Los métodos de la

Psiquiatría. La relación
médico-paciente.
Entrevista. Historia clínica
y los exámenes auxiliares.
LOS MÉTODOS DE
LA PSIQUIATRIA
 Son de EVALUACION y TERAPEUTICOS
EVALUACION:

- Interrogatorio
- la observación del enfermo: conducta y el estado
general del paciente.
- la exploración física: se incluye el estado mental(
funciones mentales como conciencia ,pensamiento,
lenguaje, percepción, memoria, juicio, animo.)
- los estudios de laboratorio.
La psiquiatría ha empleado 3 enfoques básicos:
 DESCRIPTIVO FENOMENOLOGICO: Consiste en formular
una descripción minuciosa de la sintomatología mental y
observar su historia natural.

 PSICODINAMICO: su énfasis psicológico permite

individualizar y entender mejor las motivaciones de la
conducta de los pacientes.

 INTERACTIVO: Enfatiza la manera en que los individuos

se relacionan y se comunican entre si y de esta forma, es
posible describir las relaciones medico-paciente,
paciente-familia y paciente-entorno.
LA RELACIÓN MÉDICO -
PACIENTE
 MODELOS

Se han descrito, en este ultimo siglo, al menos 3 modelos de la

relación medico – paciente, de acuerdo con el énfasis que se ha
dado a 3 componentes de la misma:

1) PRIMACIA EN EL CUIDADO

2) UBICACIÓN DEL PODER EN LA TOMA DE DECISIONES

3) CONSIDERACION DE LAS NECESIDADES SOCIALES MEDIDAS EN

COSTOS
 BENEFICIENCIA:
Modelo mas antiguo
Cuidado al paciente
 AUTONOMIA:
Modelo centrado en el paciente más que en los intereses del médico
 JUSTICIA:
El médico piensa en su paciente como un eslabón del mundo social,
donde los mejores resultados clínicos se asocian con las mejores y
más justas medidas costo – beneficio que aseguren su salud.
EL PACIENTE

Según Alarcón: la relación medico –

paciente implica un conjunto de
fantasías expectantes de curación y
alivio con el objeto de recuperar su
vida saludable.
EL MÉDICO
Se sugieren orientarse a través de los siguientes preceptos:
 LIBRE ELECCIÓN: no imponer al paciente
 CAPACIDAD: medico tener buen juicio, actualizado y ser consciente
de sus limites.
 COMUNICACIÓN: puede ser verbal y no verbal, escuchar al paciente
y entablar una buena relación.
 EMPATIA
 CONTINUIDAD DE SERVICIOS: favorece la confianza del paciente.
 CONFLICTO DE INTERESES: principal fin del medico es el bienestar
del paciente, evitando situaciones que tengan que ver con el
enriquecimiento personal.
 DINAMICA DE LA RELACIÓN MÉDICO
- PACIENTE

 Lain Entralgo: “ Al no decir nada, sino limitarse a

escuchar al paciente con atención y cortesía, el
médico está tanto conociendo a su paciente
como curándolo, ya que solo cuando son
escuchadas en silencio, las palabras revelan su
real significado, y por encima de todo porque
nada es más consolador que el edén de silencio
ofrecido por un interlocutor que realmente
escucha”
 Aspectos específicos de la
relación
 HONORARIOS: Puede distorsionar o favorecer una buena relación.

 CONFIDENCIALIDAD

 CITAS PERDIDAS Y DURACIÓN DE LA CONSULTA

 DISPONIBILIDAD DEL MÉDICO: responsabilidad del medico de establecer

mecanismos que permitan atención al paciente en caso de emergencia
fuera del turno de consulta.

 SEGUIMIENTO Y ALTA

 ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
 SUPERVISIÓN
 INVESTIGACION CLINICA
 PACIENTES COMPLEJOS
 PACIENTE HISTRIÓNICO
 PACIENTE DEPRIMIDO
 PACIENTES ANSIOSOS Y OBSESIVOS
 TRANSTORNOS DE LA PERSONALIDAD: narcisistas, limítrofes y
paranoide, Se van a caracterizar por mantener el juicio por su
manipulación , explosividad, egocentrismo y frialdad.
 SIMULADORES
 Entrevista
psiquiátrica
 La Entrevista Psiquiatrica es útil:

Los rasgos psicológicos del paciente.

