Sunteți pe pagina 1din 39

EVALUAREA OBTURAŢIILOR

Factori ce influenţează
durabilitatea obturatiei

1. Proprietăţile materialului de obturaţie:


- - utilizarea greşită;
- sensibilitatea tehnicii de restaurare

2. Factori clinici 3. Factori legaţi de pacient


– izolarea - localizarea intraorală
– design-ul cavităţii - mediul oral
– erori în preparare, - frecvenţa prezenţei pacientului
transport, inserare în cabinetul stomatologic
Evaluarea obturatiilor

Opinia pacientului

• durere
• insatisfacţii estetice
• suprafaţa aspră, neregulată
• contururi necorespunzatoare
• margini detectabile
• supraocluzie
• retenţie de alimente
CRITERII DE EVALUARE

Criterii de evaluare

• Principalele aspecte ale evaluărilor


• riscul asupra integrităţii dentare şi a ţesuturilor orale
• refacerea formei naturale, a funcţiilor şi proprietăţilor dintelui
• satisfacţia în timp a pacientului
SISTEME DE EVALUARE

Sisteme de evaluare

• Criterii de evaluare clinică a materialelor restaurative


dentare („USPHS” sau „Ryge”)

• Standarde ale calităţii îngrijirilor dentare („CDA)


Strategii interventionale

Trei opţiuni în ceea ce priveşte strategia intervenţională


1. Să se păstreze statusul curent si sa se monitorizeze conditiile de risc
2. Să se repare restauraţia
3. Să se înlocuiască restauraţia

Condiţii pentru înlocuirea sau corectarea obturaţiei


• carii de-a lungul marginilor obturaţiei
• prezenta radiologica a spaţiilor sau lacunelor
• margini în exces sau surplusuri
• fracturi ale structurii dentare
• restaurare mobilă
• linie de fractură superficială sau penetrantă
• restaurarea e absenta partial sau in intregime
• aparitia durerii la examinarea clinica
CRITERIILE RYGE
DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A OBTURAŢIILOR :

CULOARE:

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA


Nuanţa şi
transluciditatea sunt
ALFA (A) corespunzătoare Inspecţie
ţesuturilor dentare
adiacente
Nuanţa şi culoarea nu
corespund, dar
BRAVO (B) Inspecţie
diferenţele se înscriu în
variaţiile normalului
Nuanţele şi culoarea sunt
necorespunzătoare şi
CHARLIE (C) Inspecţie
diferenţele nu se înscriu
în variaţiile normalului
Obturaţia nu poate fi
OSCAR(O) examinată fără oglinda Inspecţie
dentară
CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A
OBTURAŢIILOR RYGE:
COLORAREA MARGINILOR:

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA


Nu se observă vizual
ALFA (A) prezenţa unei coloraţii Inspecţie
marginale
Se observă vizual o
coloraţie marginală la
joncţiunea dintre
structura dentară şi
BRAVO (B) Inspecţie
restaurare, dar care nu
penetrează de-a lungul
obturaţiei în direcţie
pulpară
Se observă vizual
coloraţia marginală,
CHARLIE (C) carea pătruns de-a Inspecţie
lungul obturaţiei în
direcţie pulpară
CRITERIILE RYGE DE EVALUARE CLINICĂ
DIRECTĂ A OBTURAŢIILOR :
CONTURUL SAU PIERDEREA DE SUBSTANŢĂ:

CATEGORIA CARACTERISTICA METODA


Obturaţia se află în
continuitatea formei
Inspecţie
ALFA (A) anatomice sau uşor
Explorare cu sonda
aplatizată sau uşor în
exces
Concavitatea suprafeţei
este evidentă. Dentina Inspecţie
BRAVO (B)
sau obturaţia de bază nu Explorare cu sonda
sunt expuse
Suprafaţa obturaţiei este
evidentă concav. Inspecţie
CHARLIE (C)
Obturaţia de bază şi/sau
dentina sunt expuse
CRITERIILE RYGE DE EVALUARE CLINICĂ
DIRECTĂ A OBTURAŢIILOR :

INTEGRITATE MARGINALĂ:

CATEGORIA CARCATERISTICA METODĂ


Sonda nu este
retenţionată sau dacă
Inspecţie
ALFA (A) este retenţionată nu
Explorare cu sonda
există şanţ vizibil de-a
lungul obturaţiei
Sonda agaţă, există un
spaţiu vizibil şi se Inspecţie
BRAVO (B)
observă un şanţ în care Explorare cu sonda
penetrează sonda
Sonda pătrunde în şanţ
până la JSD, iar dentina
CHARLIE (C) Explorare cu sonda
sau obturaţia de bază
sunt expuse
CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A
OBTURAŢIILOR RYGE:

