Sunteți pe pagina 1din 60

Dr.

Scridon Maria-Elena

METODE DE DIAGNOSTIC IN
TUBERCULOZA
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Suspiciunea diagnosticului de tuberculoză se
bazează pe:
 aspecte epidemiologice  existența contactului cu
bolnavi confirmați cu tuberculoză pulmonară;
 aspecte clinice simptome generale și simptome
specifice în funcție de localizare;
 aspecte paraclinice  radiografia toracică ocupă
un rol central în suspiciunea de tuberculozã
pulmonară.
 importanță deosebită confirmarea diagnosticului
izolarea M. Tuberculosis în culturi.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Culturile pozitive de M. Tuberculosis  gold-
standardul diagnosticului de tuberculoză
 Examenului microscopic pozitiv al sputei  din
impactul epidemiologic  diagnosticarea
pacienților cei mai contagioși  tuberculoza
pulmonară BAAR+.
 Leziunile histopatologice tipice tuberculozei în
produsele bioptice obținute din țesuturile afectate
importanță similară examenului bacteriologic ȋn
confirmarea diagnosticului de tuberculoză, chiar în
absența izolării MTB în culturi.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Examenul bacteriologic
 metoda de referință pentru diagnosticul tuberculozei.
 Produsele patologice frecvent utilizate
  spută pentru tuberculoza pulmonară - se obține
spontan sau este indusă cu aerosoli, fiind produsul de
elecție.
 Pentru recoltarea sputei se folosesc flacoane curate
(nu obligatoriu sterile), întrucât secrețiile respiratorii
sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe.
spații special amenajate, fiind obligatorie depozitarea
la frigider (4oC), precum și transportul rapid spre
laborator.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
Cazurile de tuberculoză extrapulmonară se prelevează
 lichid din seroase,
 lichid cefalorahidian,
 urină,
 punctat ganglionar
 Secretii articulare
 fragmente bioptice.
 Recoltarea se face în condiții sterile stricte pentru a evita
contaminarea produselor și pentru a permite efectuarea culturilor
fără decontaminare prealabilă.
 fragmentele bioptice să nu fie puse în formol decât după
însămânțarea culturilor BK scade sau distruge viabilitatea
bacililor.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Examenul microscopic
 Examenul microscopic se practică pe un frotiu din produsul
patologic recoltat și identifică prezența micobacteriilor, bazându-
se pe proprietatea de acid-alcoolo-rezistență (BAAR) a
acestora. Frotiul se prepară steril, cu ajutorul unei anse
bacteriologice, se usucă și se fixează prin încălzire.
 Colorația Ziehl-Neelsen  cea mai utilizată, reprezentând
standardul de referință și constă ȋn mai multe etape:
 colorarea cu fuxină la cald pentru a permite pătrunderea
colorantului prin peretele micobacterian, micobacteriile colorându-
se în roșu:
 decolorarea cu acid-alcool până la dispariția macroscopică a
colorației roșii, astfel decolorându-se toate structurile cu excepția
micobacteriilor care rămân colorate în roșu;
 recolorare cu albastru de metilen.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Examinarea microscopul optic cu obiectiv cu imersie
1000 x, micobacteriile evidențiindu-se ca și bastonașe
subțiri, roșii, ușor ȋncurbate, izolate sau grupate în
perechi sau grupuri, pe fond albastru.
 Se numără bacilii acid-alcoolo-rezistenți (BAAR) de pe
100 de câmpuri microscopice. Rezultatele se exprimă
semicantitativ în funcție de densitatea bacililor de pe
lamă.
 Metoda este ieftină, rapidă (1-2 ore), relativ specifică (în
special pentru rezultatele net pozitive)
 mai puțin sensibilă minim 5.000-10.000 de bacili/ml
pentru ca rezultatul să fie pozitiv.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA

 cazurile de tuberculoză extrapulmonară  mai


frecvent paucibacilare negative la ex. M
Exprimarea semicantitativă a rezultatelor examenului microscopic pentru
prezența de BAAR ȋn colorația Ziehl-Neelsen:

Ziehl-Neelsen - obiectiv 1000x Rezultat

0 BAAR NEGATIV
1-9 BAAR/100 câmpuri Număr exact BAAR/100 de câmpuri
10-99 BAAR/100 câmpuri Pozitiv +
1-10 BAAR/câmp Pozitiv ++
˃ 10 BAAR/câmp Pozitiv +++
 Frotiu de spută colorat
Ziehl-Neelsen, 1000x.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA

