UNIVERSIDAD CENTRAL DEL

ECUADOR
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA l

VALORACIÓN DEL
PACIENTE QURÚRGICO
INTEGRANTES:
• Jenny Espinoza
• Daniela Mármol
• Carolina Morán
• Gabriela Muñoz

CURSO: QUINTO SEMESTRE “5”

 HISTORIA CLÍNICA
GENERALIDADES

La entrevista médico-paciente debe hacerse en un ambiente cómodo y

agradable tanto para el médico como para el enfermo,.

• El médico debe procurar brindar

a sus enfermos no solamente su
sabiduría, sino también todo su
buen ánimo y afecto
• La primera consulta sienta las
bases para el establecimiento de
buenas relaciones médico-
paciente
 HISTORIA CLÍNICA
CONCEPTO:

• La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional
de la salud y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención
de los pacientes
Partes de la historia clínica.

Datos de
filiación

Historia Historia
Social pasada

1.-ANAMNESIS
Motivo de Revisión de
consulta sistemas

Enfermedad Historia
actual familiar
Partes de la historia clínica

Examen
regional

2.Examen
físico

Examen Examen
especial general
 Partes de la historia clínica
3.-Exámenes complementarios
 Características de la historia clínica

• En las instituciones de salud se exige la historia clínica como elemento indispensable para
ejercer una medicina de calidad
• Es irreemplazable. La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del
médico.
• Es privada y pertenece al paciente
 FICHA CLÍNICA
• Es un documento, en el que se registran los antecedentes biológicos del individuo
• Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las enfermedades.
• Es fundamental en estudios epidemiológicos
• Es útil para la planificación educativa de las comunidades
• Es el punto de partida del razonamiento médico
• Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de nexo entre las diferentes
disciplinas
Organización

• Cada institución o servicio tiene diferentes

organizaciones de la historia clínica
relacionado a sus objetivos y necesidades
 Modelos
Orientada por
CRONOLOGÍA problemas de salud Protocolizada

Tradicionalmente usada en Manejada sobre todo en

• Con preguntas cerradas
los hospitales atención primaria
• Se utiliza para el
seguimiento de
enfermedades muy
concretas
• Se usa en unidades
especializadas
 Funciones
Clínica o asistencial
Es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la
relación médico-paciente.

Docencia
Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades
desarrolladas.

Investigación
A partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear
preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas
científicas razonables

Gestión y administración
Es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las
instituciones sanitarias

Médico-legaL
Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-
paciente.
 FICHA DE TRANSFERENCIA
La transferencia de pacientes ingresados en áreas de cuidados
intensivos a otros sectores de Hospitalización, tienen prioridad sobre
las transferencias desde otros sectores.

se debe asegurar la posibilidad de transferir a la brevedad los

pacientes aquí internados, a otros sectores de hospitalización de
menos complejidad, ni bien la condición de estos pacientes lo
permita y se pueda coordinar adecuadamente la transferencia.

La transferencia entre servicios de pacientes internados

en áreas no críticas se realizará los días hábiles de lunes a
viernes luego de las 14 horas, ordenadas por fecha de
solicitud y considerándose las siguientes prioridades:

a) Desde los servicios médicos o quirúrgicos especializados a otro servicio.

b)Se priorizará la transferencia desde los servicios especializados que tengan mayor demanda de cama en
espera, respecto a las de menor demanda.
c)De servicio médico o quirúrgico general a otro servicio.
 Tanto la transferencia como el ingreso de pacientes son
responsables de registros médicos a través de admisión de
pacientes, siendo responsable por errores en la correcta
utilización de recursos.

Por lo tanto ni los servicios clínicos ni la división enfermería

están autorizadas a disponer discreción de las camas de
hospitalización sin la debida coordinación con admisión de
pacientes.
 FICHA DE EMERGENCIA
Ficha Médica es un programa que contiene toda la información médica importante y que
necesita recordar acerca de sus enfermedades:

Antecedentes
personales de Contacto de
enfermedades Tratamientos, Medicación urgencia.
alergias.

Atención acerca
Estudios de su sistema de
complementarios salud publico o
privado

Todo esto incluido en un Pendrive llamado Ficha Médica de Emergencia que podrá llevar
consigo a todas partes y que puede ser leido por cualquier PC en cualquier parte del
mundo.
PARA QUE SIRVE ?

Toda esa información que voluntariamente ha incorporado en su ficha médica es de vital

importancia y al llevarla consigo en un pendrive estará siempre disponible para sus médicos
personales.