RECIDIVE DE CARII:

CATEGORIA CARCATERISTICA METODĂ


Obturaţia este în
Inspecţie
ALFA (A) continuarea forme
anatomice
Se observă vizual o
coloraţie întunecată Inspecţie
BRAVO (B)
profundă, adiacent
obturaţiei
CRITERIILE DE EVALUARE CLINICĂ DIRECTĂ A
OBTURAŢIILOR RYGE:

SUPRAFATA OBTURATIEI:

CATEGORIA CARCATERISTICA METODĂ


Suprafaţă asemănătoare
ALFA (A) Explorare cu sonda
smalţului lustruit
BRAVO (B) Suprafaţă rugoasă Explorare cu sonda
Suprafaţă foarte
CHARLIE (C) rugoasă, ce împiedică Explorare cu sonda
mişcarea sondei
Criteriile Ryge modificate

Criteriu Scor Definiţie

Culoare O Nedetectabilă vizual

A Detectabilă vizual, fără diferenţă de culoare

B Diferenţă de culoare în limite acceptabile

C Diferenţă de culoare inacceptabilă

Coloraţii marginale A Fără coloraţie marginală

B1 Mai puţin de 50% din margini sunt decolorate

B2 Mai mult de 50% din margini sunt decolorate

C Decolorare penetrantă de-a lungul marginilor

Adaptare marginală A1 Restauraţia se continuă cu ţesuturile dentare vecine

A2 Defect marginal detectabil la palparea unidirecţională cu


sonda

B Şanţ vizibil în care sonda poate penetra

C Şanţ vizibil cu expunerea dentinei sau a materialului de bază


Criteriile Ryge modificate

Contururi A Restauraţia reface contururile anatomice


anatomice

B Restaurarea este subconturată respectând însă forma


anatomică a dintelui

C Restaurarea este subconturată expunând dentina sau materialul


de bază

Suprafaţa A Suprafaţă la fel de netedă ca ţesuturile dentare vecine


restaurării

B Suprafaţă mai puţin netedă dar fără rugozitate

C Supafaţă rugoasă
RESTUARĂRILE FIZIONOMICE

La examenul obiectiv vom urmări apariţia anumitor defecte, care scad calitatea
restaurărilor estetice. Au fost enunţate mai multe criterii de apreciere a acestora (Roth):

1. Modificări de culoare ale obturaţiei


In urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:
• obturaţie invizibilă fără oglindă;
• obturaţie sesizabilă cu oglinda;
• diferenţa mare de tentă, nuanţă sau transluciditate între obturaţie şi ţesuturile
dentare vecine.

Răşinile compozite bogate în matrice organică, autopolimerizate sunt


predispuse de a se îngălbeni în timp prin absorbţia de lumină U.V., oxidanţi şi
umezeală.
Materialele cu priză fotoindusă sunt stabile în timp, dar pe parcurs dintele
devine mai închis la culoare.
Aceste modificări pot apare prin:
• greşeli în alegerea nuanţelor;
• o tehnică incorectă, folosind instrumentar metalic degradat, care prin oxizii de
suprafaţă modifică culoarea;
• o suprafaţă aspră, retentivă;
• o igienă nesatisfăcătoare.
RESTAURĂRILE FIZIONOMICE

2. Modificări ale coloraţiei marginale

In urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:


● absente
● prezente;
● penetrante în profunzime.
Trecerea graduală a culorii şi translucidităţii dinspre restaurare spre
structura dentară, este asigurată de realizarea unui bizou pe o suprafaţă de 0,5-
1 mm, şi de existenţa unei cât mai bune adeziuni şi etanşietăţi marginale prin
gravaj acid şi acţiunea adezivilor amelodentinari.
Eşecul acestor obiective conduce la apariţia unei coloraţii de subsuprafaţă
la nivelul interfeţei dinte-restaurare, ce conferă un aspect profund inestetic şi
care este foarte greu, dacă nu imposibil de îndepărtat.
În cazul unui compozit bogat în răşină organică ce va avea un coeficient
liniar de expansiune termică mai mare, vom folosi toate mijloacele pentru a
îmbunătăţi adeziunea.
RESTAURĂRILE FIZIONOMICE