 Colorația auramină – rodamină


 Colorația auramină-rodamină este mai puțin
utilizată.
 Examinarea se face folosind oculare de 10x şi
obiective de 25x şi 45x. Frotiurile pozitive
BAAR în fluorescenţă se recolorează Ziehl-
Neelsen pentru confirmarea rezultatului
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
Cultivarea micobacteriil metoda de refeință
utilizată ȋn diagnosticul tuberculozei
 specificitate și sensibilitate superioară examinării
microscopice.

 importantă este identificarea tulpinii de micobacterie


și ulterior testarea sensibilității acesteia la
medicamentele antituberculoase.

 rezultatul este pozitiv dacă sputa conţine mai mult de


50 bacili/ml crescând astfel cu până la 25% numărul
cazurilor de tuberculoză confirmată bacteriologic.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
Cultura pe medii solide (Löwenstein-Jensen)
standardul de referință pentru izolarea MTB.
perioada minima necesară cresterii de 4-6
săptămâni.
coloniile de M. Tuberculosis pe medii solide 
rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafață
rugoasă, izolate sau confluente
 exprimarea rezultatelor se face semicantitativ, în
funcție de densitatea coloniilor. Identificarea speciei
se realizeazã prin teste biochimice
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA

 Exprimarea rezultatelor
culturilor BK pe mediul Creșterea bacteriană Notarea rezultatului

Löwenstein-Jensen ˂ 30 de colonii Nr. exact de colonii/tub

30-100 colonii Cultura Mycobacterium


Pozitiv 1+

˃ 100 colonii izolate Cultura Mycobacterium


Pozitiv 2+

Colonii confluente Cultura Mycobacterium


Pozitiv 3+
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA

 Aspectul macroscopic al
culturii M. tuberculosis
pe mediul Löwenstein-
Jensen
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Cultura pe medii lichide (BACTEC)
detecție radioactivă/fluorescentă, permite detectarea creșterii
micobacteriilor după 1-2 săptămâni, dar este mai scumpă și
mai puțin disponibilă.
 Testarea sensibilității la medicația antituberculoasă
După identificarea Mycobacterium tuberculosis se efectuează
testarea sensibilității la medicația antituberculoasă.
 Testarea sensibilității obligatorie la cazurile noi de
ȋmbolnăvire, la pacienții aflați la retratament la care este
posibilă instalarea unei rezistențe dobândite, precum și la
pacienții contacți cu cazuri de tuberculoză chimiorezistentă
la care este posibilă o rezistență inițială.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Metode moleculare de detecție a Mycobacterium
Tuberculosis
 identificarea unor secvențe specifice de acizi nucleici în
produsele patologice examinate
 cea mai folosită fiind PCR (reacția în lanț a polimerazei).
 pot identifica cu precizie specia de micobacterie
 se poate evidenția inclusiv rezistența la medicamentele
antituberculoase.
 Aceste metode sunt scumpe, destul de puțin folosite ȋn
practica curentă.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Diagnosticul morfopatologic al infecției tuberculoase
 metodă ideală de diagnostic a tuberculozei,
 fragmentele tisulare trebuie cultivate pentru izolarea germenilor.
 Ȋnsămânțarea pe medii de cultură este prioritară față de examenul
histopatologic.
 Astfel este importantă evitarea plasării fragmentului în formol înaintea
însămânțării pentru cultura M. Tuberculosis.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Leziunile histologice întâlnite în tuberculoză pot
constitui un mijloc adjuvant în diagnosticul pozitiv al
cazurilor detuberculoză extrarespiratorie.
 Produsele biologice prelevate depind de localizarea
bolii:
 pleură (puncție-biopsie oarbă pe ac, mai rar
toracoscopie);
 ganglion (biopsie chirurgicală);
 pericard sau peritoneu (biopsie chirurgicală);
 os/membrană sinovială (chirurgical)
 perete bronșic, laringian (biopsie endoscopică), plămân
(biopsie chirurgicală).
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA

 Granulomul epitelioid cazeificat (necrozant)


leziunea relativ specifică tuberculozei, fiind însă
mai puțin specifică decât cultura pentru
identificarea M.Tuberculosis.
 Alte boli granulomatoase precum sarcoidoza,
lepra, berilioza, sifilis, micoze endemice, boli de
colagen, unele vasculite se pot identifica
granuloame epitelioide necazeificate, impunându-
se astfel diagnosticul diferențial cu tuberculoza.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Testare cutanată tuberculinică
 Metoda constă ȋn injectarea strict intradermică a unei mici
cantități de antigene bacilare izolate din M. Tuberculosis.
 Tuberculina constă intr-un derivat proteic purificat (PPD) extras
din fragmente bacilare.
 Principiul metodei:
 Pentru injectarea intradermică se utilizează antigene ale M.
Tuberculosis, care este responsabil de apariția unei reacții de
hipersensibilitate de tip tardiv. Se produce o reacție locală
exprimată macroscopic prin apariția unei zone de indurație.
 Organismele umane care infectate și sensibilizate la
M.Tuberculosisaglomerare de limfocite și monocite la locul
injectării antigenelor bacilare.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Contactul antigenelor bacilare cu celulele sensibilizate  agenți
vasoactivi conducând la apariția eritemului, apoi a edemului,
ulterior constituindu-se o zonă de indurație cu o maximă
intensitate la 36-60 de ore, care dispare după câteva zile.
 Apariția reacției mediate celular necesită un interval de timp de
4-8 săptămâni de la producerea primoinfecției, fereastra
imunologică sau faza antealergică testarea tuberculinică
este fals negativă.
 retestarea după un interval de 6-8 săptămâni a contacților din
focarele de tuberculoză pentru a surprinde apariția virajul
tuberculinic.
 Utilitatea metodei constă ȋn diagnosticarea infecției
tuberculoase, neputând diferenția infecția latentă de
ȋmbolnăvirea tuberculoasă.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Citirea:
 după 72 de ore de la injectare este necesară
identificarea marginilor laterale ale zonei de
indurație prin palpare;
 măsurarea cu o riglă transparentă cu precizie a
diametrului transversal al zonei de indurație,
care se exprimă în mm;
 este important să nu se măsoare eritemul sau
diametrul longitudinal.
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
METODE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA
 Interpretarea testării:
 Interpretrea testului tuberculinic este dificilă ȋn populațiile
vaccinate BCG.
 Reacție tuberculinica pozitivă ˃10 mm – permite
diagnosticul este de infecție tuberculoasă prezentă.
 Reacție tuberculinică negativă <10 mm permite afirmarea
absenței infecției tuberculoase.
 Reacție tuberculinică ˃5 mm se consideră pozitivă la cei cu
risc mare de progresie spre ȋmbolnăvire datorat
imunodepresiei infectați HIV
 transplant de organe
 tratament imunosupresor (corticoterapie sistemică)
TUBERCULOZA PRIMARA
 Tuberculoza primară
 ȋmbolnăvire de tuberculoză survenită la un organism care nu
a mai venit niciodată ȋn contact cu M. Tuberculosis
 90% - poarta de intrare calea aeriană,
 majoritatea tuberculozelor primare survin la nivelul
aparatului respirator.
 Mult mai rar, tuberculozele primare pot avea sediu
extrarespirator, cu localizare la nivel orofaringian, digestiv,
urogenital, oso, cutanat.
Ȋn funcție de prezența simptomatologiei clinice,
 tuberculoză primară ocultă;
 tuberculoză manifestă.