Olvidó el nombre de sus medicamentos?

No recuerda las dosis y la forma como los toma?
No sabe cuales son sus diagnósticos?
Olvidó el nombre de sus especialistas médicos?
Ha tenido un accidente y no sabe brindar su información vital?
Recuerda su Grupo de Sangre?
Olvidó sus estudios clínicos y de imágenes en su casa?
Ideal para llevar consigo en viajes nacionales e internacionales

 Es una ficha en donde estarán consignados los datos más importantes de su historial de salud y de
ninguna manera reemplaza a la Historia Clínica, usted será el responsable de su propia información.
PARTE OPRATORIO
DATOS PERSONALES
 Registro,
Bases de
Identificación datos
del pcte.
Nombres y
Apellidos
 Edad
niñez y juventud
(sarampión, varicela,
paperas, hepatitis)

edad adulta (litiasis

biliar, litiasis renal,
artritis reumatoide)

vejez (arterosclerosis,
tumores malignos)
 Género

G. masculino: Diabetes
Mellitus, úlcera hepática,
de enfermedades G. femenino: Hipertensión
coronarias arterial esencial,
hipertiroidismo e infecciones
de las vías urinarias.
 Soleros

Estado
civil
Enfermedades
venéreas
 Calambre del telegrafista

Cólico saturnino de los

pintores

Profesión
Obreros que manejan plomo

Dolor lumbar de los choferes

Enfermedades de las vías

respiratorias de las personas
que trabajan a la intemperie

Desgarres musculares o
rotura de meniscos en los
futbolistas

Afecciones coronarias en los

médicos por tensión
emocional
Lugar de Trabajo
Procedencia
Residencia Dirección

Teléfono Fecha
Qué Preguntar Cómo Preguntar
APELLIDOS ¿Cómo se llama Ud? ¿Cuáles
son sus Apellidos?
NOMBRES ¿Cuáles son sus Nombres?
EDAD ¿Cuántos años tiene?
SEXO Es de observación
ESTADO CIVIL ¿Es Ud. Casado, soltero, viudo,
divorciado, unión libre?
PROFESIÓN ¿En qué se ocupa?
LUGAR DE TRABAJO ¿En dónde trabaja?
PROCEDENCIA ¿En dónde Nació?
RESIDENCIA ¿En qué ciudad vive? ¿En
dónde vive actualmente?
DIRECCIÓN ¿Cuál es su dirección?
TELEFONO ¿Cuál es su teléfono
convencional y celular?
FECHA La fecha del día q se realiza la
historia clínica día, Mes y año
 DOLOR-Lo estudiamos
ENFERMEDAD ACTUAL
por varias razones:

Recoge las molestias del paciente

Porque es el síntoma más
desde el inicio de la enfermedad
consultado
hasta este instante

Con criterio técnico y con la Porque el dominio de su técnica es

intervención directa del médico. más laborioso

Porque de su análisis se pueden

obtener conclusiones para el
diagnóstico de enfermedades.
 • Casi todos los pacientes se refieren al dolor que están
FECHA APARENTE sufriendo en la consulta o que les molesto tiempo atrás.
DE COMIENZO • El recuerdo doloroso permite confiar más en los datos
obtenidos.

FECHA REAL DE • Permite el establecimiento de la duración real del dolor que

casi siempre corre paralelo con la duración de la enfermedad
COMIENZO
 • Los pacientes reaccionan de manera diferente, de
acuerdo a su edad, sexo, grado de educación, etc.
• Niños, mujeres, personas de cultura superior son más
INTENSIDAD sensibles al dolor.
• En ocasiones los dolores pueden ser poco intensos,
tolerables y no llaman la atención al paciente.

CAUSA • Las personas una tendencia natural a acusar a uno de

sus últimos incidentes como el causante del dolor o
APARENTE de la enfermedad.
SITIO DEL •Pct. Suele decir “me duele aquí”.
•Es necesario precisar el sitio en el cual, según el paciente nace el
dolor.

