Sunteți pe pagina 1din 58

Patologia chirurgicală a

peretelui abdominal
1. Hernii abdominale
2. Eventraţii
3. Evisceraţii
1. Hernii abdominale

Definiţie – exteriorizarea parţială sau totală a unuia sau mai multor


viscere, din cavitatea peritoneală, la nivelul unor zone slabe ale
peretelui abdominal, preexistente anatomic
Forme anatomo – clinice
 herniile inghinale
 herniile femurale
 herniile ombilicale
 herniile liniei albe
 herniile rare
 Apariţia unei hernii rezultă din dezechilibrul dintre două categorii de
factori: presiunea intraabdominală şi rezistenţa peretelui abdominal

Rezistenţa
peretelui
abdominal

Presiunea
intraabdominală
Etiologie
Herniile abdominale pot fi - congenitale
- dobândite
Simptomatologie
Subiectiv apare – durerea, senzaţia de greutate, de tracţiune
Obiectiv – prezenţa unei formaţiuni pseudotumorale
Caracterele herniei
 expansiune la efort
 pulsiune la tuse
 reductibilitate spontană în clinostatism
Inspecţia
 prezenţa formaţiunii pseudotumorale
Palpare – se urmăreşte
 conturul
 consistenţa
 se apreciază reductibilitatea
 dimensiunea defectului după reducere şi traiectul
defectului
 tendinţa la expansiune
În clinostatism se observă reducerea spontană - parţială
- totală
Evoluţie
 herniile cresc în dimensiuni
 devin gigante nu mai pot fi reduse îşi pierd “dreptul
la domiciliu”
Complicaţii
 Încarcerarea – elementele din sac nu mai pot fi reduse, nu apare
afectare vasculară
Cauze ce determină încarcerarea
- aderenţe îmtre sac şi conţinut
- creşterea în dimensiuni a herniei cu “pierderea dreptului la
domiciliu”
Strangularea – imposibilitatea reducerii conținutului
sacului herniar prin efect de garou exercitat la nivelul
coletului sacului herniar, ce determină afectare
vasculara
Sunt 3 stadii - stadiul de ischemie - congestie
- stadiul de necroză - echimoză
- stadiul de gangrenă cu perforaţie
Alte complicaţii ale herniilor
Peritonita herniară – peritonită localizată la nivelul
sacului herniar, cu originea în elementele sacului
(epiploon, intestin)
2 forme particulare de strangulare:

- pensarea laterală de ansă – hernia Richter –


constricţia unei porţiuni de intestin la nivelul marginii
antimezostenice, fără obstrucţia totală a lumenului.
Apare în herniile cu orificiu mic şi margini rigide (hernii
femurale). Simptomul dominant poate fi diareea. Poate
genera un flegmon piostercoral
- strangularea în “W” – hernia Maydl – se caracterizează
prin prezenţa a două anse intestinale în sacul herniar,
legate între ele printr-o ansă intermediară situată în
cavitatea peritoneală
Tratamentul – este chirurgical
Obiective
 izolarea și rezecția sacului herniar
 tratarea conţinutului acestuia
 refacerea peretelui abdominal la nivelul
regiunii herniare
Herniile inghinale

Reprezintă 80 – 90 % din totalul


herniilor, regiunea inghinală fiind zona
cea mai slabă a peretelui abdominal aici
găsindu – se canalul inghinal
Canalul inghinal
Canalul inghinal este străbătut de
 funiculul spermatic la bărbaţi
 ligamentul rotund al uterului la femei
Anterior – aponevroza oblicului extern. Fibrele aponevrozei
formează stâlpii lateral, medial şi posterior delimitând astfel orificiul
superficial
Planul următor este reprezentat de muşchii oblic intern şi transvers
care în partea medială se reunesc şi alcătuiesc tendonul conjunct
Inferior – ligamentul inghinal
Posterior – fascia transversalis + bandeleta iliopubiană Thompson
Peretele posterior este întărit - lateral de lig.interfoveolar Hasselbach
- medial de lig. Henle
Foseta inghinală mediană
 hernii oblice interne – sunt rare
Foseta inghinală medială – triunghiul Hasselbach
 hernii directe, de slăbiciune, medial de vasele
epigastrice inf.
Foseta inghinală laterală – corespunde orificiului
inghinal profund
 hernii oblice externe, lateral de vasele epigastrice inf.
Herniile inghinale oblice externe
Pot fi - congenitale
- dobândite
Cele dobândite
 se produc prin orificiul inghinal profund
 la nivelul fosetei inghinale laterale
 sacul herniar este situat printre elementele funiculului
spermatic
 lateral de pulsaţiile arterei inghinale inferioare
Herniile directe
 la nivelul fosetei inghinale mediale
 sunt hernii de slăbiciune
 medial de pulsaţiile arterei epigastrice inferioare
Herniile inghinale oblice interne
 la nivelul fosetei inghinale mediane
Tratamentul este chirurgical