TUBERCULOZA PRIMARA
 1. Tuberculoza primară ocultă – infecția
tuberculoasă latentă
 Cea mai frecventă formă de primoinfecție este
reprezentată de tuberculoza pulmonară ocultă
(85-90% din persoanele infectate).
 Este evidențiată prin
 alergiei tuberculinice
 absența manifestărilor clinice și radiografice de
boală ( asimptomatică sau ocultă).
TUBERCULOZA PRIMARA
 Trebuie a se facă distincția ȋntre virajul tuberculinic
postvaccinal  reacție la tuberculină mai putin intensă
 dispare după 5-7 ani.
 Ȋn țările cu endemie joasă, contacții bolnavilor de
tuberculoză infectați sunt tratați preventiv, pentru a
preveni riscul de ȋmbolnăvire ulterioară.
 Ȋn țările cu endemie ȋnaltă a tuberculozei, terapia se
aplică doar pacienților infectați HIV și copiilor cu vârstă
sub 7 ani care provin din focare de tuberculoză.
 Chimioprofilaxia - izoniazidă 5 mg/kgc, zilnic (7/7) 6-9
luni, iar la pacienții HIV pozitiv profilaxia durează 12
luni.
TUBERCULOZA PRIMARA
2. Tuberculoza primară manifestă benignă
 La aceată entitate survin simptome clinice și
și/sau modificări radiologice ale complexului
primar tuberculos, fără să se constate complicații
locale sau la distanță.
 Factorii favorizanți ai ȋmbolnăvirii sunt expunerea
masivă la surse BK (prevalența mare a surselor
bacilifere), vârsta ȋntre 0-6 ani, pubertatea, nivel
socio-economic scăzut, deficiențe ȋn controlul
tuberculozei.
TUBERCULOZA PRIMARA
Metode de diagnostic
 Confirmarea bacteriologică rar ȋn tuberculoza primară
chiar și pentru forma pulmonară.
 Diagnosticul acurat necesită coroborarea datelor :
 Epidemiologice - identificarea unor surse potențiale de
ȋmbolnăvire ȋn mediul familial sau ȋn cadrul anturajului.
 Aspecte clinice – simptomele și semnele clinice sunt
nespecifice ȋn tuberculoza primară sau pot lipsi uneori.
 Paraclinice – radiologic, testul tuberculinic,
bronhoscopia, bacteriologic, histopatologic.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Simptomatologia generală sindrom de impregnare
bacilară
 simptomelor nespecifice
 inapetență cu scădere ponderală peste 10% din greutate,
 astenie,
 diminuarea performanțelor fizice și intelectuale,
 subfebrilități,
 transpirații nocturne, c
 efalee,
 paloare,
 artralgii.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Manifestări cutaneomucoase – alergozele vasculare –rar,
foarte caracteristice.
 Se constituie ca leziuni cutanate și la nivelul mucoaselor
secundare stării de hipersensibilitate imună accentuată.
 substatul morfopatologic este constituit de inflamația
perivasculară (imunogranuloame), determinate de răspunsul
față de complexele imune circulante ȋn tiruri ȋnalte.
 Eritemul nodos – apare la un interval de 4-8 saptămâni de la
primoinfecție
 noduli dureroși la nivelul tegumentelor din regiunea dorsală
a gambelor și mai rar cu alte localizări.
 Pot evolua ȋn 2-3 valuri succesive, inițial fiind roșii, dureroși,
apoi devenind violacei, cu aspect de echimoză.
TUBERCULOZA PRIMARA
 asociaza artralgii și febră.
 evoluția este favorabilă după instituirea
tratamentului antituberculos, fiind refractari la
tratamentul antiinflamator sau antibiotic
nespecific.
 diagnosticul diferențial cu infecția streptococică,
reacțiile vasculitice medicamentoase, sarcoidoză,
leucemii, limfoame, boala Crohn sau colagenoze.
 se asociază cu test tuberculinic pozitiv asociat cu
semnele unui complex primar tuberculos nu
ȋntotdeauna evidențiabil.
TUBERCULOZA PRIMARA