DOLOR •Se debe tener conocimientos de regionalización del tórax y

abdomen
6.-IRRADIACIÓN
Dolor localizado

Dolor irradiado

Dolor referido
 7.-
TIPOS
DE
DOLOR

Dolor
cólico

Dolor

calma
total
continuo llega
No
 8.-SÍNTOMAS DE
ACOMPAÑANTES

-En el cólico biliar, náusea y vómito , si el colédoco se

ha obstruido, ictericia, acolia y coluria

-En las cefalalgias por hemorragia subaracnoidea,

vómito, somnolencia, rigidez de la nuca y convulsiones.
El dolor de la úlcera de estómago ardor epigástrico y
retroesternal, anorexia ; náusea y vómito.
-La precordialgia de la angina de pecho espasmo
muscular del brazo izquierdo, de sensación de muerte
inminente.
-El dolor torácico de la pleuritis, dificultad respiratoria,
tos seca y fiebre.
 9.-RELACIÓN CON EL TIPO
DE ALIMENTOS

Algunos alimentos alivio

factor desencadenante
de un dolor úlcera
o de alivio del dolor
ingesta de leche.

Las acidez de alimentos:

Los alimentos con ardores y dolores de la
Tiramina (amina gastritis
presora) jaqueca hipersecretantes y la
úlcera péptica

El ají y las bebidas

alcohólicas síndromes
disentéricos, dolor del
sigma y recto
10.-HORARIO

Hipertensión arterial
esencial, la cefalea es más
bien matutina y traduce
aumento de la tensión
intracraneal
 11.-
PERIODICIDAD

Varía en la
duración del
periodo
doloroso de
calma

En algunas
gastritis, el
período de
Periodos
calma no suele
ser total como
en la úlcera
 RELACIÓN CON EL VÓMITO
El vómito es de tan frecuente pierde su valor semiológico
Es útil para el reconocimiento del origen gástrico del dolor,
puesto que la mayoría de veces suele aliviarlo.
 RELACIÓN CON LA MICCIÓN

• C. nefríticos = “crisis de
deiter”.
• Síndrome del reflujo
ureteral= el dolor
lumbar se presenta o se
intensifica en el
momento de la micción.
• Cistitis y tumores
vesicales duelen al
momento de la micción.
RELACIÓN CON LA DEPOSICIÓN
 RELACIÓN CON LAS ACTITUDES
Y DECÚBITOS

Dolores músculo-
esquelético= suelen
aliviarse con el reposo e
intensificarse con el
ejercicio
inmovilizar el miembro o
región afectados.
RELACIÓN CON LOS
MEDICAMENTOS

• vísceras huecas = antiespasmódicos

• estructuras macizas=analgésicos.
• Dolores leves=analgésicos suaves
• Dolores intensos=analgésicos potentes.
• Dolores emocionales=sedantes y psicoterapia.
 EVOLUCIÓN ESTADO ACTUAL

Evolución paralela al Motivo de

dolor equivocaciones.

El alivio del dolor no

siempre significa
mejoría de la
enfermedad.
 DOLORES VISCERALES MÁS
FRECUENTES DE ACUERDO CON EL
SITIO

1. DOLOR TORÁCICO DE
CUALQUIER LADO 2. PRECORDIALGIAS ( a
más de las anteriores)
• Neuralgias intercostales
• Condritis y artritis
• Neumonías • Psicógenas
• Pleuresías • Angina de pecho
• Embolia pulmonar • Infarto de miocardio
• Mastalgias
 DOLORES VISCERALES MÁS
FRECUENTES DE ACUERDO CON EL
SITIO

3. HIPOCONDRALGIA DERECHA
• Cólico biliar o hepático
• Hepatalgias
• Dolor del ángulo hepático del
colon
• Neumonías y pleuresías
basales
4. HIPOCONDRALGIA
IZQUIERDA
• Dolor esplénico
• Dolor del ángulo esplénico
del colon
 DOLORES VISCERALES MÁS
FRECUENTES DE ACUERDO CON
EL SITIO

5. ILIACALGIA DERECHA
• Apendicitis
• Afecciones del ciego y ascendente
• Ileitis terminal
• Adenitis mesentérica
• Tumores ganglionares de la región
• afecciones del ovario derecho
(quiste)
• afecciones de la trompa ( ruptura)
• afecciones pielo-ureterales
derechas
6. ILIACALGIA IZQUIERDA
Afecciones del colon
descendente y sigma
afecciones del ovario izquierdo
(quiste)
afecciones de la trompa (
ruptura)
afecciones pielo-ureterales
izquierdas
 DOLORES VISCERALES MÁS
FRECUENTES DE ACUERDO CON
EL SITIO

