TEMA:

CARDIAS INCOMPETENTE

OBJETIVO:

Conocer la fisiopatología del cardias incompetente y su

clasificación.
ANATOMÍA DE LA UNIÓN ESOFAGO-GÁSTRICA

El esófago abandona la cavidad

torácica a través de un orificio

situado en la porción muscular

del diafragma unos 2.5 cm a la

izquierda de la línea media, a

nivel de D 10, que está situado

por delante del orificio aórtico.

 ANATOMÍA DE LA UNIÓN ESOFAGO-GÁSTRICA

La porción distal del esófago

atraviesa el hiato esofágico

oblicuamente, de atrás hacia

delante y de derecha a

izquierda, con un trayecto

intraabdominal de unos 2 a 4

cm antes de abocar en el

estómago.
ANATOMÍA DE LA UNIÓN ESOFAGO-GÁSTRICA

Su borde lateral derecho se

continúa con la curvadura

menor gástrica y el izquierdo

con el fundus gástrico,

formando un ángulo agudo que

se denomina ángulo de His

La UGE está constituida por el EEI y la crura diafragmática (CD).

Normalmente estas dos fuerzas actúan en una forma integrada y

sinérgica.
Hay que resaltar que la CD juega un rol fundamental en la prevención

del reflujo inducido por esfuerzos y que las relajaciones transitorias

del EEI son un mecanismo fisiopatogénico más frecuente que el EEI

hipotensivo.

A lo largo del día, todas las personas presentan relajaciones

transitorias del EEI, un fenómeno que debe ser considerado como

fisiológico y que ordinariamente no produce síntomas ni lesiones.

El EEI, entidad fisiológica de 3 a 5 cm de longitud identificable como una

zona de alta presión (ZAP) de 10 a 20 mm Hg en los estudios

manométricos, juega el papel primario en la prevención del reflujo del

contenido gástrico hacia el esófago.

Es un anillo muscular oblicuo que va desde la curvatura menor a la
curvatura mayor del estómago.

Desde este anillo, el espesor muscular disminuye hacia el esófago y

hacia el estómago, diferenciándose dos segmentos musculares

Uno en forma de fibras semicirculares transversas que rodea el

esófago y otro formado por haces oblicuos largos que se dirigen a la
cara anterior y posterior gástricas con disposición paralela a la
curvatura menor gástrica.
El hiato esofágico es una abertura de bordes musculares, disposición

casi vertical, elíptica y de unos 3.5 cm de eje longitudinal por 2 cm de

ancho
Va a permitir el paso del esófago y troncos vagales hacia la cavidad

abdominal 42. Los márgenes de este orificio quedan constituidos por

los pilares diafragmáticos lateralmente y por el ligamento arcuato

medio por detrás.

Durante la inspiración los pilares diafragmáticos traccionan del esófago,

hacia abajo, atrás y a la derecha, con lo que su luz se acoda y produce un

efecto de esfínter extrínseco.

Esta acción del diafragma es importante como mecanismo de protección

frente al reflujo inducido por incrementos bruscos en la presión

intraabdominal.

Este mecanismo puede verse seriamente alterado en presencia de un hernia

hiatal al estar situada la unión cardioesofágica por encima del diafragma

Otras estructuras importantes en
el papel de la competencia del EEI

1) Esófago intraabdominal.

Mide de 2 a 4 cm

Está expuesto a las mismas presiones que el resto de la cavidad

abdominal, tendiendo a mantenerlo cerrado.

Sin embargo otros creen, que este efecto físico es menos importante

que una contracción propia del EEI.

Bonavina et al. en 1986, demostraron que la longitud intraabdominal del
esófago inferior es un factor importante cuando está correlacionado con la
presión del EEI.

Cuanto más largo era el segmento intraabdominal, más baja es la presión

requerida para actuar como barrera al reflujo.

Enfermos con una longitud más corta de esófago intraabdominal, tenían un

reflujo mayor.
2) Membrana frenoesofágica de Laimer-Bertelli

Es una lámina conjuntiva elástica con algunas fibras musculares aisladas del
diafragma que tiene forma de dos troncos de cono unidos por sus bases.

Está compuesta por dos hojas,

Una descendente que se origina en la fascia subdiafragmática como

continuación de la fascia transversalis que recubre el abdomen.

Una ascendente, que continúa la fascia torácica interna, uniéndose

circunferencialmente al esófago torácico para llegar hasta 1-2 cm por encima
del hiato.

Su función consiste en fijar el esófago distal al hiato diafragmático, limitando

el desplazamiento de éste hacia arriba durante los aumentos de la presión
intraabdominal
3) Participación gástrica

Parece existir una relación entre la distensión del estómago y el

acortamiento del EEI.

Las fibras musculares gástricas de Helvetius en cabestrillo en el cierre del

EEI ha sido constatada.

Su presencia anula la transmisión de tensión al EEI cuando el estómago se

llena.
En resumen en el ser humano el mecanismo antirreflujo está
constituido por tres componentes:

- Un esfínter esofágico inferior mecánicamente eficaz.

- Una bomba esofágica que consiga una propulsión eficiente.

- Un reservorio gástrico con función adecuada.

Incompetencia del EEI:

A medida que falla el anclaje normal de la unión esofagogástrica

se produce un proceso gradual de incompetencia anatómica del

esfínter, estos aspectos anatómicos de la unión gastroesofágica se

han pretendido objetivar a través de la Clasificación de Hill.

Esta evaluación se obtiene al efectuar la retrovisión endoscópica

del fondo gástrico y la válvula gastroesofágica, observando el

cierre o apertura de ésta y verificando si este fenómeno es

intermitente o permanente en relación a la inspiración,

clasificando el defecto en 4 grados

Tipo o grado I: Presencia de un pliegue musculomucoso

normal (válvula gastroesofágica) bien cerrado alrededor del

endoscopio con 3-4 cm, de extensión hacia la curvatura menor

en ambas fases de la respiración (hallazgo de válvula normal).

Tipo o grado II: el pliegue musculomucoso (válvula gastroesofágica)

es menos bien definida, más corta, el cardias se abre con frecuencia

durante la inspiración y se forma un espacio entre el endoscopio y este

pliegue., pero se cierra rápidamente y permanece competente.

Tipo o grado III: Casi no existe el pliegue musculomucoso (válvula

gastroesofágica), completamente plana y constantemente existe un

espacio entre el endoscopio y éste, el cual es mayor que el diámetro del

instrumento. El cardias permanece entreabierto.

Tipo o grado IV: Presencia de una hernia hiatal y un importante

espacio entre el endoscopio y la impresión hiatal sin poder identificar

la válvula gastroesofágica y se produce una gran amplitud del cardias

Limitantes:

Como sucede con muchas clasificaciones, ésta debe ser incorporada al

ejercicio y rutina endoscópica.

Por ello debemos preocuparnos de observar cómo es el cierre de la

válvula gastroesofágica a la retrovisión y ver cuál es su relación con la

inspiración; de no efectuarlo de esta manera, la heterogeneidad inter-

observador puede ser muy alta.