3. Modificări ale morfologiei funcţionale


In urma examinării clinice se pot întâlni următoarele situaţii:
● conformă cu morfologia naturală;
● decalare în profunzime în raport cu suprafaţa normală;
● descoperirea dentinei sau a materialelor utilizate în protecţia organului pulpo-
dentinar.
În general uzura ocluzală tinde să scadă odată cu timpul, ajungând la o valoare
medie de 250 mm după 5 ani, iar compozitele actuale au un coeficient de uzură
ocluzală asemănător cu cel al smalţului, dar din diferite motive pot apare defecte
ce implică unele pierderi de material.
Astfel fracturarea restaurării apare când:
● nu am depistat o ocluzie dezechilibrată sau prezenţa unor parafuncţii;
● am preparat incorect cavitatea în ce priveşte localizarea, forma şi întinderea
bizoului;
● am utilizat un material inadecvat pentru zonele posterioare;
● nu am respectat tehnica de realizare a restaurării.
O suprafaţă aspră este provocată şi menţinută de o nerespectare a protocolului
clinic de finisare şi lustruire, de existenţa unor dinţi antagonist!, agresivi, fie
printr-o morfologie accentuată sau duritate excesivă (ceramică).
RESTUARĂRILE FIZIONOMICE

4. Adaptarea marginală

La examenul clinic poate fi:


- acceptabilă;
- deficientă;
- obturaţia mobilă.
→ Tehnicile adezive asigură iniţial o adaptare marginală bună, dar în timp prin
uzura marginilor de restaurare care se subţiază progresiv pot apare fracturi
marginale şi spaţii de percolare.

→ Aceste defecte marginale mai sunt provocate şi de îndepărtarea în timp a


marginilor de compozit care au depăşit suprafaţa bizotată sub impactul forţelor

ocluzale.
RESTAURĂRILE FIZIONOMICE

5. Carii secundare marginale

Situaţii clinice posibile:


● absente;
● carie iniţială;
● carie clinică.
Unele studii clinice au arătat că în prezenţa unor tehnici corecte de
realizare, incidenţa cariilor secundare marginale după 10 ani este de 3%
(Bayne S.C.).
Cariile secundare marginale apar în special de-a lungul marginilor
proximale sau cervicale pentru că aici smalţul este subţire, inadecvat
orientat pentru gravaj acid, accesul este dificil şi aici se manifestă mai
mult forţele de flexiune.
CLASIFICAREA RESTAURĂRILOR

Având în vedere toate aceste criterii, restaurările au fost clasificate în:

• restaurări corecte ce corespund tuturor exigenţelor;

• restaurări acceptabile ce prezintă unul sau mai multe defecte minore,


care pot fi menţinute pe loc, dar monitorizate în cursul vizitelor de
dispensarizare; pot fi reparate când este cazul;

• restaurări inacceptabile care necesită o înlocuire imediată pentru că


riscă să producă leziuni ale dinţilor restauraţi, sau ale ţesuturilor din jur.
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURARI ESTETICE
RESTAURĂRI DIN AMALGAM
1. Adaptarea marginală
• Atunci când apar goluri sau şanţuri marginale acestea sunt rezultatul
deteriorării interfeţei smalţ/amalgam, ca rezultat al unei uzuri exagerate,
al unei fracturi sau preparări incorecte. Sunt vizibile la inspecţia directă,
retenţionează colorantul, iar la palpare cu sonda avem senzaţia de
"agăţare" a vârfului ei. Având în vedere proprietatea amalgamului de a
sigila el însuşi spaţiile de percolare prin depunerea produşilorde
coroziune, unii autori indică dispensarizarea acestor leziuni atunci când
sunt mai înguste de 0,5mm şi nu retenţionează colorant (nu sunt semne
de carie secundară).
• Spaţiile mici, accesibile, mărginite de pereţi de smalţ groşi pot fi
corectate prin reconturare cu discuri abrazive sau reparate, fie prin
aplicarea unui sigilant sau a unei restauraţii restrânse din compozit.
• Dacă marginile sunt în exces pe faţa ocluzală, se poate realiza o
readaptare marginală prin reconturarea marginilor de amalgam.
RESTAURĂRI DIN AMALGAM