Procedeul anatomic – Bassini


Procedeul Shouldice
Procedeul retrofunicular – Postempski
Procedeul prefunicular - Forgue
Herniile femurale
Ocupă locul 2 ca frecvenţă fiind mai intâlnite la
femei, datorită inelului femural mai mare
consecinţă a diametrului transversal al pelvisului ce
este mai mare faţă de bărbat. Sunt hernii dobândite
de slăbiciune, exteriorizarea organelor se face în
regiunea femurală, prin inelul femural la nivelul
trigonului femural Scarpa, în partea lui medială.
Factori favorizanţi
• obezitatea
• sarcini repetate
• vârsta avansată
Spaţiul dintre osul coxal şi ligamentul inghinal este înpărţit de
tractul ilio – pubian în două regiuni
lacuna vasculară medial, pe unde trec vasele femurale
lacuna musculo – nervoasă lateral străbătută de nervul femural,
muşchiul ilio – psoas

Lacuna vasculară
anterior – ligamentul inghinal
posterior ligamentul pectineal Cooper
lateral tractul ilio – pubian
medial ligamentul lacunar Gimbernat
– conţine artera lateral iar vena medial. Medial de vena femurală
se află inelul femural, locul de producere a herniilor femurale.
Clasificare în funcţie de locul de debut al herniei
• hernie femurală clasică – prin inelul şi canalul femural
• hernie prin loja musculo – nervoasă
• hernie prin loja vasculară – inaintea vaselor femurale,
retrovascular, sau printre vasele femurale
• hernia Laugier - printre fibrele ligamentului Gimbernat
• asocierea cu hernia inghinală poartă denumirea de hernie Berger

Sacul herniar este mic, conţinutul este reprezentat cel mai frecvent
de epiploon și/sau intestin subţire.
Strangularea este frecventă la acest nivel datorită
inelului de hernie ce este mic.
Simptomatologia este comună cu a celorlalte hernii, specific
fiind fenomenul dureros de o intensitate mai mare.
Diagnosticul diferenţial al herniei femurale
• hernia inghinală
• adenopatia inghinală
• abcesul rece
• anevrismul arterei femurale

Tratamentul chirurgical al herniei femurale


Obiective
• izolarea sacului herniar
• tratarea conţinutului acestuia
• refacerea peretelui abdominal
Herniile ombilicale

Ocupă locul trei din totalul herniilor după cele inghinale şi femurale
Structurile anatomice de la nivelul ombilicului sunt
 pielea fără stratul adipos, aderă intim la faţa anterioară a inelul ombilical
 inelul ombilical, situat la intersecţia aponevrotică a tecilor anterioară şi posterioară
a muşchilor drepţi, are aproximativ 2 mm la adult
 elemente vestigiale - uraca şi arterele ombilicale obliterate cu traiect descendent
- ligamentul rotund al ficatului cu vena ombilicală
obliterată cu traiect ascendent
 fascia Richet – ţesutul celuloadipos properitoneal
 peritoneul parietal anterior.
Clasificare
După mecanismul de formare

 hernie directă - de slăbiciune – prin dilatarea inelului ombilical şi apariţia sub


tegument a viscerelor acoperite de peritoneu şi de fascia Richet

- apare frecvent la obeze, multipare

 hernie indirectă - de forţă – viscerele acoperite de peritoneu apar sub fascia


Richet şi traversează inelul ombilical

- mai frecvente la bărbaţi


Anatomie patologică
 sacul de hernie
 coletul sacului ce aderă la inelul ombilical şi
este inextensibil
 conţinutul – epiploon, intestin subţire, rar
stomac colon transvers
Tabloul clinic
- disconfort
- dureri locale după efort fizic sau ortostatism
prelungit

Examenul clinic – pune în evidenţă o formaţiune pseudo –


tumorală la nivel ombilical
Are o evoluţie - continuă,
- devine voluminoasă
- multidiverticulară
- nereductibilă datorită aderenţelor inflamatorii
Complicaţia cea mai frecventă este strangularea, apare tabloul
clinic al ocluziei intestinale.
Tratamentul - este chirurgical
Omfalectomie cu disecţia largă a
structurilor aponevrotice şi sutura lor în
dublu strat suprapus.
Herniile liniei albe

