari realizează pneumonie interstiţială cu
plasmocite (tipul 1, forma epidemică)
- la copilul mare şi adult realizează o boală
alveolară, descuamativă (tipul 2, forma sporadică)

37
- debut insidios cu tahipnee, fără febră (tipul 1) sau
debut acut febril (tipul 2), continuată cu dispnee,
tiraj, tuse
- perioada de stare: insuficienţă respiratorie severă
cu tahipnee 100 – 120/min, tiraj, tuse chinuitoare,
cianoză, oxigenodependenţă;stetacustic nu se
percep raluri; semne de insuficienţă cardiacă şi
suferinţă neurologică.

38
- investigaţii etiologice: lavaj bronhoalveolar/
secreţie laringotraheală/ biopsie pulmonară
→examen microscopic cu coloraţie Gömöri,
albastru de toluidin (chiste), coloraţie Giemsa
(trofozoizi); atc monoclonali marcaţi cu
fluoresceină, PCR

- stabilirea gravităţii: gaze sanguine, Astrup

39
- investigarea stării imunităţii şi a bolii iniţiale
(HIV,malignităţi, prematuritate, etc.)
- investigaţii generale biohematologice şi
bacteriologice (hemograma, VSH, PCR,
creatinină, transaminaze, hemocultură, etc.

40
- examen radiologic: opacităţi omogene perihilare
evoluţie spre periferie→opacitate omogenă a
întregului câmp pulmonar, ştergerea conturului
cardiac (aspect de “geam mat”), uneori emfizem
bazal şi retrosternal.

- dg.pozitiv: manifestările clinice


demonstrarea parazitului în plămân
modificările radiologice

41
- dg.diferenţial: pneumonii bacteriene şi virale
TBC pulmonar
fibroza pulmonară
hemosideroza pulmonară
histiocitoza
boala incluziilor citomegalice

- evoluţie: sub tratament precoce vindecare 80


90%, netratată este constant fatală; recidive
posibile după câteva luni 10-15%

42
- complicaţii:suprainfecţii bacteriene şi CMV
accidente mecanice
formare de membrană hialină
- tratament etiologic: TMP-SMX 30/100 mg/kg/zi
po sau pev1h 10 - 21 zile; pentamidin 4
mg/kg/corp/zi pev1h.
- tratament patogenetic: oxigen, ventilaţie
asistată,corticoterapie, reechilibrare
hidroelectrolitică şi acidobazică

43
- alte: gama globulină, antibiotice, transfuzii,
nutriţie adecvată, tratamentul complicaţiilor
mecanice

- profilaxie la pacienţii cu risc: TMP-SMX 3 zile


consecutive sau alternative pe săptămână

44
14.Pneumonii micotice
14.1.Pneumonie cu Aspergillus
- pacient cu imunodeficienţă
- forme clinice medii sau grave, evoluţie
prelungită, febra poate lipsi
- hemoptizia şi implicarea altor organe este
sugestivă
- rgr.infiltrat nodular; CT semnal “halo”
- examen micologic
- tratament: amfotericina B

45