Sunteți pe pagina 1din 68

Conf univ.

Tatiana Tăzlăvan
2014
DEFINITIE
şocul este o stare, în care reducerea
profundă a perfuziei duce la leziune
celulară reversibilă şi dacă această
reducere e de durată leziunea celulară
devine ireversibilă.
Clasificarea
1.Şoc hipovolemic
şocului
2.Şoc cardiogen
3. Şoc distributiv sau vasogenic
 -şoc septic
 - şoc anafilactic
 - şoc neurogen
 -produse toxice (supradoză de medicamente, narcotice,
barbiturice, anestezice, vasodilatatoare)
4. Şoc extracardiac obstructiv
- embolie pulmonară masivă
- pneumotorax
- tamponadă pericardiacă
- hipertensiune pulmonară severă
- pericardită constrictivă severă
Şocul hipovolemic

Se caracterizează prin diminuarea


volumului circulant ceea ce se soldează cu
diminuarea întoarcerii venoase, umplere
ventriculară inadecvată, scăderea volumului
sistolic, debitului cardiac ceea ce se soldează
cu creşterea rezistenţei vasculare sistemice.
Şocul hipovolemic
Cauze:
-Hemoragii- Externe: (traume, din tubul digestiv, hemoptisii
masive), Interne (ruperea aneurismului de aortă, hemotorax,
hemoperitineum, hemoragie retroperitoneală)

-Pierderi de apă (gastrointestinale – dieree, vomă, renale –


cetoacidoza diabetică, comă hiperosmotică, diabetul insipid,
supradozare de diuretice, transcutane - (arsuri extinse,
refacere neadecvată a pierderilor insensibile)
- pierderi în spaţiul trei (pancreatită, peritonită, ischemie
intestinală)
Clasele hemoragiei acute *
Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV

Vol < 750 ml 750-1500 1500-2000 >2000cc


hemor 0-15% 15-30% 30-40% >40%
FCC <100 >100 >120 >140

PP N
TA N N

Debit >30 20-30 5-15 Negligabil


urinar
Statut Usor Moderat Anxios si Confuz sau
mental anxios Anxios confuz letargic
Frecv. 14-20 20-30 30-35 >35
resp
*ATLS; 2004. Barbat 70kg
Terapia intensivă
 Scopul principal al TI este refacerea perfuziei
eficiente a organelor vital imporatnte şi ţesuturilor
pînă la instalarea leziunii celulare.
 -menţinerea PAM mai mare de 60-65 mm Hg la
pacientul normotensiv
 FCC 60-100 b/min
 pH 7,35-7,45
 Debit urinar >0,5 ml/kg/ora
 - menţinerea unui IC mai mare de 3,0-3,5 l/min/m2
 - menţinerea perfuziei adecvate astfel încît
concentraţia lactatului în single arterial să fie mai
mic de 2,2 meq/l
 Statut mental normal
Terapia intensivă

 Realizarea hemostazei
 asigurarea ventilaţiei alveolare adecvate şi
oxigenării-VM
 Volum curent 7-10 ml/kg şi o concentraţie a
oxigenului ce asigură o saturţie a
oxigenului arterial nu mai mică de 94%, o
frecvenţă adecvată şi sedarea pacientului
pentru diminuarea lucrului musculaturii
respiratorii. Utilizarea PEEP poate
compromite hemodinamica la pacienţii cu
deficit de volum.
Terapia intensivă

 2. Terapia cu fluide Pentru resuscitare cu fluide


este necesar de introduce catetere 14-16 G.

