Sindroame ovariene

Dr. Mãdãlina Muşat

Catedra de Endocrinologie
UMF ”Carol Davila” Bucureşti

Bucuresti, 2009
Controlul neuroendocrin al
reproducerii

Hall JE, in Reproductive Endocrinology, 2004

Ciclul de viata al ovarului uman

Strauss JF, Williams CJ, in Reproductive Endocrinology, 2004

Steroidogeneza
Receptorii estrogenici
Distributia receptorilor estrogeni
Cromatina sexuala

A,B: cromatina
sexuala in nucleul
celulelor mucoasei
bucala de la doua
femei normale
C: absenta cromatinei
sexuale la barbat
D: corpuscul nuclear
in leucocite de la
femei normale
 Diferentierea sexuala normala

 Identitatea sexului este rezultanta urmatoarelor

determinante:
– Sexul genetic (cromozomul Y contine genele esentiale
dezvoltarii testiculului)
– Sexul gonadal
– Sexualizarea organelor genitale interne
– Sexualizarea organelor genitale externe
– Sexualizarea pubertara
– Sexualizarea neuro-comportamentala
– Rolul socialului ca raspuns la aceste manifestari de
dezvoltare a sexului
 Sexualizarea pubertara

 Adrenarha : secretia de androgeni adrenali precede

cu aprox. 2 ani saltul de crestere pubertar
 Scaderea “reprimarii” gonadostatului

 Cresterea activitatii generatorului de pulsuri

hipotalamic si amplificarea gradata a interactiunilor
GnRH - gonadotropi si gonadotropi - steroizi ovarieni
= “gonadarha”
 Steroizii gonadali: dezvoltarea sexuala secundara,
saltul de crestere pubertar, fertilitatea
 Modificarile pubertare la fete

 Primul semn vizibil (70%) = mugurele mamar

 telarha
 Aparitia pilozitatii pubiene = pubarha (primul
semn la 30% din fete)
 Saltul de crestere pubertar
 Menarha = prima menstruatie
 Unul dintre primele evenimente pubertare la
fete = cresterea ovarelor (ecografic)
Stadiile dezvoltarii pubertare
(Tanner)
Secventa evenimentelor la pubertate
Clasificarea clinica a amenoreei
primare
 Statura mica, fara dezvoltare pubertara

 Statura normala, fara sau cu dezvoltare

pubertara minima

 Statura normala si dezvoltare pubertara

 Virilizare +/- anomalii genitale

 Statura mica, fara dezvoltare
pubertara
 Disgenezii gonadale
- Sindrom Turner (45,XO)*
- Mozaicisme (46,XX/45,XO)
- Anomalii ale cromozomului X
- Disgenezia gonadala pura
 Hipopituitarism: disfunctie hipotalamo-hipofizara
- Idiopatica
- Chirurgie
- Iradiere
- Tumori
- Traumatisme
Sindromul Turner

45,XO
Varsta: 14 ani
I = 134cm
Infantilism sexual
Amenoree primara
Stigmate somatice
 Statura normala, fara sau cu
dezvoltare pubertara minima

 Hipogoandism hipogonadotrop
- sd. Kallmann : HH + anosmie

- Leziuni organice (tumori)

- Pubertate intarziata idiopatica

 Malnutritie, Boli sistemice, Exercitiu fizic

intens
Hipogonadism hipogonadotrop

Varsta: 18 ani
I = 173 cm
Vs osoasa = 13 ani
Adrenarha la 13 ani
E2= nd
 Statura normala si dezvoltare
pubertara

 Cu pilozitate axilopubiana: agenezia mulleriana

(sdr.Rokitanski)

