INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

INSUFICIENCIA VENOSA
CRONICA
Juárez León Angélica Montserrat
Paredes Rodríguez Grecia M
DEFINICIÓN

La insuficiencia venosa crónica es una condición

prolongada de circulación venosa incompetente y su
aparición se debe a la obstrucción parcial de las venas
o a las filtraciones de sangre alrededor de las válvulas
venosas
 Por tanto, parte de la
sangre de retorno caerá al Varices son consideradas;
tramo inferior
produciendo una dilatación La cara visible de la
en las venas superficiales Insuficiencia Venosa Crónica
por hiperpresión

Son venas que presentan

Conocido como: dilataciones permanentes y
patológicas, con
VARICES alargamiento y
flexuosidades
EPIDEMIOLOGÍA
 La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es un trastorno médico importante y
costos que afecta a 600 000 personas en Estados Unidos.
 Las ulceraciones crónicas de origen venoso tienen implicaciones negativas de
tipo físico, económico y psicológico.
 Un estudio de calidad de vida revela:
 65% de los sujetos con úlceras crónicas en extremidad inferior tienen dolor intenso.
 81% disminución de la movilidad
 100% reducción de la capacidad laboral
 El costo por año de los servicios médicos en Estados Unidos para el tratamiento
de la IVC se calcula en 1 000 millones de dólares.

Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.

CLASIFICACIÓN

•Alteraciones
Primaria intrínsecas de la pared
venosa
Secundaria o •Es consecuencia de la
Sx Postrombótico Trombosis Venosa
(PTS) Profunda (DVT)
Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.
 POR LO TANTO….
 Los signos y síntomas pueden atribuirse:
 Reflujo venoso
 Obstrucción venosa
 Disfunción de la bomba muscular de la pantorrilla
 O la combinación de estos factores así como:
 La pérdida de elasticidad de la pared venosa

En la mayoría de Se debe a alteraciones No hay causa

pacientes el factor de la válvula venosa subyacente conocida
importante: de disfunción valvular

• REFLUJO • El reflujo valvular • Reflujo valvular

(Incompetencia) primario se secundario se dx
VENOSO diagnostica cuando.. existe origen
identificable
Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.
 • Aparece sintomatología
• ↑ del relieve y Ortostática:
SINTOMATOLOGIA
mayor coloración
en las venas.
• Dolor intenso, pesadez
o calambres en piernas,
• Observamos picazón y hormigueo,
venas cilíndricas, dolor que empeora al
saculares y levantar las piernas e
reticulares
Estadio Estadio hinchazón en ellas.

1 2
•Se notan mas en temporadas de calor
 El paciente afectado por una insuficiencia venosa crónica debe asumir que
•Producción incluso
de edema que agudiza en la
adoptando medidas preventivas su afección es de carácter crónico y evolutivo, y
tarde y mejor con descanso nocturno
•Daño tisular con liberación de histamina
por lo tanto; los síntomas y manifestaciones dermatológicas irány acetilcolina
apareciendo
potenciando lacon
sensación

Estadio Estadio
dolorosa
el paso del tiempo.
• La piel se ha erosionado 4 3 • Manifestaciones
Dermatológicas:
• Produce ulcera varicosa
que normalmente suele • Pigmentación pardo
supurar tejido patológico negruzca en el maléolo
• Curación: vendaje • Alteración de capilares
compresivo fuerte,
drenaje y limpieza
• Picor
exhaustiva de la herida • Atrofia en la piel
para evitar Infección.
 A continuación el paciente El tiempo requerido para
Se insertaba una aguja en la debe dejar de movilizar para que la presión venosa
VALORACIÓN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA
vena dorsal del pie y se permitir que la vena se llene regrese del nivel de presión
conectaba a un transductor de tal manera que la presión venosa ambulatoria al 90%
de presión. venosa regrese a la línea del valor basal se conoce
 Los primeros estudios diagnósticos para
basalla valoración
de IVC requerían
como VRT
obtenciones de naturaleza penetrante de la presión venosa ambulatoria (AVP) y
los tiempos de recuperación venosa (VRT).