Utilizarea dispozitivelor speciale pentru


pomparea fluidelor permite infuzia a 1 l de
cristaloide în 10-15 min şi o unitate de masă
eritrocitară în 5 min. Pentru pacienţii cu risc de
exsanguinare este necesară montarea unei linii
venoase centrale, ceea ce permite de a creste rata
de administrare.
Terapia intensivă

La momentul actual există controverse


referitor la utilizarea cristaloidelor şi
coloizilor pentru resuscitare
CRISTALOIZI

Na Cl K Ca Tamp
Plasma 141 103 4-5 5 Bicarb
0.9% 154 154 ---- ---- ----
NaCl
Rin-lact 131 111 2 3 Lactat
Coloizii
Majoritatea studiilor nu arata o reducere a
mortalităţii
Pot induce coagulopatie, IRA
Reacţii alergice
Cost crescut
 Practic se recomandă utilizarea bolusurilor
de 500-1000 ml ser fiziologic sau sol.
Ringer-lactat i.v timp de 5-10 min pînă cînd
presiunea arterială medie şi perfuzia
tisulară devin adecvate. Pentru pacienţii în
vîrstă şi cei cu maladii cardiace asociate se
vor utiliza bolusuri de 250 ml.
 Dacă hemodinamică rămîne instabilă,
şocul nu a fost jugulat sau continuă
pierderile de singe sau fluide.
Terapia intensivă

La pierderi continue de singe cu


diminuarea nivelului Hb sub 100 g/l la
pacienţii cu semne de hipoxie tisulară se
impune iniţierea hemotransfuziei.
Terapia intensivă

După refacerea VSC în prezenţa


unei instabilităţi hemodinamice va fi
necesară administrarea de dopamină,
dobutamină.
Noradrenalina nu va fi administrată,
doar pentru temporizarea măsurilor de
refacere volemică.
Şocul cardiogen
CAUZE:
a. insuficienţa de pompă a cordului în:
- infarctul acut de miocard
- contuziile miocardice
- miocardite
- cardiomiopatii
- depresii provocate de medicamente
(betablocante,blocante ale canalelor de
calciu)
b. disfuncţii mecanice:
- stenoze valvulare
- insuficienţe valvulare
- defect de sept ventricular
- defecte ale pereţilor ventriculari (anevrisme
ventriculare)

C. Dereglari de ritm (tahicardii, bradicardii)


TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN
I. Măsuri terapeutice iniţiale şi generale
a. Oxigenarea şi ventilaţie (oxigenoterapie
pe mască, ventilatie mecanică)
b. Terapia durerii şi anxietăţii cu
morfinomimetice
 (Morfină, Fentanyl)
c.Tratamentul aritmiilor severe sau blocurilor
a.v. (antiaritmice, cardioversie, pacing
extern temporar).
TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN
d. Dacă pacientul nu are EP - administrare de fluide
e. Terapia vasopresoare se adresează
hipotensiunii refractare la măsurile terapeutice
anterioare

La pac.cu TAS< 70-80mm Hg medicamentul


de elecţie este Noradrenalina
La pac.cu TAS=80-90 mm Hg se poate începe
cu Dopamină (creşte atât TAS cât şi DC) dar dacă
nu se obţin rezultate rapide se trece imediat la
Noradrenelină.
Dacă pacienţii prezintă tahicardie - se va administra
fenilefrina.
TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN

f. Tratamentul inotrop pozitiv se va aplica


pacienţilor care în ciuda tratamentului
efectuat prezintă încă semne de
hipoperfuzie tisulară.
 În cazul pac.cu TAS > 80 mmHg se preferă
dobutamina (care uneori produce însă
efecte nedorite : hipotensiune şi
tahicardie).
 În cazul pac.cu TAS < 80 mmHg se preferă
dopamina sau chiar adrenalina
TRATAMENTUL ŞOCULUI CARDIOGEN