 Keratoconjunctivita flictenulară apare la


aproximativ 12 luni de la producerea infecției
primare.
 morfopatologic - mici noduli alb-gălbui apăruți la
nivelul joncțiunii corneei cu sclera pe fond de
dilatație a vaselor conjunctivale, asociat cu iritație
și durere oculară.
 Ȋn cazurile severe ulcerații corneene.

 Sub terapie antituberculoasă leziunile se remit.


TUBERCULOZA PRIMARA

 Manifestările locale –sunt adesea absente sau


de o amploare scăzută, uneori survine tusea
seacă peste 2-3 săptămâni, la sugar putând să
apară dispnee, wheeezing, tiraj, cornaj prin
compresie extrinsecă realizată de adenopatiile
voluminoase asupra căilor aeriene ȋncă
nematurizate suficient.
TUBERCULOZA PRIMARA

 Manifestările locale –sunt adesea absente sau


de o amploare scăzută,
 uneori tusea seacă peste 2-3 săptămâni,

 la sugar poate să apară dispnee, wheeezing,


tiraj, cornaj prin compresie extrinsecă realizată
de adenopatiile voluminoase asupra căilor
aeriene ȋncă nematurizate suficient.
TUBERCULOZA PRIMARA

 Criterii paraclinice
 Exanemul radiologic pulmonar – reprezintă
unul dintre cele mai utile elemente de diagnostic.
 se pot surprinde elementele complexului
primar.
 elementele radiografice se pot evidenția chiar
ȋn absența semnelor clinice, ca și descoperire
ȋntâmplătoare.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Complexul primar tuberculos tipic
 Afectul primar  zona mica de condensare acinară, vizibilă sub forma unei
opacități alveolare (3-10 mm)
 poate să aiba orice localizare la nivelul parenchimului pulmonar
 evoluție spre cazeificare
 evolutie spre fibrozare și depunere de calciu  sechele fibroase.
 Limfangita foarte rar surprinsă radiografic, sub forma unor benzi opace
hilipete cu contur șters.
 Adenopatia satelită este cel mai frecvent element care se evidențiază
radiologic, putând fi localizată unilateral sau bilateral, hilar sau mediastinal.
Forma este rotund-ovalară sau policiclică.
 Condensarea segmentară sau lobară asociată cu adenopatie hilară sau
mediastinală, survine frecvent la nivelul lobului mijlociu sau a lingulei, fiind
bine delimitată, fără bronhogramă aerică, constituindu-se secundar
compresiei bronșice de către adenopatia hilară sau mediastinală.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Testul tuberculinic- este pozitiv frecvent la copilul
vaccinat sau la care a survenit virajul tuberculinic.
 O testare negativă nu poate exclude diagnosticul pozitiv
perioada antealergică.
 Examinările bacteriologice sunt frecvent negative la
formele necomplicate.
 Bronhoscopia – poate facilita obținerea de prelevate
care să permită confirmarea bacteriologică sau
histopatologică a cazului.
 Examinări de laborator sindromului inflamator,
sindromului anemic sau un tablou leucocitar cu
limfomonocitoză.
TUBERCULOZA PRIMARA
 3. Tuberculoza primară cu complicații benigne
congestive:
 1. Epituberculozele - manifestări congestive ȋn
jurul elementelor constitutive ale complexului
primar.
 Inflamația nespecifică alergică
(negranulomatoasă) secundara prezenței
antigenelor bacilare, la nivel parenchimatos
congestie vasculară, edem exudat alveolar
 la nivel pleural responsabile de apariția
revărsatelor pleurale exudative.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Tabloul clinic este șters, discordant cu aspectul radiologic.
 Simptome respiratorii nespecifice
 tusea,
 febra,
 dispneea, sau asimptomatic.
Examenul obiectiv sindrom de condensare
sindrom pleural.
 Radiografic opacități sistematizate, de tip parenchimatos,
infiltrative, cu extindere segmentară sau lobară, (segmentite sau
lobite), opacități nesistematizate, cu aspect pneumonic, constituite
ȋn jurul elementelor complexului primar.
 --->pleurezii ȋn cantitate mică sau scizurite consecutiv situării
subpleurale a afectului primar.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Examenul bacteriologic – efectuat cel mai adesea din
aspirat gastric sau din secreție bronșică cel mai frecvent
este negativ la examenul microscopic, foarte rar pozitiv la
culturi.
 Bronhoscopic se poate evidenția compresia gangliobronșică
sau microperforațiile gangliobronșice
 recoltarea de aspirat bronșic examenul bacteriologic 
material bioptic pentru examenul histopatologic.
 Intradermoreacția la tuberculină este pozitivă (hiperergie).
 Tratamentul este același cu al altor forme de tuberculoză
primară la care se asociază corticoterapia cu scopul de a
favoriza rezorbția integrală a focarelor congestive
parenchimatoase și a exudatelor pleurale