El paciente realiza 10 La presion registrada en ese Las elevaciones de la presión

ejercicios de extensión de la momento corresponde ala venosa ambulatoria 
punta del pie presión venosa ambulatoria hipertensión venosa

Al inicio existe una Tras 10 movimientos, la La magnitud de la AVP refleja

desviación ascendente ligera presión se estabiliza y esto la gravedad de IVC
de la presión, seguida de un manifiesta el equilibrio entre
descenso con cada maniobra el flujo venoso entrante y el > 80 mmHg tiene 80% de
subsecuente. saliente incidencia de ulceración.

VRT: Tiempos de recuperación venosa AVP: Presión venosa ambulatoria

PLESTIMOGRAFÍA

 No son de naturaleza penetrante

 Se basan en la medición de cambios de volumen de la extremidad inferior para
valoración de IVC
 Valora de manera indirecta la función venosa mediante luz infrarroja
Se coloca un diodo emisor Solicita al paciente ponerse
Arriba del maléolo medial
de luz de putillas varias veces
 No proporciona mediciones precisas de la presión venosa ambulatoria pero si de
tiempo de recuperación venosa (VRT) y se muestra acortado.

Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.

ECOGRAFIA DUPLEX DE LAS VENAS
Se colocan manguitos El reflujo que persiste > Ordinariamente una
 Estándar de referencia
neumáticos de presión paravalorar
0.5slaesfunción venosa, casi en
considerado sustitución
exploración de
completa las
de tamaño adecuado anomalo incluye:
técnicas de venografía y pletimografía .
 Se usa para evaluar el reflujo en segmentos venosos individuales a fin de
identificar las zonas anormales para tratamiento. Exploración de venas
 El examen estadelvalido
Alrededor muslo, cuando se realiza con
95% de las el paciente enfemoral
válvulas posición
común,vertical
femoral,y la
pantorrilla y porción venosas normales se poplítea y tibial
pierna examinada no soporta el peso
anterior del pie cierran en 5s posterior, safena interna
y externa

Posterior, se coloca Se insufla el manguito

transductor de ecografía hasta una presión
sobre el segmento estandarizada durante 3
venoso que se examina s y luego se desinfla con
proximal al manguito rapidez

Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE IVC

Tratamiento por compresión

 Es la base de la atención de IVC
 La compresión se logra mediante diversas técnicas:
 Medias elásticas
 Botas de pasta de gasa (Botas Unna)
 Vendajes compresivos no elásticos ( ejercen presión
mas intensa y prolongada)
 Telas elásticas en capas múltiples
 Dispositivos neumáticos

Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.

 Se ha propuesto que la de IVC por compresión:
 Mejora parámetros hemodinámicas de la micro circulación en la piel y el tejido celular
subcutáneo
 Efecto directo sobre la presión subcutánea
 Tratamiento compresivo produce:
 Diferencias cuantificables en la cicatrización de ulceras
 Con descenso de las metaloproteínas de la matriz y citocinas inflamatorias

Clínicamente; El uso sistemático de vendajes elásticos u ordinarios

reduce el edema de extremidades inferiores en enfermos con IVC.

Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.

ADEMAS….
 La presión subcutánea perimaleolar en posicion supina se incrementa durante la
aplicación de compresión elástica
 Al reducirse el edema; es posible que el metabolismo cutáneo mejore por mayor difusión
de oxigeno y otros nutrimentos hasta los elementos celulares de la piel y los tejidos
subcutáneos
Establecer un diagnostico definitivo de
ulceración por afección venosa
ANTES DEL INICIO DEL TRATAMIENTO…
Debe instruirse al paciente en relación con su Integrar Historia Clínica detallada
enfermedad crónica y la necesidad de que sigan el
plan terapéutico para lograr la curación de las En exploración física valorar la insuficiencia
ulceras y prevenir su recurrencia. arterial
Realizar un control de enfermedades
sistémicas que alteren cicatrización y
produzcan edema en extremidades inferiores

Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.