g. Suportul circulator mecanic


 Balonul intra-aortic de contrapulsaţie –
este umflat în diastola crescand
presiunea diastolica în aortă şi
dezumflat în sistolă, scazând
postsarcina.
TRATAMENTUL ŞOCULUI
CARDIOGEN
 II. Tratamentul etiologic al ŞC
consecutiv IM (Terapia de reperfuzie
miocardică)
 a. reperfuzia percutană de urgenţă
 b.Terapia fibrinolitică + suport inotrop
şi/sau BCIA (Interventiile primare
percutane nu pot fi efectuate in primele
120 min de la primul contact cu medicul)
TRATAMENTUL ŞOCULUI
CARDIOGEN
 III. Revascularizarea chirurgicală de urgenţă
 Există pacienţi la care prima intenţie este
revascularizaţia chirurgicală:
 - stenoză > 50% left main + IM în teritoriul LAD
sau al Circumflexei
 - stenoză > 75% left main + IM în teritoriul
coronarei drepte
 - leziuni tricoronariene severe
 - leziuni coronariene dificil de instrumentat
TROMBOEMBOLIA
ARTEREI PULMONARE
SEMNE
• Dispnee de repaos sau efort (73 %)
• Durere pleuritică (44 %)
• tuse (34 %)
• dureri in muşchii gambei
• edeme ale picioarelor (41 %)
• wheez-ing (21 %)
• Hemoptizie ( 23%)
SEMNE
 Tahipnee (54 %)
 Tahicardie FCC > 100/min (30 %)
 Febră
 Insuficienţă cardiacă dreapta de novo
 Distensie jugulară (14 %)
Radiografia toracică
 Poate fi N sau non-specifică
Semne indirecte care pot sugera diagnosticul
 oligemie regională (s. Westermark)
 proeminenţa arterei pulmonare - (s. Fleischner)
 Opacităţi pleurale bazale care reprezintă arii
pulmonare atelectaziate sau infarctizate
 Dilatarea cordului drept, efuziuni pleurale,
elevarea hemidiafragmului
 Este utilă în interpretarea scintigrafiei de
ventilaţie si perfuzie
EKG
 Modificări în 70% cazuri
 Cel mai des se atestă o tahicardie
sinusală, modificări nonspecifice ale ST şi
undei T
 In mai puţin de 5% pacienţi: P pulmonale,
RVH, RBBB, S1Q3T3
Gazele arteriale
 Nu sunt specifice
 Se detectă o hipoxemie, hipocapnie şi o
alcaloză respiratorie
 Hipoxemie marcată asociată cu o
Radiografie toracică normală in absenţa
maladiilor respiratorii
D-DIMERII
 Reflectă scindarea fibrinei de către
plasmină şi indică o tromboliză endogenă
 Nivele >500 ng/mL este crescut
 Sensibilitate: 95-97% Specificitate 45%
 Testul este util pentru excluderea TEAP.
Pacienţii cu nivele ale D-dimerilor normali
au o probabailitate de 95% să nu aibă
TEAP
ECOCARDIOGRAFIA
 Nu este specifică pentru diagnosticul TEAP
 Permite diferenţierea dintre TEAP şi alte
cauze de compromitere hemodinamică
 Ecocardiografia transtoracică poate
vizualiza trombii intracardiaci, iar
ecocardiografia transesofageana – trombii
din artera pulmonară
 Dilatarea ventricolului drept/regurgitare
tricuspidiană
Tomografia compiuterizată spiralată a
cutiei toracice cu contrast
 Permite vizualizarea
embolilor in arterele
pulmonare principale,
lobare şi segmentare
 Este contraindicată pt.
cu disfuncţie renală şi
alergie la contrast.
 Specificitate: 90%
Angiografia pulmonară
 Reprezintă
standardul de aur
 Se injectează
contrast in artera
pulmonară după
cateterizarea
percutană a venei
femurale
 Date negative
exclud diagnosticul
TEAP
TRATAMENT
Stabilizarea hemodinamica

Heparina nefracţionată
 Este un anticoagulant de elecţie pentru pt. cu
TEAP masivă
 80-U/kg bolus heparină, urmată de 18-U/kg/h
infuzie i.v. continuă.
 Monitorizarea TTPA, scopul terapiei TTPA 1.5-
2.5 ori N
Heparine cu masă moleculară mică
Warfarina
 Tratamentul poate fi inceput din prima zi
 Se asociază cu heparinele pentru o
perioadă de 5 zile
 Scopul terapiei – INR 2-3
Thromboliza