7. MESOGASTRALGIAS
• Hernias umbilicales y de la
línea alba
• Dolor del colon transverso
• Afecciones del intestino
delgado
• Dolores mesentéricos
• Aorta abdominal
(aneurismas)
8. HIPOGASTRALGIAS
• Vejiga: cistitis, tumores
• Útero: cólicos
menstruales, tumores
• Pelviperitonitis
• Próstata: infecciones.
Tumores
 DOLORES VISCERALES MÁS
FRECUENTES DE ACUERDO CON
EL SITIO

10. ABDOMINALGIAS DIFUSAS

• Ileo mecánico (oclusiones

9. DOLOR DE LOS FLANCOS
• Dolor del segmento colónico
correspondiente
• Pielo-ureterales
• En el lado derecho un
apéndice ascendente
intestinales)
• Ileo paralítico
• Peritonitis difusa
• Perforaciones viscerales
• Vólvulos del mesentérico
• Afecciones vasculares:
trombosis de la mesentérica.
Aneurisma de la aorta
• Cólicos suturninos
 DOLORES VISCERALES
MÁS FRECUENTES DE
ACUERDO CON EL SITIO

12. EPIGASTRALGIAS

• Cualquiera de las causas antes

11. LUMBALGIAS
• Neuro-músculo-esqueléticas
• Nefrógenas (riñón, cólico
nefrótico)
anotadas, incluso algunas
nacidas en vísceras torácicas
(corazón, bases pulmonares y
pleurales, diafragmáticas).
• Apendicitis aguda
• Colecistopatías
• Pancreatitis aguda
• Ulcus gastro-duodenal
• Anexopatías
 Durante el tiempo de esta
enfermedad, qué otras molestias ha
tenido?
QUE PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR
Dolor Ha tenido algún dolor?
Fiebre Ha tenido calentura?
Astenia Se cansa con facilidad?
Anorexia- apetito Su apetito es normal?
Peso Ha perdido o ganado peso?
QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR
Disnea Tiene dificultad para respirar?
Cianosis Se han puesto morados los labios o las uñas?
Tos Ha tosido?
Expectoración Has escupido?
hemoptisis Ha escupido con sangre?
QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

Palpitaciones Ha sentido latir su corazón?

Edema Se le han hinchado los pies?

Síncope Se ha desmayado?

Palidez o rubicundez Ha cambiado el color de su piel?

Dolor de esfuerzo en las piernas Siente dolor al caminar?

 • BOCA
QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR
Trastornos de la masticación Tiene alguna dificultad para masticar?
Secreción salival Es normal la cantidad de saliva?
halitosis Tiene mal aliento?

• ESOFAGO
QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

Disfagia Siente alguna dificultad al paso de los alimentos de la

boca al estómago?

Odinofagia Le duele al tragar?

Pirosis Siente ardor en el pecho?

regurgitación Se le regresan los alimentos a la boca?

• ESTOMAGO Y DUODENO

QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

Nauseas Ha tenido deseos de vomitar?
Vómitos Ha vomitado?
Hematemesis Ha vomitado con sangre o café?
Acidismo Ha tenido la sensación de que está ácida la boca o
el pecho?
Aerofagia Le ha dado deseos de tragar aire o saliva a cada
momento?
Eructos Eructa usted?
Hipo Tiene hipo?
 YEYUNO, ILEON Y COLON

QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

Diarrea Como han sido sus deposiciones, y cuantas veces
al día?
Estreñimiento Ídem
Melenas Ha hecho deposiciones con sangre o negras?
Meteorismo Se le ha hinchado el estómago o ha tenido gases?
Características físicas de las heces Las deposiciones de qué color han sido?
SIGMA, RECTO Y ANO

QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

Tenesmo A pesar de que ya termina de hacer la deposición,
sigue con deseos de volver a hacer?
HÍGADO Y VÍAS BILIARES

QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

Ictericia Se han puesto los ojos o la piel amarillos?
Acolia La defecación ha perdido color o es blanquesina?
Coluria De qué color se le ha hecho la orina?
BAZO

Pesantez en hipocondrio izquierdo Alguna molestia en el costado izquierdo?