Como se relaciona el paciente con su entorno.
Las influencias sociales, religiosas , y culturales
significativas en su vida.
Las motivaciones concientes e inconscientes de
su conducta.
Las estrategias de afrontamiento que utiliza.
Objetivos de la entrevista

Informativo Terapéutico
 Obtener información del  Dar respuesta a la
padecimiento del paciente. solicitud de ayuda.
  yLa respuesta debe poseer
Se debe estudiar las actitudes
los sentimientos, tipos de ecuanimidad, eliminar
relaciones interpersonales comoautoritarismo.
se altero.  La presencia debe
 Puede sustituir con ventaja casitrasmitir serenidad.
todos los artificios de  El objetivo ha sido y es,
sobrecarga. ayudar y no dañar,
conservando la autonomía
de la persona.
Condiciones y curso para
realización de la entrevista

Acceso
 El paciente puede venir de manera espontanea.
 Se cumplen 3 condiciones: cordialidad, consideración y
capacidad
 El 1er contacto telefónico permite una impresión inicial
de la persona que lo solicita.
 Si el paciente otorga permiso se hablara con los
familiares.
Lugar

 Debe seleccionarse de acuerdo a la disponibilidad,

buscando tranquilidad.
 Indispensable optimizar la comodidad del paciente
como entrevistador, proteger la privacidad y minimizar
las distracciones.
Duración

 una entrevista normal dura 50 min. En casos de

urgencia se prolonga
 Una entrevista psiquiátrica dura 90 min.
 Tener en cuenta el comportamiento del paciente: si
llega antes de la cita suele estar ansioso; llega tarde
conflictos de acudir o no.
 Disuadir al paciente de introducir temas de gran carga
emocional.
 Se recomienda planificar la duración de la entrevista y
transmitir al paciente una idea del tiempo de que se
dispone.
Formas de entrevista

 Se requiere entrenamiento adecuado, este

conocimiento es transmitidos, enseñado, comprendido y
aprendido por quien se proponga adquirirlo.
 Pueden ser directivas y no directivas, hacen referencia
al grado de estructuración.
 Casi todas utilizan preguntas cerradas no es aconsejable
usarlas al comenzó.
Entrevista no directiva

 Objetivo conseguir una mínima contaminación, para que

el paciente no interrumpa la conversación.
 Aporta datos sobre la personalidad del paciente.
 No es aplicable en situaciones de urgencia, no hay
vinculo profesional, solo consultan por algún tema
concreto, forma eventual.
 Ventajas: información del enfermo, relaciones con otras
personas, como piensa de su enfermedad, y a que la
atribuye.
 Tener en cuenta “que dice como lo dice y cuando lo
dice”
Entrevista estructurada o
semiestructurada
 Objetivo :Recopilación global de los datos psicopatológicos.
 En la clínica es útil para identificar síntomas importantes.
 Tienes ganas de comer? Respuestas cortas
 Tengo miedo a salir sola de mi casa; entrevistador: ¿a salir
sola de su casa? Lleva a seguir hablando
 Tuvo problemas con el sueño y la alimentación? Preguntas
dobles
 Tiene pesadillas durante la semana o solo durante los fines
de semana? Elección múltiple
 Se usan en función del tipo de paciente, momento, lugar y
objetivo de la entrevista.
 Se debe mantener el control de la entrevista.
Estrategias en la entrevista

 Las estrategias devendrán del marco teórico originario

del psiquiatra.
 La relación psiquiatra-paciente es indispensable para
conseguir eficacia.
 Modelo médico

 Según kraepelin la enfermedad tiene una causa o etiología de origen

organico.
 Se dirige a obtener información sobre ele estado mental.
 Los síntomas agrupados de forma sistémica permitirán el proceso
diagnostico.
 Se critica, el modelo puede provocar distanciamiento, la pasividad en
el aspecto emocional, relación terapeuta-paciente poco elaborada.
 Modelo conductual

 Tiene como raíz el condicionamiento.