 Además de facilitar la curación de las ulceras, las medidas
terapéuticas por compresión elástica también puede
mejorar la calidad de vida de los pacientes
 Es crucial el cumplimiento de las medidas terapéuticas
basadas en compresión para las ulceras de origen venoso
 Al principio muchos enfermos no toleran la compresión en las
aéreas hipersensibles adyacentes a una ulcera activa o sobre
cicatrices de ulceras antiguas
 Provocar dificultad al colocarlas
 En estos casos es necesario el uso de medias compresivas
de menor resistencia y progresar hacia otras con mayor
resistencia luego de unas semanas
Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.
 La bota de Unna se ha empleado para tratar ulceras de origen venoso
 Requiere poca intervención del individuo y proporciona compresión continua y
tratamiento tópico
 Desventajas
 Incomodidad debido a su volumen
 Imposible vigilar la ulcera directamente tras la aplicación de la bota
 En ocasiones los pacientes adquieres dermatitis por contacto con los componentes de la
bota de Unna y eso tal vez requiera suspensión del tratamiento

Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.

Sustitutivos dérmicos
 La piel obtenida por medio de técnicas de bioingeniería tiene composición variable y
ofrece desde sustitutivos acelulares de piel hasta aquellos parcialmente vivos
 Uno es un compuesto d e2 capas de piel viva que se asemeja a la piel humana y se
encuentra disponible para tratamiento de ulceras de origen venoso:
 Estrato corneo protector y una epidermis con queratinocitos extendidos sobre una dermis
formada por fibroblastos en una matriz de colágeno
 Debe utilizarse dentro de un plazo máximo de 5 días tras la entrega por el fabricante.

Brunicardi, F. C. (2015). Schwartz, Principios de cirugía. 10° edición: McGrawhill.

Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia
venosa crónica
Ligadura de venas perforantes.

 La insuficiencia de las venas perforantes que comunican los sistemas venosos superficial y pro- fundo de la
extremidad inferior se ha referido en la aparición de úlceras venosas. La técnica típica para la ligadura abierta de
venas perforantes descrita por Linton en 1938 se acompaña de una inci- dencia elevada de complicaciones en la
herida y ahora se la utiliza pocas veces.112 Gracias al mejoramiento del equipo endoscópico, hoy en día se cuenta
con una técnica nueva que implica penetración mínima, la denominada intervención quirúrgica subfascial endos-
cópica de venas perforantes (SEPS, subfascial endoscopic perfo- rator vein surgery).
 Antes de la intervención quirúrgica de los pacientes progra- mados para SEPS se efectúa una ecografía doble para
confirmar la permeabilidad venosa profunda e identificar las venas perforantes en el compartimiento posterior. El
enfermo se coloca en la mesa quirúrgica con la extremidad inferior enferma elevada 45 a 60°. Se exsanguina la
extremidad inferior con la utilización de un ven- daje de Esmarch y un torniquete alto. En seguida, se flexiona la
 Figura 24-20. Colocación del trócar para cirugía endoscópica sub- fascial de la vena perforadora. (Usada con
autorización del Dr. Pankaj Patel.)
 rodilla y se practican dos incisiones pequeñas en la cara medial de la porción proximal, lejos de las áreas de máxima
induración del tobillo. Se colocan los trócares laparoscópicos y se lleva a cabo una disección subfascial con una
combinación de disección roma y cortante. A continuación se insufla dióxido de carbono (CO2) para incrementar el
volumen del espacio subfascial. El torniquete en el muslo se insufla para evitar una embolia gaseosa. Se identifican las
venas perforantes, se les aplican dos grapas y se cortan. Luego del procedimiento se coloca en la extremidad inferior
un vendaje compresivo que se mantiene durante cinco días.
 La eficacia de la SEPS como procedimiento único en el tra- tamiento de la insuficiencia venosa
es controversial y no está pro- bada. En un reporte de un registro norteamericano grande de
146 pacientes sometidos a SEPS113 (fig. 24-20) se logró la cicatrización en 88% de las úlceras
(75 de 85) luego de un año. Los procedi- mientos adjuntos, sobre todo la extirpación venosa
superficial, se realizaron en 72% de los pacientes. La recurrencia prevista de la úlcera fue del
16% luego de un año y de 28% a los dos años, según el análisis de las tablas vitales. Estos
resultados son similares a los logrados en algunos estudios con tratamiento compresivo solo.
Una revisión de varios estudios de 2003 a 2011 demostró en conjunto que 2 059 extremidades
con 896 úlceras se sometieron a SEPS y ablación concomitante de la vena safena (70%), con una
tasa de complicaciones de 0% a 16% y curación de la úlcera en 90% de los sujetos.114 Se
efectuó un estudio europeo multicéntrico y pros- pectivo en pacientes con úlceras venosas para
valorar la eficacia de SEPS. El análisis post hoc sugirió un posible beneficio con SEPS en personas
con ciertas categorías de úlcera venosa. Sin embargo, el análisis primario de los criterios de
valoración del estudio indicó en general que la SEPS no aportaba una ventaja adicional a la ciru-
gía venosa superficial y la compresión para la cicatrización de las úlceras venosas.115 En
apariencia, la técnica ha caído en desuso en la mayoría de las instituciones.
Cirugía venosa superficial.