 URINARIO

QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

Volumen urinario Cuanto ha orinado en las 24 horas?
Ritmo y frecuencia urinaria Cuántas veces orina durante el día y la noche?
Disuria Tiene alguna dificultad para orinar?
Tenesmo vesical Después de que ha orinado le queda el deseo de
seguir orinando?
incontinencia Le le va la orina?
Enuresis Se le va la orina estando dormido?
Características del chorro El chorro es normal, grueso, fuerte y continuo?
Características físicas de la orina La orina es normal, el color, el olor, es
transparente?
GENITAL MASCULINO

QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

La líbido El apetito sexual es normal?
La potencia La erección es normal?
Trastornos en el acto sexual Durante el acto sexual hay alguna molestia?
Eyaculación La eyaculación es normal?
 GENITAL FEMENINO

QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR

Menarquia A qué edad se enfermó por primera vez?
Ritmo menstrual Cada cuantos días se enferma?
Volumen Que cantidad se enferma?
Otros caracteres físicos de la menstruación De qué color es la sangre?
Secreciones Baja alguna secreción?
Plurito vulvar Tiene comezón en las partes?
dismenorrea Tiene dolores durante la regla?
Trastornos en el acto sexual Durante el acto sexual hay alguna molestia?
Embarazos Cuantos embarazos ha tenido?
Abortos Ha tenido abortos?
Número de hijos Cuantos hijos tiene?
Menopausia A qué edad se dejó de enfermar?
MAMAS

Nudosidades Le han salido bolitas en los senos?

Secreciones Le sale alguna secreción por los pezones?
QUÉ PREGUNTAR
Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo
Cambios de color de la piel y mucosas
Cantidad y disposición del pelo
Sudor
Percepción de la temperatura normal
CÓMO PREGUNTAR
Ha notado algún cambio en su cara o cuerpo?
Ha tenido algún cambio de color o manchas en la
piel o boca?
Ha tenido algún cambio en el pelo, barba o vellos
del cuerpo?
Ha tenido algún cambio en la cantidad de sudor?
Siente mucho frío o mucho calor?
QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR
Disestesias o parestesias Ha sentido hormigueos, amortiguamientos,
quemazones en alguna parte de su cuerpo?
Convulsiones Ha tenido ataques?
Parálisis Se le ha paralizado alguna parte del cuerpo?
Trastornos de la conciencia Ha perdido el conocimiento?
Sueño Duerme bien?
Memoria Su memoria es normal?
Cambios de carácter Se acuerda bien de las cosas?
QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR
Tumefacción articular Se le han hinchado las coyunturas?
Motilidad articular Mueve bien todas las coyunturas?
Ruidos articulares Ha notado que al mover alguna coyuntura le
suena?
QUÉ PREGUNTAR CÓMO PREGUNTAR
APARATO OCULAR
Acuidad visual Ve bien tanto de cerca como de lejos?
Escotomas Ve manchas o luces?
Visión de colores Distingue bien los colores?
Nictalopía A qué hora del día ve mejor?
Ardor ocular Le arde los ojos?
Lagrimeo Le lagrimea mucho los ojos?
FARINGE
Ardor Le arde la garganta?
Respiración bucal Respira bien por la nariz?
LARINGE
Cambios en la voz o disfonía Le arde la garganta?
carraspeo Tiene dificultad al hablar?
FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES
Obstrucción Respira bien por la nariz?
Secreciones Le sale algo por la naríz?
Epistaxis Le sale sangre por la nariz?
Olfacción Percibe bien los olores?
APARATO AUDITIVO
Secreciones Le sale alguna secreción por los oídos?
Audición Oye bien?
Acúfenos Tiene zumbido de oídos o algún otro ruido?
Vértigo Tiene mareos?
 ANTECEDENTES PERSONALES

Se refiere a datos
ANTENATAL
relacionados con algunos
hábitos que si bien
pueden no ser la causa de NATAL

la enfermedad inmediata,
sin embargo, por su uso NEONATAL

prolongado, pueden llegar

a serlo.
 ANTENATALES

Madre gesta, Edad a la que se Control prenatal, por Complicaciones

cesáreas, abortos,, embarazo del quién, periodicidad, durante el embarazo,
semanas de gestación paciente alimentación durante
el embarazo,
traumatismos durante
el mismo
 NATALES

Características del trabajo de parto,

duración del trabajo de parto, semanas
de gestación, dónde fue atendida, como
fue obtenido el producto, en dónde se
atendió, hubo complicaciones durante la
extracción, se utilizó vacum, fórceps,algún
instrumento, características del líquido
amniótico y de la placenta
Respiró y lloró el producto al nacer
Cual fue la calificación de Apgar
Cual fue la calificación de Silverman
Ameritó maniobras de reanimación
especiales
 NEONATAL
Ameritó estar en incubadora, cuanto tiempo y
porqué.
 Lenguaje
Sonidos guturales
Motor Fino Motor grueso Monosílabos
Bisílabos
(Ejemplos) (Ejemplos) Social adaptativo