 Este modelo entrego a la psiquiatría el rigor experimental y científico.
 El rol de psiquiatra es ser directivo y seguro.
 Tiene como objetivo obtener información sobre conductoras problema,
historia de aprendizaje y los reforzadores.
 Se critica la centralización en la conducta, poco énfasis de aspectos
ideo afectivos y falta de análisis en el aquí y ahora de la entrevista.
Modelos psicodinámico o
intrapsíquico
 El desarrollo de la personalidad ocurre por interacción
entre procesos biológicos y ambientales.
 Se usa en un tipo de entrevista abierta y/o semidirigida,
información sobre relaciones objetales inconscientes,
las ansiedades, las defensas y los impulsos.
 Procura eliminar las divisiones entre salud y
enfermedad, psicosis y neurosis teniendo en cuenta la
armonía de los tres niveles “el ello, el yo, super yo”.
 La critica es la dependencia unilateral de una escuela.
Curso de la entrevista

 Solo va existir una primera entrevista

 La entrevista debe tener una estrategia que tienda a
responder lo que se pretende, de que se dispone, hasta
donde se ha legado y como se ha de seguir.
 Fases de la entrevista Psiquiatrica:

Fase Inicial:
- Motivo de consulta.

- Enfermedad actual.
- Sentimientos sobre acontecimientos
importantes.
- Entorno cultural y religioso.

- Historia social, antecedentes medicos, desarrollo,

historia sexual, laboral.
 Fases de la Entrevista Psiquiatrica:
Fase Media:
- El paciente como persona.

- Historia Familiar muntigeneracional.

- Condición de vida actuales.

- Ocupación, aficiones, educación.
Fases de la entrevista Psiquitrica:
Final:
- Temas importantes no tratados.

- Preguntas del paciente.

- Consentimiento para hablar con otras personas.

- Psicoeducacion.
Componentes de la entrevista
 El paciente
 Pide que lo comprendan, es muy ansioso.
 Cuando concurre a la entrevista sabe de que hablar cuando no,
“hágame preguntas”; “no se como decirlo”.
 Necesita ser atendido, escuchado y comprendido.
 La empatía es el 2do criterio de la selección de un medico.
El psiquiatra
 Aporta antecedentes personales y profesionales distintos.
 Se necesitara de una buena disposición intelectual.
 Saber escuchar es requisito básico.
 La forma de llevar una entrevista puede fluctuar de 2
extremos:
 Hablar demasiado e interrumpir al paciente, la pasividad
HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRICA
 - LA PSIQUIATRIA ES UNA ESPECIALIDAD MEDICA

Registrar Factores
síntomas y asociados :
Instrumento Información
medico signos en • relacionados con el
debe ser
forma trastorno psíquico
legal detallada y • Los que influyan en objetiva
su pronostico
cronológica
 MODELO DE HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
Filiación :
 Nombres
 Apellidos
 Edad (815-25)
 Sexo (depresión > mujeres)
 Estado civil
 Raza
 Grado de instrucción
 Ocupación
 Religión
 Dirección
 Lugar de nacimiento
 Procedencia
 Nombre del acompañante y relación con el paciente
 Dirección y teléfono del acompañante
 Fecha y hora de la elaboración de HC
 MODELO DE HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
Padecimiento actual:
• Tiempo de enfermedad: el tiempo ¿Cómo se sentía un mes antes de lo
transcurrido desde la aparición del 1er que usted me refiere?
síntoma de enfermedad ¿antes notaron algún cambio?
• Episodio actual: diversos episodios ¿hace dos meses?
• Forma de inicio: súbito o insidioso
• Curso: progresivo, intermitente o estacionario
• Síntomas y signos principales
• Relato
- Signos y síntomas «hace 3 meses despierta por la
- Describir en forma detallada y madrugada»
siguiendo la evolución cronológica «desde hace 3 m se agrega
- Como repercuten en el paciente: ámbito disminución de apetito»
personal, familiar, social y laboral «hace 15d presenta risas
- Las circunstancias que rodean al inmotivadas»
trastorno
- Tratamiento recibido, respuesta clínica,
efectos secundarios a ellos y la adherencia del «Los síntomas inician luego del
paciente al tratamiento. fallecimiento del padre»
Funciones biológicas
 MODELO DE HISTORIA CLINICA