 Fara pilozitate axilopubiana: testiculul feminizant

Sindromul rezistentei la androgeni
 Virilizare +/- anomalii genitale

 Forme partiale de testicul feminizant

 Defecte ale biosintezei testosteronului sau ale

conversiei testosteronului in dihidrotestosteron

 Hiperplazie adrenala congenitala netratata

 Anovulatia/Amenoree

Anamneza si examen fizic

Dezvoltare asincrona Caractere sexuale Caractere sexuale

(sani>pilozitate pubiana) secundare imature secundare mature

Rezistenta la androgeni FSH, PRL Obstructie tract genital inferior

sau agenezie mulleriana

FSH ↑ FSH normal sau ↓ PRL ↑

TSH, T4
Cariotip Testarea functiei hipofizare
Rx selar TSH normal TSH ↑

Normal Anormal Normale Anormale RMN sau TC

Disgenezie 45X sau 46XY Intarziere Hipoty

gonadala 46XX constitutionala
Insufic. ovariana Deficit izolat Gn
prematura Malnutritie Hipopituitarism
Infertilitatea
 Definitia infertilitatii

 Infertilitatea se defineste ca fiind imposibilitatea

de a procrea dupa 1 an de viata sexuala
normala, fara utilizarea de contraceptie.
 Se bazeaza pe studiul a 5574 femei din Anglia si
SUA care au procreat intre 1946 si 1956. 50 %
au procreat in primele 3 luni, 72% in 6 luni si
85% in 12 luni.
Probabilitatea cumulativa de sarcina
in cupluri cu fertilitate normala

Probabilitatea cumulativa de sarcina dupa 12 luni, intr-un cuplu fertil,

normal este de 93%. Posibilitatea de a fi normala ca fertilitate, dar de
a nu ramane insarcinata dupa 12 luni este de doar 7%.
Guttmacher AF, JAMA 1956; 161:855
 Cauze de infertilitate
 Infertilitatea de cuplu:

– Disfunctie ovulatorie 15%

– Patologie tubara si pelvica 35%
– Probleme masculine 35%
– Infertilitate inexplicabila 10%
– Probleme neobisnuite 5%
 Cauze de infertilitate

 Infertilitatea feminina:

– Disfunctie ovulatorie 40%

– Patologie tubara si pelvica 40%
– Infertilitate inexplicabila 10%
– Probleme neobisnuite 10%
 Evaluarea cuplului infertil

 Factorul masculin – spermograma

 Functia ovulatorie – E2, LH ziua 14 a CM,
dozarea Pg plasmatic Z21 a CM
 Factorul cervical – Testul postcoital
 Factorul uterin – histerosalpingografie si/sau
histeroscopie; ultrasonografie pelvis
 Factorul tubar – histerosalpingografie si
laparoscopie
 Endometrioza sau alta patologie pelvica –
laparoscopie
Cauzele anovulatiei

 Anovulatia hipotalamica

 Hiperprolactinemia

 Hiperandrogenismul

 Insuficienta ovariana prematura

 Boli cronice (insuficienta renala, hepatica

cronica, SIDA)
Anovulatia de origine hipotalamica
Anovulatia hipotalamica functionala:
- Stress (psihogen, fizic)
- Diete
- Exercitii fizice excesive
- Boli cronice ( hepatice, renale, SIDA)

Conditii medicale psihiatrice:

- Anorexia nervoza
- Medicatii: antagonistii dopaminei (haloperidol), opiacee, antiHTA (metildopa)

Hipotiroidism
Patologii definite anatomic sau genetic ale unitatii
hipotalamico-hipofizare:
-Tumori hipofizare/ hipotalamice
- Sd. de izolare hipofizara
- Apoplexia pituitara
- Boli infiltrative
- Empty sella sindrom
- Deficitul izolat de gonadotropi
- Traumatisme/ iradieri/ infectii craniene
Etiologia hiperprolactinemiei

 Fiziologica: sarcina, lactatie, stres, somn, act

sexual, exercitiu fizic
 Patologica:
 Alterarea tijei hipotalamo-hipofizare
 Afectiuni hipofizare
 Boli sistemice
 Cauze farmacologice
HIRSUTISMUL
Cauzele excesului de androgeni la
femeia de varsta reproductiva
 Ovariene:
- Sindromul ovarelor polichistice
- Hipertecoza (varianta severa de SOP)
- Tumori ovariene

 Adrenale:
- Hiperplazie adrenala nonclasica
- Sindromul Cushing
- Tumori adrenale
- Rezistenta la glucocorticoizi

 Conditii specifice de sarcina:

- Luteom de sarcina
- Deficit de aromataza la fat

 Altele:
- Hiperprolactinemia
- Medicatii (danazol, testosteron, agenti anabolizanti)
- Hirsutism idiopatic ( T seric normal la o femeie cu cicluri ovulatorii)
Sindromul
ovarelor
polichistice

Conditie heterogena,
etiologie necunoscuta,
caracterizata prin:

- hiperandrogenism

- anovulatie cronica
 SOP: criterii diagnostice

NICHD -1990 Rotterdam - 2003

 Hiperandrogenism
 Anovulatie cronica +
 Excluderea altor afectiuni

2 din 3
Evolutia criteriilor diagnostice ale SOP

Criteriu bligatoriu pt dg.

Criteriu neobligatoriu pt dg.
Forme clinice de prezentare a SOP

Goldzieher JW,Fertil Steril, 1963

 Hiperinsulinismul legat
Polycystic
Ovary de obezitate ar putea
juca un rol cheie in
favorizarea
Insulin hiperandrogenismului
Granulosa
Cell la aceste femei
Theca
Cell

Ehrman D.A.
NEJM 2005; 352(12): 1223-6
 Hiper-
androgenism

TIG/
Anovulatie
Diabet zaharat II

SOP
Rezistenta
Disfunctie la insulina Neregularitati
endoteliala menstruale

Inflamatie Disfunctie
aterogena cardiovasculara
 Tratamentul SOP
Obiective:
1. Prevenirea hiperplaziei endometriale prin asigurarea unor
menstre ciclice, regulate
2. Tratamentul hiperandrogenismului
3. Tratamentul insulinorezistentei
4. Inducerea ovulatiei
Mijloace:
1. Contraceptive orale estro-progestative cu progestative non-
androgenice
2. Antiandrogeni: Cyproteron acetat/drospirenona
Spironolactona
Flutamid
Finasterid
3. Tratament cosmetic
4. Amelioratori de insulinorezistenta: Metformin, glitazone
5. Inductori de ovulatie: Clomifen Citrat, gonadotropine
TERAPII IN SOP
Infertilitate Hirsut./alopecie Amenoree/HE Obezit
Stil de viata ate
Chirurgia obezitatii
Metformin
Thiazolidindione
Chirurgia ovariana
Analogi GnRH
Contraceptive orale
Dexametazona
Progesteron
Statine
Letrozole
Clomifen
Gonadotropine
IUD
Chirurgie uterina
Eflornithine HCl crema
Spironolactona
AR Antagonists (Flutamide)
5-alpha reductase inhibitor
Epilare laser/mecanica
Contraindicatiile terapiei contraceptive estro-progestative
Absolute
• < 6 saptamani postpartum daca alapteaza
• fumatoare > 35 ani (≥ 15 tigari pe zi)
• HTA (sistolic ≥ 160mm Hg or diastolic ≥ 100mm Hg)
• Trombembolism venos prezent sau in antecedente
• Boala cardiaca ichemica acuta
• Istoric de AVC
• Boala cardiaca valvulara complicata
• Sdr. Migrenos cu simptome neurologice de focar
• Cancer de san (current)
• Diabet zaharat complicat cu neuropatie/nefropatie/retinopatie
• Ciroza hepatica severa
• Tumora hepatica (adenom sau hepatom)

Relative
• fumatoare > 35 ani (< 15 tigari pe zi)
• HTA controlata terapeutic
• HTA (sistolica 140–159mm Hg, diastolic 90–99mm Hg)
• Sdr. Migrenos aparut dupa varsta de 35
• Afectiune biliara simptomatica
• Ciroza hepatica usoara
• Istoric de colestaza dupa contraceptive orale
• Utilizarea de medicamente care interfera cu metabolismul contraceptivelor orale EP
 Tratament

 Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei

(Fluoxetina, 20 mg/zi, 6 luni)
 Contraceptivele orale
- Metoda simpla de inhibare a ovulatiei
- Studiile au rezultate contradictorii: unele arata efect
benefic, altele lipsa efectului pe dispozitie, dar cu
scaderea activitatii sexuale
 Exercitiul fizic si tehnicile de relaxare
- Desi nu exista studii clinice controlate, sunt evidente
sugestive pentru beneficiul lor in PMDD