• Când sunt obturaţii proximale în exces, le putem pune în evidenţă


indirect, prin inspecţia papilei gingivale adiacente, care de cele mai
multe ori este inflamată. La palpare cu sonda dentară nr. 17, aceasta va
fi agăţată de "streaşină" de amalgam de la pragul gingival. Acelaşi prag
de amalgam va scămoşa firul interdentar, constituind o zonă retentivă
suplimentară pentru placă şi un obstacol în menţinerea unei igiene
corecte.
• Pe radiografie se observă uşor mărimea şi localizarea acestui exces
marginal de amalgam. De cele mai multe ori, având în vedere
dificultăţile în crearea accesului, în această zonă, majoritatea
clinicienilor indică în aceste cazuri înlocuirea obturaţiilor.
RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

2. Suprafaţa obturaţiei

• Dacă s-a făcut corect finisarea şi lustruirea obturaţiei, amalgamul va


prezenta o suprafaţa netedă, lucioasă, neretentivă pentru placa
bacteriană, cu un aspect estetic superior.
• Dacă la o obturaţie proximo-ocluzală se observă o soluţie de
continuitate ce apare în zona istmului, este un semn sigur al existenţei
unei fracturi în amalgam, în acest caz obturaţia este defectă, trebuind să
fie înlocuită. Uneori astfel de linii pot apare şi în alte zone ale obturaţiei
de pe faţa ocluzală, ele reprezentând doar graniţa între două obturaţii
care s-au realizat în momente diferite pe acelaşi dinte.
• Dacă celelalte repere ale evaluării clinice sunt corecte, astfel de
obturaţii sunt considerate funcţionale, necesitând doar dispensarizare.
RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

3. Realizarea reliefurilor anatomice


■ contururi vestibulare sau linguale:
►dacă convexitatea ecuatorului dintelui pe aceste suprafeţe este exagerat
realizată, dintele va retenţiona placa sub ecuatorul clinic, rezultând o
inflamaţie gingivală prin imposibilitatea realizării curăţiri artificiale şi a
autocurăţirii. Astfel de obturaţii se indică a fi reconturate cu ajutorul
discurilor abrazive sau a frezelor de finisat şi lustruit;
►dacă aceste convexităţi sunt minimalizate, prin impactare alimentară
directă vor fi lezate ţesuturile parodontale marginale, în acest caz obturaţia
va fi înlocuită,
■ contururi aproximale:
►creasta marginală va trebui să fie compatibilă din punct de vedere
anatomic şi funcţional cu creasta marginală a dintelui vecin. Ele vor
contribui la realizarea unei ambrazuri ocluzale corecte şi a unui punct de
contact funcţional. Altfel, papila interdentară va fi inflamată prin impactare
alimentară şi incapacitate de a folosi firul interdentar. în funcţie de situaţia
clinică respectivă, obturaţia fie va fi reconturată, fie va fi înlocuită;
RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

• punctul de contact va trebui să fie strâns, punctiform şi situat la


un nivel corect, formând o ambrazură gingivală funcţională. Acest
contact îl evaluăm prin inspecţie, cu ajutorul unei oglinzi ţinută lingual,
reflectând lumina de la unit, medicul uitându-se dinspre vestibular.
Dacă apare o fantă luminoasă, contactul este deschis, nefuncţional.
Pasajul unui fir interdentar la care punctul de contact se opune activ
este un alt mijloc de evaluare a calităţii acestuia. De cele mai multe ori,
un punct de contact deficitar va necesita înlocuirea obturaţiei.
■ relieful ocluzal:
• existenţa unor zone foarte strălucitoare, punctiforme sau alungite pe
suprafaţa unei obturaţii de amalgam indică existenţa unui contact
prematur sau a unei interferenţe active. Pentru a elimina forţele
excesive care se nasc în aceste puncte, relieful ocluzal poate fi
reconturat printr-o reevaluare a ocluziei statice şi dinamice.
RESTAURĂRILE DIN AMALGAM

4. Modificări de culoare marginală

► în cazul unor obturaţii de amalgam aproximale, uneori se observă o


culoare albastră care transpare în special la nivelul pereţilor
verticali, fie vestibular, fie lingual. Această coloraţie poate fi explicată fie
prin difuziunea produşilor de coroziune în canaliculele dentinare
atunci când peretele este mai gros, sau prin vizualizarea obturaţiei prin
transluciditatea pereţilor subţiri de smalţ, fără suport dentinar.
Dacă celelalte repere clinice sunt corecte, această coloraţie nu
este un indiciu pentru carie, necesitând doar dispensarizare.
Din motive fizionomice, la unii pacienţi putem indica înlocuirea
unei astfel de obturaţii.
RESTAURĂRI AMALGAM
RESTAURĂRI AMALGAM
RESTAURĂRI AMALGAM
OPŢIUNI TERAPEUTICE

• Terapia minim invazivă are în vedere o atitudine la fel de conservativă


faţă de ţesuturile dure dentare o vom avea şi în cazul restaurărilor
defectuoase, când decizia de a interveni sau nu şi opţiunile terapeutice
vor fi hotărâte în funcţie de semnele şi simptomele pulpare coexistente;
localizarea, extinderea şi nivelul de activitate al cariilor, calitatea
restaurării, prognosticul şi valoarea dintelui, cariosusceptibilitatea
dintelui, grupul de risc cariogen şi considerente estetice.