 Este indicată in hipotensiunea arterială


refractară (TAS <90mmHg)

 RtPA, streptokinază, urokinază

 Drogurile trombolitice convertează


plasminogenul in plasmină. Plasmina
scindează fibrina şi provoacă dizolvarea
trombilor
Embolectomia chirurgicală

 TEAP masivă (fibrinoliza este contraindicată


sau nu a dat rezultate pozitive)
 Trombi persistenţi în inima dreaptă
 Insuficienţă cardiovasculară ce necesită
resuscitare cardiopulmonară
ŞOCUL SEPTIC
Răspunsul inflamator sistemic
(SIRS)
două sau mai multe din următoarele condiţii:

 Hipertermie sau hipotermie (peste 38,30C sau


sub 360C)

 tahicardie (peste 90/min)

 polipnee cu hiperventilaţie (peste 20 resp/min,


sau PaCO2 sub 32 mmHg)

 leucocitoză peste 12.000/mmc sau sub


4000/mmc, forme tinere (peste 10%) în
circulaţia periferică
Sepsis
prezenţa focarului de infecţie şi 2 şi mai
multe semne ale SIRS.
Sepsis sever
Reprezinta sepsisul asociat cu
hipoperfuzie tisulara sau disfunctii de
organe.
Şoc septic
reprezintă sepsis-ul care evoluează cu
hipotensiune cu anomalii de perfuzie
tisulară (acidoză lactică, oligurie şi tulburări
psihice) care
nu cedează la
terapia prin infuzie şi
necesită administrare de
catecolamine.
Sindromul disfunctiei multiple
de organ
este o stare cu disfuncţii
fiziologice apărute la două
sau mai multe organe sau
sisteme de organe şi care
constituie o ameninţare acută
pentru homeostazie.
TERAPIA INTENSIVĂ
Resuscitarea în cursul primelor 6
ore

 PVC 8–12 mm Hg
 PA medie ≥65 mm Hg
 Debitul urinar ≥0.5 mL /kg/ora
 Saturaţia in O2 a sângelui din vena
superioară cava ≥70%
Resuscitarea în cursul primelor 6
ore

 Dacă saturaţia in O2 a sângelui din vena


superioară cava < 70% la PVC 8-12 mm
Hg
 -- concentrat eritrocitar la Ht 30%
 --dobutamină max 20 μg/kg/min
Diagnosticul
Prelevarea culturilor
Minimum 2 culturi din sânge
1 – percutană
1 – din fiecare abord vascular ≥48 ore
Terapia antibacteriană

 Terapia i.v. antibacteriană va fi începută în


cursul primei ore de la stabilirea
diagnosticului de soc septic
 Terapia antibacteriană (un drog sau câteva
droguri) cu acţiune asupra agenţilor
patogeni bacterieni sau fungici
 Se va ţine cont de sensibilitatea
microorganismelor din comunitate şi spital
Terapia antibacteriană

 Eficienţa va fi evaluată la 48-72 ore


 - datele microbiologice şi clinice
 - antibiotice cu spectru îngust
 - se va preveni rezistenţa, reduce
toxicitatea şi costul
Eradicarea focarului infectios

 Pacientul va fi evaluat şi va fi înlăturată


sursa (ex. drenarea abcesului) in cursul
a 12 ore de la stabilirea diagnosticului
de şoc
Terapia prin infuzie