Juego en grupo
Relación con sus compañeros y familiares
hacer rayas Sostén cefálico 3
hacer una cruz meses
hacer un triángulo Rodamiento 5
meses
• Seno materno: cuanto
tiempo
• Integración dieta familiar
• Grupos de alimentos en
cantidad y calidad por
semana ( carne, leche,
huevo, frutas, verduras,
cereales y leguminosas)
• En el caso de niños:

• Esquema de vacunación
completo
• Esquema de vacunación
incompleto
• Tiene la vacuna de la
campaña actual del MSP
(también aplica para
adultos)
• Verificar el registro de
inmunizaciones del infante.
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA
ES NECESARIO EL CONOCIMIENTO DE ESTAS
ENFERMEDADES YA QUE PUEDEN REPERCUTIR
EN EL PRESENTE DE LA PERSONA
a) Sarampión.
b) Viruela.
c) Varicela.
d) Escarlatina.
e) Rubéola.
f) Tosferina.
g) Difteria.
h) Paperas.
i) Hepatitis.
j) Fiebre tifoidea,
k) Fiebre Reumática.
1) Vacunas recibidas.
 ENFERMEDADES  ENFERMEDADES
INFECCIOSAS PARASITARIAS RESPIRATORIAS
LOS PARÁSITOS SON ORGANISMOS QUE VIVEN A SON ENFERMEDADES CRÓNICAS QUE AFECTAN
EXPENSAS DE OTROS ORGANISMOS Y PUEDEN LOS PULMONES Y LAS VÍAS RESPIRATORIAS
PROVOCAR ENTRE ELLAS TENEMOS

• TRIQUINA • BROQUITIS
• AMEBIASIS • ASMA
• PALUDISMO • NEUMONÍA
• ENFISEMA
• GRIPE
 Infecciones
Maternas
Drogas
Cardiopatía durante el
Isquémica embarazo o
lactancia
Circulatori
o
Hipertensió Hormonas
n Sexuales o
Arterial foliculinicas
Rx durante
el primer
trimestre de
embarazo
 Gastritis

Litiasis
Biliar Digestivo Ca

Ulcus
Consiste en determinar lo
siguiente:
Volumen de
Nicturia
orina

Orina fétida, Orina

espumosa concentrada

Orina
diluida
Hematuria (total,
inicial, terminal) Poliuria Polaquiuria

Oliguria Disuria Anuria

 ¿Dónde fue
practicada?

Resultado
histopatológico

Si hubo
complicaciones
ALERGICOS TRAUMATICOS TRANSFUSIONALES

*Ambiente -Fracturas ●Fechas

*Polvo -Caídas ●Cantidades
*Fármacos -Heridas con transfundidas.
*Comidas consecuencia
-Complicaciones.
 Diabetes

Suicidios Gota

EDADES
Hiperten-
Cáncer AL sión
FALLECER

Cardiopa-
Asma
tías

Epilepsia
 Drogas De
Tabaquismo Alcoholismo Cafeicos
Abuso

Reacciones Familiares:
causa de muerte de
familiares.
Analfabeta
Tímido Agresivo
o no

Estado
Extrovertido
Económico

Solitario Introvertido
 Consiste en determinar lo
Menar-
quía siguiente:
Endome- Ritmo
triosis mensual

Hipo e
Menopau-
hiperme
sia
-norrea

Embarazos,
partos,
Eclamsia partos
prematuros
Abortos
 PUBERTAD
TRANSICION
INFANCIA Y EDAD En las niñas: En los niños:
ADULTA

Vello en la zona Desarrollo de los Vello en el pubis

Desarrollo de Desarrollo
del púbico y La menstruación testículos y el y las axilas y el
mamas músculos crecen
axilar pene. vello facial

Acné

Aumento rápido
de altura
 Relaciones
sexuales

De vital
Chancro, herpes importancia en
la HCL

Alguna
Puede tener
alteración en la
manifestaciones
vida sexual del
en boca
paciente

RELACIONES SEXUALES
 PARTOS

En HISTORIA CLINICA
• Incluye en nùmero de partos
• Numero de gestaciones
• Numero de abortos
 TIPOS DE
PARTOS

• Parto • Parto • Parto en el • Parto en • Parto por

normal natural agua cuclillas cesárea
con
anestesia.
duración de 28 días

Los ciclos pueden

oscilar de 21 a 35
días en las mujeres
adultas, y de 21 a 45
días en las jovencitas
 Periodicidad
( intervalo ) :
24 a 35 días