 En la actualidad se acepta que la cirugía venosa superficial agregada al

tratamiento compresivo tiene una función en el tratamiento de pacientes con
una úlcera venosa. El estudio ESCHAR, ideado con un diseño prospectivo y
asignación al azar, se realizó en el Reino Unido para evaluar la combinación de
cirugía venosa superficial y compresión frente a la compresión sola en el
tratamiento de la úlcera venosa. La cirugía venosa superficial no tuvo un efecto
aditivo al de la compresión sola para la curación de una úlcera venosa, pero
redujo de manera significativa la recurrencia de la lesión a cuatro años. Con base
en los resultados de este estudio, es razonable ofrecer la ablación o extirpación
de la GSV, además del tratamiento compresivo, a los individuos con venas safenas
anormales y manifestaciones clínicas de CVI grave.116
Reconstrucción valvular venosa profunda.

 Cuando no hay insu- ficiencia valvular venosa profunda de consideración, la denudación de la vena safena y la ligadura
de las venas perforantes son eficaces para el tratamiento de la CVI. No obstante, en pacientes con insu- ficiencia
valvular venosa superficial y profunda, la práctica adi- cional de reconstrucción valvular venosa profunda puede
mejorar en teoría la curación de las úlceras.117 Algunos informes describen un gran número de técnicas para la
corrección de válvulas venosas profundas. Estas técnicas consisten en la reparación de las válvu- las existentes, el
trasplante de segmentos venosos del brazo y la transposición de una vena insuficiente hacia otra competente en
posición adyacente, e implantación de segmentos venosos criopre- servados, incluidas válvulas competentes.
 Se ha notificado la evolución con buenos resultados a largo plazo de 60 a 80% de los casos tratados mediante
reconstrucción valvular venosa por reparación interna con sutura.117,118 No obs- tante, en 40 a 50% de enfermos
con ulceración inicial hubo persis- tencia o recurrencia de úlceras a largo plazo.115,116
 El trasplante valvular consiste en la sustitución de un seg- mento de la vena femoral o la poplítea insuficiente con
otro, ya sea de la vena axilar o de la braquial que posea válvulas competentes. Los primeros resultados son
semejantes a los de la reconstrucción valvular venosa.117,118 Sin embargo, los segmentos venosos tras- plantados
tienden a desarrollar insuficiencia a largo plazo, hiper- plasia de la íntima y trombosis del seno de la cúspide con
resultado a largo plazo inferior al obtenido con la reconstrucción valvular venosa. Los resultados de la transposición
venosa son similares a los del trasplante valvular.
 En la actualidad es rara la práctica de técnicas reconstructivas para la insuficiencia venosa profunda y CVI relacionada.
Colocación de endoprótesis venosa

 Hoy en día existe un gran interés en el papel de las endoprótesis venosas en el

tratamiento de la CVI. En un elevado porcentaje de pacientes con edema,
lipoder- matoesclerosis o úlceras secundarias a la enfermedad venosa exis- ten
lesiones estenóticas en las venas iliacas, documentadas sobre todo con IVUS. Es
posible colocar endoprótesis percutáneas en las venas iliacas con un éxito
técnico cercano al 100% y permeabilidad excelente del dispositivo cuatro años
después. Las series retrospec- tivas de casos sugieren efectos favorables en la
cicatrización de las úlceras, síntomas de CVI y calidad de vida en los pacientes
con CVI. La función de las endoprótesis venosas como procedimiento
independiente favorable en el tratamiento de la CVI todavía es un campo de
investigación activa.119