TUBERCULOZA PRIMARA
 Diagnosticul diferențial:
 pneumonia acută nespecifică
 infarctul pulmonar apare ȋn context tromboemboligen,
fiind arareori apanajul vârstei copilăriei;
 atelectazia prin inhalare de corpi străini are
simptomatologie zgomotoasă, cu tuse seacă,
chinuitoare, examenul radiologic evidențiind o opacitate
sistematizată, de intensitate mare, cu caracter retractil.
Examinarea bronhoscopică important ȋn
diagnosticarea și soluționarea terapeutică prin
extragerea corpului străin de la nivel bronșic.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Complicațiile adenopatiei din primoinfecție
 Adenopatia constituie unul din cele trei elemente ale complexului primar.
 Complicații:
1. Fistula ganglio-bronșică
 imunitate celulara precara,
 expunerea prelungită la o sursă baciliferă.
 Simptomatologia este nespecifică, perforațiile mici evoluând uneori
asimptomatic,
 medii produc tuse iritativă, cu spute purulente sau sanghinolente, cu
eliminarea de cazeum ȋn spută și posibilitatea izolării BK la examenul
bacteriologic.
 mari pot prezenta un tablou clinic mai dramatic, cu tuse, tablou asfixic,,
insuficieță respiratorie, dispnee, cianoză, atelectazie.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Radiografic putem evidenția atelectazie, opacități nodulare,
reducerea ȋn volum a adenopatiei, cavernă ganglionară.
 Examenul bacteriologic este adesea pozitiv din sputa spontană,
aspiratul bronșic sau lavajul gastric.
 Intadermoreacția la tuberculină este pozitivă.
 Bronhoscopia deține un rol important ȋn confirmarea macroscopică a
prezenței fistulei, cu craterul apărut ȋn țesut de granulație prin care
se elimină secreții cazeoase sângerânde. Deține un rol important ȋn
confirmarea bacteriologică prin recoltarea de secreții (aspirat
bronșic) sau prin biopsia țesutului de granulație și examen
bacteriologic. Bronhoscopia oferă posibilitatea terapiei locale prin
aspirarea secrețiilor bronșice, cauterizarea mugurilor de granulație și
a eroziunilor vasculare.
 Tratamentul este același cu al altor forme de tuberculoze primare.
TUBERCULOZA PRIMARA
 2. Atelectazia reprezintă apariția obstrucției bronșice
totale
prin aglomerarea intrabronșic a unui dop vâscos de
cazeum,
prin hipertrofia țesutului de granulație sau inflamație
intensă a mucoasei bronșice prin compresie extrinsecă
secundară dezvoltării maselor ganglionare perihilare
Manifestările clinice sunt dependente de extinderea
atelectaziei: tuse iritativă sau productivă, uneori
hemoptoică, junghi toracic, dispnee, cianoză, insuficiență
respiratorie.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Radiografic se prezintă ca o opacitate sistematizată, segmentară,
lobară sau extinsă la nivelul unui ȋntreg hemitorace, de intensitate
supracostală, omogenă, retractilă.
 Bronhoscopia are rol diagnostic, de a evidenția sediul obstrucției,
tipul acesteia (dop de cazeum, țesut de granulație), putând să
dețină și rol terapeutic, prin aspirarea materialului cazeos sau
cauterizarea țesutului de granulație din teritoriul bronșic.
 Diagnostic diferențial :
 corpi străini inhalați și inclavați ȋn bronșie;
 tumori benigne, maligne mai rare la copii și tineri;
 obstrucții bronșice prin sânge, puroi, secreții.
 Tratamentul atelectaziei presupune realizarea dezobstrucției
bronșice prin proceduri bronhoscopice, terapia antituberculoasă,
corticoterapie asociată cu mucolitice.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Sindromul de compresiune gangliobronșică extrinsecă
 Prin compresie externă a bronșiilor de vecinătate, adenopatiile hilare
peribronșice pot produce tuse iritativă, tiraj, cornaj, wheezing. Uneori
poate să rămână fără răsunet clinic, fiind asimptomatică.
 Stenoza bronșică apare ȋn cazul perforațiilor ganglio-bronșice
neglijate, secundar dezvoltării excesive de țesut de granulație și
constituirea leziunilor fibroase la nivelul peretelui bronșic, conducând
la alterarea drenajului bronșic al secrețiilor, fenomene supurative
retrostenotice, pioscleroză.
 Emfizemul de subocluzie survine secundar dezvoltării obstrucției
bronșice cu supapă, care permite doar intrarea aerului ȋn inspir ȋntr-
un teritoriu bronșic, fără să poată fi eliminat ȋn expir, conducând la
crearea unui emfizem circumscris “de subocluzie”.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Radiografic, ȋn sectorul adiacent bronșiei parțial obstruate și a
adenopatiei, se evidențiază un sector de hipertransparență cu
distensia structurilor vecine.