I. ANAMNESIS
Antecedentes

Antecedentes
personales
• Fisiológicos
• Patológicos

Antecedentes Antecedentes
generales familiares
Antecedentes embarazo, parto desarrollo
psicomotriz, desempeño escolar y conducta, relación
con la familia durante su desarrollo, edad de inicio
RRSS, personalidad previa y funcionamiento pre
mórbido, mujeres (menarquia, régimen catamenial,
si hubiera : embarazos, partos, abortos.

Enfermedades medicas que el paciente a sufrido o aun

sufre, intervenciones quirúrgicas, transfusiones
sanguíneas, alergias, medicamentos que el paciente
este consumiendo.
Si fue victima de maltratos o abuso sexual
Consumo de cualquier sustancia adictiva: tabaco,
bebidas alcohólicas, café, pastillas, marihuana, cocaína,
inhalantes,
II. EXAMEN FISICO

Deberá realizarse, debido a que

permite descartar otras causas,
de los trastornos mentales e
identificar enfermedades
asociadas .
 IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Clasificación internacional de Manual diagnostico y estadístico

enfermedades en su decima de los trastornos mentales en su
versión (CIE-10, 1992) cuarta versión (DSM-IV, 1994)

Dx de trastornos clínicos
Diagnósticos
clínicos Dx de trastornos de
personalidad y retardo
mental
Dx para enfermedades
discapacidades medicas no
psiquiátricas

Problemas psicosociales
Factores y del entorno
contextuales Nivel global del
funcionamiento
 Diagnostico diferencial

 Se plantearan otros diagnósticos que serán

descartadas mediante

 Evaluaciones y

 Exámenes auxiliares necesarios

 Plan de trabajo

Exámenes auxiliares

Interconsultas

Evaluaciones adicional que se

indiquen

Plan de tratamiento a largo plazo

TERAPEUTICA

Se indicara todas las medidas

 biológicas,
• psicológicas y
• sociales inmediatas necesarias

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE

REALIZA LA HISTORIA CLINICA
 EXAMENES
COMPLEMENTARIOS EN
PSIQUIATRIA

EL DX DEL PACIENTE PSIQUIATRICO

RESPONDE DE MANERA
PREPONDERANTE , A LA EVALUACION
DE SU SIGNOLOGIA CLINICA
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN
PSIQUIATRIA

 Hay pocas enfermedades mentales que han podido

asociarse específicamente con determinados
marcadores bioquímicos o electrofisiológicos, con
excepción.

patologías traumáticas y tumorales

Afecciones tipo epileptoide
 UTILIZACION

Existen innumerables alteraciones orgánicas que

pueden dar lugar a signologias psiquiátricas

Pacientes psiquiátricos dx y tratados farmacológicamente,

es necesario realizar un control periódico de valores
plasmáticos para evitar efectos tóxicos y/o antagónicos

El diagnostico de una enfermedad mental pocas veces

es una determinación única y absoluta
 EXAMENES DE LABORATORIO

ESTUDIOS
METODOS ELECTROFISIOLOGICOS
COMPLEMENTARIOS

NEUROIMAGENES
 EXAMENES DE LABORATORIO

SANGRE ORINA Y
ESTIMULACION
LIQUIDO
ENDOCRINA
CEFALORRAQUIDEO

DETERMINACIONES
GENETICAS
 METODOS ELECTROFISIOLOGICOS

ELCTROENCEFALOGR
ELCTROENCEFALOGR AMA POTENCIALES
AMA COMPUTARIZADO Y EVOCADOS
MAPEO CEREBRAL

ESTIMULACION
MAGNETOENCEFALO
MAGNETICA POLISOMNOGRAFIA
GRAMA
TRANSCRANEAL
 NEUROIMAGENES

 LAS NEUROMAGENES ESTRUCTURALES Y

FUNCIONALES APORTAN DATOS DE ENORME
VALOR DIAGNOSTICO.