Consistencia:
líquida- Duración : 3
espesa (tipo a 7 días
moco).
CARACTERÍSTICAS
DE LA
MENSTRUACIÓN
NORMAL
Color: Vino Cantidad :
tinto-marrón 33.2 +/- 1.6
oscuro ml

Abundancia:
alrededor de
100 ml
durante todo
el ciclo.
 La menopausia
se presenta
entre los 45 y
transición 55 años de
menopáusica: edad
este periodo
puede durar
de dos a ocho
años. ÚLTIMA MESTRUACIÓN.
 METRORRAGIA
La metrorragia se refiere a cualquier
sangrado de la mujer que es
independiente del ciclo sexual ovárico

Síntomas

Cualquier el sangrado vaginal se produce

en niñas que aún no están menstruando o
en mujeres posmenopáusicas
 Las causas más comunes de la metrorragia
son la hiperplasia endometrial, el cáncer
Causas uterino, la displasia cervical, la cervicitis, un
aborto involuntario, un desequilibrio
hormonal, problemas de coagulación, uso de
anticonceptivos, etc.
Diagnóstico comunicarse diario de
con su médico sangrado

Análisis de
Examen físico
sangre

Prueba de Prueba de
embarazo Papanicolaou
 medicamentos

Tratamiento
cirugía

Prevención
Las mujeres mayores de 18 años o que son sexualmente activas
deben recibir la prueba de Papanicolaou y exámenes pélvicos
anuales. Es recomendable llevar un registro de sus períodos
menstruales.
FLUJO GENITAL

Flujo vaginal o secreción de la vagina se refiere a las secreciones

provenientes de la vagina y puede variar en:

 Consistencia (espeso, pastoso, líquido)

 Color (transparente, turbio, blanco, amarillo, verde)
 Olor (normal, inodoro, maloliente)
 Consideraciones
• El hecho de tener alguna cantidad de flujo vaginal es normal,
especialmente si usted está en edad de procrear. Estas secreciones
se pueden tornar de un color blanquecino o amarillento al
exponerse al aire, pero éstas son variaciones normales.

• La cantidad de moco producido por las glándulas cervicales varía

a lo largo de todo el ciclo menstrual, lo cual es normal y depende
de la cantidad de estrógeno que circula en el cuerpo.

• Un flujo vaginal que súbitamente cambia de color, olor o

consistencia, o aumenta o disminuye significativamente en
cantidad, puede ser indicio de un problema subyacente, como una
infección.
 ABORTOS

Aborto espontáneo Aborto provocado

Origen endócrino Profesional

Origen anatómico Empírico

 HIJOS VIVOS

Se interrogará a la
paciente sobre el
números de hijos que
tenga, y de los cuales
se anotarán
únicamente los que
estén vivos.
 HIJOS MUERTOS

Se interrogará a la
paciente sobre el
números de hijos que
tenga, y de los cuales
se anotarán
únicamente los
fallecidos y la causa
de su muerte.
 FÓRMULAS OBSTÉTRICAS
• GPA = G.- número de embarazos
P.- número de partos
A.- número de abortos
En la historia clínica se anotará
entonces G3P2 A1
(tres embarazos, 2 partos y un
aborto)
 Causas del Flujo vaginal
Normal Anormal

Estrés emocional Vaginitis atrófica

Ovulación Vaginosis bacteriana
Embarazo Cáncer vaginal o de cuello uterino
Excitación sexual Gonorrea
Candidiasis vaginal
Otras infecciones y enfermedades
de transmisión sexual
 MORTINATOS
Un mortinato es cuando un bebé muere en el útero durante las
últimas 20 semanas del embarazo.
 Algunos factores que pueden causar un mortinato
son:

 Defectos de nacimiento
 Cromosomas anormales
 Infección en la madre o en el feto
 Lesiones
 Afecciones de salud crónicas en la madre
 Problemas con la placenta que impiden que el feto obtenga alimento
 Sangrado grave repentino en la madre o el feto
 Paro cardíaco en la madre o el feto
 Problemas del cordón umbilical
 Las mujeres con mayor riesgo de muerte fetal:

 Son mayores de 35 años de diabetes

edad  Tienen otras afecciones (como
 Son obesas el lupus)
 Están esperando varios bebés  Toman drogas
(gemelos o más)
 Son afroamericanas
 Han tenido un mortinato
anterior
 Tienen presión arterial alta o
Embarazo a término
Dura 40 semanas
 Prematuros
Antes de las 37 Semanas.