 Diagnostic diferențial se face cu chiste aeriene congenitale,


pneumotorace ȋnchistat, enfizem bulos.

 Bronhosopia evidențiază nivelul și gravitatea obstrucției și permite


tratamentul local.
 ȋnsămânțările bronhogene apar ȋn contextul ȋn care materialul
cazeos bacilifer de la nivelul adenopatiei necrozate se dispersează la
nivelul parenchimului pulmonar corespunzător bronșiei de
bronhopneumonie cazeoasă leziuni de tip infiltrativ, cazeoase-
cavitare, cu apariția ȋn continuare a formelor de tuberculoză primo-
secundară.
TUBERCULOZA PRIMARA
 3.Tuberculoza primară cu complicații grave
 3.1. Cazeomul și caverna primară
 Afectul primar de la nivelul parenchimului
pulmonarcazeificare extensivă ajungând la dimensiuni de
4-5 cm, cu evoluție ulterioară spre lichefiere, drenaj ȋntr-o
bronșie de vecinătate, cu apariția unei caverne primare
izolate.
 Clinic, simptomatologia respiratorie este nespecifică,
asociată cu semnele de impregnare generale.
 Radiografic putem identifica la nivel parenchimatos o
opacitate macronodulară, cu dinamică lentă ȋn timp, ulteior o
imagine cavitară asociată cu adenopatie hilară adiacentă.
 Examenul bacteriologic este frecvent pozitiv.
TUBERCULOZA PRIMARA
 3.2. Tuberculoza cazeoasă extensivă (pneumonia
și bronhopneumonia TB) sunt forme gave de
tuberculoză
 teren imunitar deficitar, secundar evoluției spre
fistulizare gangliobronșică și spre diseminare
bronhogenă a cazeumului de la nivelul
complexului primar.
 focare cazeoase cu afectarea unuia sau mai
multor segmente pulmonare (pneumonia
cazeoasă), sau pot să apară focare cazeoase
confluente (bronhopneumonia cazeoasă).
TUBERCULOZA PRIMARA
 Tabloul clinic – simptomatologia este frecvent gravă, cu alterarea
stării generale, febră, scădere ponderală, tuse cu expectorație.
 La exameul obiectiv se poate evidenția sindromul de condensare,
raluri subcrepitante.
 Examenul radiografic poate să evidențieze opacități
parenchimatoase cu aspect pneumonic sau bronhopneumonic cu
zone de ulcerare cu aspect de miez de pâine, uneori caverne
multiple asociat cu adenopatii hilare sau mediastinale.
 Examenul bacteriologic al sputei pentru BK este frecvent pozitiv.
 Evoluția este frecvent gravă, pe fondul imunității generale diminuată
marcat se pot instala complicații multiple și deces.
TUBERCULOZA PRIMARA
 4. Complicațiile diseminative hematogene
 frecvent apanajul persoanelor cu imunitate
deficitară ȋn condițiile unei contaminări masive.
 Tuberculozele hematogene (miliare), se produc
prin diseminarea BK dintr-un focar cazeos
preexistent la nivelul complexului primar ȋn
parenchimul pulmonar sau la nivelul altor
oragane.
 Pe fondul unei imunități deficitare, BK poate să
depășească filtrul pulmonar  diseminarea
devine sistemică.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Afectează preponderent organele bine
vascularizate ca pleura, pericardul meningele,
sinoviala articulară, osul spongios, ficatul, splina,
măduva osoasă, corticosuprarenalele, aparatul
urogenital, ganglionii limfatici, etc.
 Ȋn funcție de cantitatea de germeni, diseminarea
hematogenă poate fi discretă sau masivă. Ȋn
funcție de localizare, putem avea miliară
pulmonară sau generalizată, iar ȋn funcție de
evoluția clinică, forme acute, subacute sau cronice
(“miliare reci”).
TUBERCULOZA PRIMARA
 4.1. Tuberculoza miliară acută generalizată este forma de tuberculoză diseminativă
cea mai frecventă, caracterizată prin prezența a numeroase leziuni tuberculoase
mici, 1-3 mm, diseminate la nivelul parenchimului pulmonar.
 Tuberculoza miliară acută apare adesea în primele luni dupã primoinfecție, fiind
apanajul copilului și adultului tânăr.
 Tabluol clinic- Se prezintă adesea ca o formă severă de boală, cu debut brusc, cu