 Resuscitarea va fi efectuată prn


administrare de cristaloizi sau solutii de
albumina (iniţial 30 ml/kg cristaloizi).
VAZOPRESOARELE
 Se va menţine o Presiune arterială medie ≥
65mmHg.
 Drogul de elecţie va fi
Noradrenalina, suplimentat la
necesitate cu Adrenalina
Terapia inotropă
 La pacienţii cu disfuncţie miocardică
(presiune înaltă de umplere şi debit
cardiac diminuat) se va utiliza
dobutamina
STEROIZII
 Hidrocortisonul (< 200 mg/zi)va fi administrat
i.v. dacă persistă hipotensiunea refractară la
resuscitarea cu fluide şi administrarea de
vasopresoare

 Terapia cu steroizi va fi sistată odată cu incetarea


administrării vasopresoarelor
Componentele sanguine
 Concentratul eritrocitar va fi administrat la nivele de HB < 70 g/l.
Scopul terapiei va fi 70-90 g/l
 Nivele mai mari ale Hb vor fi necesare la pacienţii cu ischemie
cardiacă, hipoxemie severă, hemoagie acută, acidoză lactică).
 Eritropoetina nu va fi utilizată pentru tratamentul anemiei induse de
sepsis
 PPC va fi utilizată pentru corectarea indicilor de laboratori
modificaţi doar dacă pacientul prezintă hemoragii microvasculare
sau sunt preconizate proceduri invazive.
 Concentratul trombocitar va fi administrat
 -pacienţilor cu trombocite < 10.000/ mcl indiferent dacă prezintă
hemoragii
 -Pacienţilor cu trombocite < 20.000/ mcl cand există riscul
hemoragiei
 -Pacienţilor preconizaţi pentru intervenţii chirurgicale sau cu
hemoragii se va administra concentrat trombocitar pentru a atinge
valori peste 50.000/mcl
Ventilaţia mecanică în leziunea
pulmonară/detresa respiratorie acută
indusă de sepsis
 Volumul curent va fi 6ml/kg
 Presiunea maximă ≤30cmH2O.
 Se va permite creşterea PaCO2 cu
scopul diminuării presiunii în căile aeriene
şi a volumului curent
 Se va utiliza presiunea pozitivă la
sfârşitul expirului pentru a evita
colabarea plămânului la sfârşitul
expirului
Controlul nivelului glicemiei

 Se va administra i.v. insulina pentru


combaterea hiperglicemiei după
stabilizarea pacientului
 Nivelul glucozei va fi menţinut <10
mmol/L
 Nivelul glicemiei va fi determinat fiecare
1-2 ore (la pacienţii stabili – fiecare 4
ore)
Bicarbonatul de sodiu
 Nu va fi utilizat pentru tratamentul
acidozei lactice dacă pH ≥ 7.15.
Profilaxia trombozei venoase
 Se vor utiliza heparinele cu masă
moleculară mică, ciorapi elastici.
Profilaxia ulcerelor de stres
 Se vor utiliza inhibitorii pompei de
protoni sau H2-blocherii.
 PAS > 120 mm Hg, PAM >70 mm Hg
 PVC = (N 2-8 mm Hg= 3-9 cm H2O ) 8-12
mm Hg
 Presiune ocluzată în capilarul pulmonar
=10-12 mm Hg
 IC 3 l/min/m2
 VO2 100 ml/min/m2
 Lactatul <2,5 mmoli/l
 Deficit de baze < 2 mmoli/l
 Debit urinar > 0,5 ml/kg/oră (apr.30 ml/oră)
CAZ CLINIC
 Pacienta 65 ani a fost internata in TI cu
urmatoarele acuze: astenie, dispnee,
tuse cu sputa purulenta, febra 39oC.
Tegumentele - palide, transpirate, calde,
FR – 28/min, T-39oC, TA 75 si 45 mm
Hg, FCC 120/min.
 Radiografia cutiei toracice -infiltrat
pulmonar.
CAZ CLINIC

Analiza generala a sangelui:


Hb 122 g/l, eritr 4,2 x 1012/l,
tromb 133 x 109/l, leucocite 22 x 109/l, VSH
32mm/ora.

DIAGNOSTICUL?