• Astăzi se ştie că una din trei restaurări prezente este nesatisfăcătoare şi


nu îndeplineşte criteriile clinice obişnuite care să definească succesul
clinic, înlocuirea restaurărilor existente ocupă între 30% şi 71 % din
activitatea generală a medicilor stomatologi, iar în SUA reprezintă peste
50% din câştigul anual al acestora.
OPŢIUNI TERAPEUTICE

Managementul operativ al cariilor secundare în conceptul de intervenţie minim


invazivă presupune mai mult extinderea marginală a restaurării, reparaţia sau
surfasarea ei decât în locui rea totală, care este o atitudine excesiv de agresivă,
ce duce la pierderea inutilă de ţesuturi dure sănătoase, şi intrarea în cercul
vicios al circuitului repetitiv restaurativ.
Din păcate, până acum, nu dispunem de metode suficient de sensibile şi specifice
pentru a diagnostica precis cariile secundare, dar majoritatea clinicienilor sunt
de acord cu intervenţia operativă în managementul cariilor secundare când:
• există un discomfort sau dureri provocate de leziunea respectivă;
• există o cavitaţie deschisă cu expunerea dentinei;
• este prezent un spaţiu marginal suficient de larg pentru a fi penetrat de vârful unei
sonde (0,25-0,4 mm) cu sau fără o modificare de culoare marginală sau
subiacentă;
• sunt dovezi radiologice sau FOŢI că leziunea carioasă marginală progresează în
dentină.
Atunci când există o restaurare defectuoasă şi sunt îndeplinite criteriile
tratamentului operativ avem de ales între următoarele opţiuni:
• să o înlocuim în totalitate
• să o reparăm
• să o acoperim printr-o microproteză de înveliş.
OPŢIUNI TERAPEUTICE

Terapia minim invazivă indică ori de câte ori este posibil repararea în locul înlocuirii
totale din mai multe motive:
• va fi îndepărtat mai puţin ţesut dentar: atunci când este înlocuită, o restaurare din
răşină compozită, aria suprafeţe a crescut cu 75% pe faţa aproximală şi cu 71 %
pe faţa orală
• ne vom concentra cel mai mult asupra regiunii unde există defectul
• prin înlocuirea totală, regiunile din vechea restaurare care erau satisfăcătoare, în
noua obturaţie pot fi ele însele sediul unor defecte marginale.
Tehnica operativă este:
- simplă, rapidă,
- nu necesită anestezie locală
- mai puţin predispusă la efecte adverse
- mult mai acceptată de către pacient
- percolarea marginală după această tehnică este mai redusă.
Alegerea reparaţiei ca opţiune terapeutică va fi stabilită pe baza evaluării riscului
cariogen, a judecării avantajelor faţă de riscurile impuse şi apelării la design-uri
cavitare conservative.
OPŢIUNI TERAPEUTICE

• Pentru defectele marginale minore, localizate, o primă opţiune terapeutică ar fi


reconturarea şi surfasarea restaurării, după care defectul marginal necarios
poate fi sigilat cu materiale sigilante,
• Dacă apelăm la o reparaţie, cavităţile conservative realizate vor avea propria lor
formă de retenţie şi rezistenţă, şi vor fi obturate, de obicei, cu acelaşi material ca
cel din care este compusă restaurarea. Excepţii sunt cazurile când defectele
marginale sunt localizate la marginea cementară a unor restaurări pe suprafaţa
radiculară, realizată din răşini compozite, în cazul unor pacienţi cu risc cariogen
mare. Din cauza slabei adeziuni dintre răşina compozită şi cement, există o
mare probabilitate ca aici să se dezvolte carii secundare marginale, astfel încât
reparaţia se va face cu ciment glass-ionomer, care are o adeziune mult mai
eficientă şi eliberează fluor.
• La pacienţii cu risc cariogen mic şi carioactivitate redusă, strategia intervenţiei
minim-invazive presupune uneori, numai expectativa şi monitorizarea unor
defecte marginale.