alterarea stării generale, febră înaltă (39-40°C în platou), inapetență, torpoare,
varsături și scaune diareice ,tahicardie
 Se asociază dispnee, cianoză, ocazional insuficiență respiratorie și hepato-
splenomegalie.
 Radiografia toracicã postero-anterioarã evidențiază adesea imaginea miliară
caracterizată prin prezența de imagini micronodulare caracteristice, de intensitate
subcostală, cu contur inițial șters, apoi mai bine conturați, egali, diseminați simetric,
aglomerați apical și diminuare spre bazele pulmonare. Pot exista și alte semne
precum adenopatie hilară și/sau mediastinală. Uneori este posibilă constituirea unei
colecții pleurale. Miliara TBC poate să ȋnsoțească și tuberculoza pulmonară
secundară, asociind prezența leziunilor parenchimatoase ca infiltrate, noduli,
caverne.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Radiografia toracica postero-anterioara evidențiază adesea imaginea
miliară caracterizată prin prezența de imagini micronodulare
caracteristice
 intensitate subcostală
 contur inițial șters, apoi mai bine conturați,
 egali,
 diseminați simetric,
 aglomerați apical  diminuare spre bazele pulmonare.
 adenopatie hilară și/sau mediastinală
 posibilă constituirea unei colecții pleurale.
 Miliara TBC poate să ȋnsoțească și tuberculoza pulmonară
secundară, asociind prezența leziunilor parenchimatoase ca
infiltrate, noduli, caverne.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Examenul oftalmoscopic al fundului de ochi tuberculilor coroizi,
gălbui, cenușii, cu margini neregulate.
 Testarea cutanatã tuberculinicã este un argument puternic pentru
diagnostic, dar este rareori pozitivă depășirii capacității imunitare
ȋn formele grave de tuberculoză.
 Examenul bacteriologic de spută obținută spontan sau după
provocarea expectorației, din lavajul gastrointestinal, evidențiază BK
la microscopie la doar 20-25% din pacienți, iar la 40-70% putem
obține culturi pozitive.
 Examenul bronhoscopic obținerea aspiratului bronșic și lavajului
bronhioloalveolar, care ȋnsă sunt adesea paucibacilare,
 este dificil de efectuat.
 Hemoculturile la persoanele imunodeprimate (HIV - SIDA pot să
constate prezența bacilemiei.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Diagnosticul diferențial
 Aspectului radiografic - infecții virale, (citomegalvirusuri)
survenite la pacienții inumodeprimați, infecția cu
Pneumocistis Carini la infectații HIV, septicemia cu germeni
nespecifici, micoze miliare septice tot ȋn context de
imunosupresie, boli sistemice autoimune cu afectare
pulmonară pot prezenta leziuni radiografice similare: lupus
eritematos sistemic, poliartrită reumatoida, sclerodermia,
granulomatoza Wegener, sarcoidoza.
 Diagnosticul tuberculozei miliare este deseori bazat pe
suspiciunea clinica ! + contactului cu un caz de tuberculoză
pulmonară activă.
TUBERCULOZA PRIMARA

 Tratamentul trebuie instituit rapid odată ce alte


cauze de miliară febrilă au fost excluse!
 Evoluția ȋn lipsa terapiei specifice este spre
exitus ȋn 3-6 săptămâni, prin evoluția spre
necrozare și confluare a micronodululor
ȋncepând cu zonele apicale.
 Tratamentul este cel antituberculos standard
+corticoterapia.
TUBERCULOZA PRIMARA
 Tuberculoza miliară generalizată cronică este adesea o
descoperire ȋntâmplătoare prin examen radiografic
pulmonar sau histopatologic efectuat pentru alte
afecțiuni.
 Este o formă clinică insidioasă, ce apare mai frecvent la
vârstnici și se manifestă cu febră de origine neprecizată
asociată cu sindrom consumptiv.
 Radiografia toracică relevă aspectul de imagine miliară.
Diagnosticul este dificil, confuzia fiind frecventă cu
pneumopatiile interstițiale difuze sau carcinomatoza
pulmonară și de multe ori este stabilit postmortem.