Prematuros extremos
(<28 semanas)
Muy prematuros (28 a
<32 semanas)
Prematuros moderados a
tardíos (32 a <37 semanas)
 Problemas de salud
en la madre como:
Diabetes Cardiopatía

Cardiopatía
 Climaterio
Durante anos antes y después de la
menopausia
HÁBITOS Y VICIOS
 Manifestaci
Sin Relacionados
ones
necesariam con la
HÁBITO repetitivas y
ente causar enfermedad
a veces que presenta
daños
compulsivas

Afectan la
Son hábitos
VICIO nocivos
salud de las
personas
 VICIOS
TABAQUISMO
• Tipo, modalidad y cantidad de consumo de tabaco

ETILISMO
• Cantidad y al tipo de bebida alcohólica utilizada

HÁBITOS SEXUALES
• Cuidados higiénicos
• Protección de transmisión de enfermedades sexuales
• Hetero u homosexualismo

USO DE TÓXICOS
• Drogas tóxicas
 QUE PREGUNTAR COMO PREGUNTAR
1. Alimentos 1. Cómo es su comida ordinaria?
A qué horas come? Qué cantidad?
Come ají, muchos condimentos,
cuánto de café o té?
2. Bebe? Cuánto? Cada qué tiempo?
2. Alcohol Qué tipo de bebida toma más?
Desde hace qué tiempo?
3. Fuma? Cuántos cigarrillos diarios?
3. Tabaco Cigarros? Pipa? Desde hace qué
tiempo?
4. Toma medicamentos para los
4. Sedantes y otros medicamentos nervios? Para dormir? Qué tipo de
sedantes? Cuánto diariamente?
Toma algún otro tipo de
medicamentos?
5. Consume alguna droga? Qué tipo?
5. Drogas Cuánto? Cada qué tiempo?
6. Duerme bien? Cuántas horas?
6. Sueño
PERSONALIDAD
 Conjunto de rasgos y
cualidades que
configuran la manera de
ser de una persona y la
diferencian de las demás

PERSONALIDAD Tipo A

Patrones de Tipo B
conducta:

Tipo C
 PATRONES DE CONDUCTA
• Asociado a pacientes con cardiopatías

Tipo isquémicas.
• Pacientes con más probabilidad de presentar
angina de pecho o infarto de miocardio.
• Consumo de tóxicos, conductas agresivas o

A violentas
• Hostilidad o reacción agresivas al entorno,
la competitividad, impulsividad y alexitimia
 PATRONES DE CONDUCTA

Tipo • Se enmarca como saludable

• Tranquila, relajada, empática, asertiva,
abierta a las relaciones sociales

B • No hay hostilidad y es consciente de sus

limitaciones.
 PATRONES DE CONDUCTA
• asociado con enfermedades cancerígenas o
crónicas.

Tipo • inhibición o supresión de emociones

negativas, como la ira
• dificultad para afrontar situaciones

C estresantes; bajos niveles de asertividad y

hostilidad y altos niveles de ansiedad
preocupación y sumisión.
• auto-sacrificio y complacencia
 Historia Familiar y
Social

Tiene por objeto recoger información sobre la Historia patológica de la familia y sobre el
ambiente socio económico en que se sitúa el paciente.
Para seguir con la entrevista al paciente se realiza una pregunta muy valiosa
como esta:

Sin embargo, en muchos casos no es posible establecer esto tan directamente

y el médico tiene que preguntar concretamente sobre algunas enfermedades
de los familiares en primero y en segundo grado de consanguinidad
 En todo caso, para el
estudiante que empieza a
conocer la anamnesis,
creemos que le es útil tener
desde ya una idea clara y
más o menos completa
sobre lo que hay que
preguntar y el como hacerlo.

Además nos pareces muy conveniente separar esta parte de la Historia Clínica en
dos subtemas, a saber:

• Historia o Antecedentes Patológicos Familiares

• Historia Social, que buscará específicamente datos sobre las condiciones

socio-económicas del paciente.
 Los trastornos económicos
que produce la enfermedad
pueden afectar incluso al
tratamiento de la misma
enfermedad

Por estas razones

Hecho muy frecuente
debe conocer el
explica que muchos
estado económico de
pacientes se agraven y
su paciente para
aun fallezcan al no
saber si su receta va a
disponer de los
surtir el efecto
recursos necesarios
deseado