 reprezintă 2 % din totalul herniilor


 sunt mai frecvente la bărbaţi

Linia albă – intersecţia pe linia mediană a aponevrozelor muşchilor


laţi
- se întinde de la apendicele xifoid la simfiza pubiană

Variante topografice
 Hernia epigastrică

 Hernia juxta ombilicală

 Hernia subombilicală
Hernii rare

Herniile spiegeliene – la nivelul liniei semilunare Spiegel - este un


arc deschis medial de la vârful coastei IX până la 2 cm lateral de
spina pubelui
 hernia se exteriorizează rar sub piele, rămâne între planurile
muşchilor laţi
Hernii lombare
 în spaţiul cuprins între creasta iliacă, ultima coastă şi marginea
laterală a masei musculare sacro-lombare
 se strangulează rar fiind de cele mai multe ori reductibile
Hernii obturatorii
angajearea unui viscer în canalul obturator
se exteriorizează la rădăcina coapsei pe faţa medială
Hernii ischiadice
se exteriorizează în regiunea fesieră prin marea sau mica
scobitură ischiadică
Hernii perineale
 frecvent la femei
 sacul herniar se angajează spre - rect posterior – proctocel
(hidrocel)
- vagin anterior - elitrocel
Tratamentul este chirurgical
Se face pe cale mixtă - abdominală
- peritoneală
Eventraţii

Definiţie – exteriorizare viscerelor la nivelul unor zone slabe


parietale apărute secundar unor plăgi operatorii sau plăgi
traumatice.
Viscerele exteriorizate sunt acoperite de peritoneu, țesutul adipos
abdominal și piele.
Se mai numesc şi hernii postincizionale
Factori favorizanţi
 tipul inciziei – incizia mediană
 materialul de sutură
 intoleranţa la materialul de sutură
 hemostaza deficitară
 infecţia cicatricei postoperatorii
 apariţia postoperator a tusei, vărsăturilor, a
distensiei abdominale
Factori generali
 DZ, IC
 radioterapie postoperatorie
Clasificare
După defectul parietal - mici cu diametrul < 2,5 cm
- mijlocii cu diametrul 2,5 – 5 cm
- mari cu diametrul > 5 cm
- gigante 20 – 30 cm
După topografie – mediane
- paramediane
- lombare
-oblice după laparatomii oblice
Tabloul clinic
 este ca al unei hernii
Se urmăreşte
 mărimea eventraţiei
 dimensiunea inelului
 aspectul organelor din sac
 apatiţia – durerii
- tulburărilor de tranzit.
Evisceraţii

Definiţie – exteriorizare totală a viscerelor, libere, neacoperite


de nici o structură a peretelui abdominal la nivelul unor plăgi
operatorii sau plăgi traumatice.
Manea slutul și urâtul;
Manea, grosul ș-arțăgosul
Paloș mic că răsucea,
Pântecele i-atingea,
Mațele i le vărsa

Toma...
Vreme multă nu pierdea,
Mațele că-și aduna,
Cu brâu lat se încingea,
Mijlocelul că-și strângea
Etiologie
Factori favorizanţi generali
 DZ, obezitate
 anemia
 radioterapia
 hipovitaminoze
Factori locali
 infecţia
 defect chirurgical –sutură ischemiantă, hematom parietal
 tusea vărsăturile, mobilizarea rapidă
Evisceraţii postraumatice
Determinate de plăgi abdominale penetrante
se însoţesc de leziuni viscerale, stare de şoc, peritonită

sunt o urgenţă chirurgicală


- se explorează cavitatea peritoneală
- se realizează lavajul abundent
- se drenează cavitatea
 în afara spitalului măsurile de urgenţă sunt
- pansament steril
- administrarea de antialgice, antibiotice
- profilaxia antitetanică
Evisceraţiile postoperatorii

Tabloul pacientului predispus la evisceraţie


 persoană în vârstă
 denutrită
 adesea cu sepsă
 deficit cardiac, hepatic
 insuficienţă respiratorie
 paciect hipoxic, care tuşleşte
Elementele anatomice ale evisceraţiei
 dehiscenţa ce poate fi – parţială sau totală
 viscerele exteriorizate
Calasificare evisceraţiilor
 evisceraţii libere
- sunt precoce de tip mecanic
- apar brusc în primele 3 – 5 zile postoperator după intervenţii
aseptice
- cauza este o deficienţă a suturii parietale
- viscerele exteriorizate sunt libere, coloraţie normală, se pot
introduce în abdomen cu uşurinţă
evisceraţii fixate sau blocate
- apar tardiv la 8 – 10 zile postoperator, progresiv
- apar după afecţiuni supurative profunde ale plăgii
- sunt septice
- viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperite de puroi, cu
false membrane şi aderente la marginile breşei parietale.
Tabloul clinic
Exteriorizarea viscerelor
Stare de şoc prin
 durere
 pierdere de lichide la suprafaţa anselor
 tracţiune pe mezouri
Tulburări respiratorii, cardio – vasculare.
Tratament
 Obiective:
 Reintegrarea anselor în cavitatea
peritoneală
 Refacerea integrităţii peretelui
abdominal
 Prevenirea recidivelor

S-ar putea să vă placă și