Sunteți pe pagina 1din 68

SPONDILARTRITELE

Spondilita anchilozanta

Prof. Dr. Ruxandra Ionescu


Spondilartrite
Inflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celulare-
macrofage, limfocite T

Nu
SPONDILARTROPATII
SERONEGATIVE
(nu este proces degenerativ)
Spondilartritele(SpA)
•Un grup de boli care au în
comun caracteristici
•SpA etiopatogenice, genetice,
Nediferenţiată clinice, radiografice
•Artrita cronică • Sacroiliita şi inflamarea
• juvenilă •Artrită spinală
•Spondilită •Psoriazică
Anchilozantă • Artrita periferică şi
•Artrită / entezita
spondilită • Manifestări extra-
•Asociată cu •Artrită articulare
•BII
•Reactivă • Asociere HLA B27

• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology:
Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului •Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
Caracteristicile spondilartritelor

• Sacroiliita +/- spondilita


• Entesita
• Afectarea asimetrica artic. periferice
• Asocierea cu uveita
• Absenta factorului reumatoid
• Asocierea cu HLA-B27
Conceptul spondilartritelor
Spondilartropatii seronegative
1957 Boala inflam -PR atipica fara FR
1973 Brewerton si Schlosstein mentioneaza
relatia HLAB27 cu SA
1984 Criteriile NY diagnostic SA
1990 Criteriile Amor Spondilartropatii
1991 Criteriile ESSG
1995 formare grup ASAS
2008 SPONDILARTRITE (nu este proces degenerativ)
Inflamatia activa (RMN) se coreleaza cu infiltrate celulare-
Macrofage, limfocite T
Criteriile de diagnostic a SpA
(ESSG, 1991)
 Criterii initiale
IBP (<40 ani, debut insidios, peste 3 luni, ameliorare la efort, redoare matinală)
sau
Sinovită ( asimetrică, membre inferioare)
si
 Criterii aditionale
Istorie familială pozitivă
Psoriazis
BII
Uretrită, cervicită sau diaree acută (concomitentă sau 1 lună anterior artritei)
Durere fesieră ( In basculă)
Entezita
Sacroiliită
•Diagnostic pozitiv:
1 criteriu initial sau 1 sau mai multe criterii aditionale
Dougados M et al, The European Spondylarthropaty Study Group preliminary criteria
for the classification of spondylarthropaty, Arthritis Rheum 1991;34:1218-27
Spondiloartritele (SpA)

•SpA
Nediferenţiată
•Artrita cronică
• juvenilă •Artrită •SpA pot fi divizată în:
•Spondilită •Psoriazică
Anchilozantă • SpA axială şi
•Artrită / • SpA periferică
•spondilită
•Asociată cu •Artrită
•Tratamentul diferentiat in functie
•BII •Reactivă de afectarea predominant axiala
sau periferica
• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology:
Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului •Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
Prevalenţa SA şi a tuturor SpA vs PR
2,0
Percentage prevalence (%)

1,5
1,31

1,0 0,92

0,64 0,60
0,52
0,5
0,30 0,31
0,08
0,0
AS in the population SpA in the population RA in the population

France
•1, USA
2 •3 Lithuania •4
•Adaptare după: 1Saraux A et al. Ann Rheum Dis 2005;64:1431-1435
•2Guillemin F et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:1427-1430
•3Helmick CG et al. Arthritis Rheum 2008;58(1):15-25
•4Adomaviciute D et al. Scand J Rheumatol 2008;37:113-119
Spondilita anchilozanta
• Prototipul spondilartritelor
Primara
Secundara celorlalte SS
• Afectarea inflam. artic sacroiliace si schelet axial
• Evolutia spre anchiloza (70% cazuri in 10-15 ani)
• Prevalenta 0,2%-1%
Norvegia 1,4%, Japonia 0,4%

• Afectate persoane tinere (decada 3)


• Mai frecventa barbati (B/F=3/1)
Etiopatogenia SpA
• Terenul genetic (HLA B27 - 95%)
-studii clinico-epidemiologice
- studii modele experimentale

• Factorii de mediu
TERENUL GENETIC
• Studii clinico –epidemiologice
HLA B27 - 90-95 % SpA
- 8% in populatia sanatoasa
Concordanta bolii gemeni monozigoti 63%
dizigoti 20%
Distributia geografica boala – distributie HLAB27
HLA B27 Pen .Scandinava 15% pop –SpA >1%
Japonia <1% -SpA 0,4%
TERENUL GENETIC

• Studii modele experimentale


HLA B27 cauzeaza artrita ?
Animale transgenice HLA B27 dezvolta:
1. artrita periferica, axiala
2. inflamatie intestinala, genitala, cardiaca
3. leziuni cutanate asemanatoare psoriazis
CONDITII : A ) gena HLA B27 + mediu poluat germeni
HLA B27

STRUCTURA ROL HLA B 27


1. lant greu - 3 domenii α 1. prezentare Ag limf.TCD8
2. β 2 microglobulina 2. selectare repertoriu pentru
Ag al TCD8 in timus
25 subtipuri HLA B27
13 subtipuri buzunarul B identic permitand legarea argininei
Diferentele HLA B27 sugereaza diferente legare peptide Ag
B27 06, B2709 nu se asociaza cu SpA
Factorii de mediu

Klebsiella pneumoniae

• titruri crescute Ac anti Klebsiella pacienti


cu SpA

• Mimetism molecular HLA B27


Peptid 6AA identic HLAB27- Klebsiella
Cum intervine HLA B27 in
patogenia SpA

• Prezentarea peptidelor bacteriene TCD8


• Autoreactivitate antigene proprii datorita mimetism
molecular HLAB27 -peptide Ag germeni
• HLAB27 sursa peptide antigenice
Caracteristici patologice specifice
• Inflamatia •În peste 90% din
•acuta/cronica cazuri, boala începe cu
sacroiliita (edem osos)

– Structurile axiale (articulaţii sacroiliace, coloană


vertebrală, perete toracic anterior, umăr şi şold)
– Articulaţiile periferice mari, în special la membrele
inferioare (oligoartrită)
– Entezite (entezita)
•Leziuni structurale
•Eroziuni, sindesmofite
•Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
•Elewaut D & Matucci MC. Rheumatology. Epub 2009 Jun 26
Leziuni structurale
Proliferarea osoasa , osificarea la nivel axial
cea mai importantă caracteristică a SA :
•Sindesmofite
•Leziuni structurale
•Anchiloza •Formarea sindesmofiteor

Ambele pot fi văzute la radiografia


convenţională
•Coloană vertebrală
în formă de bambus
şi sacroiliita
bilaterală
•1Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
Modificari patologice
• Inflamatie cronica, fibroza
Entezita si sacroiliita elemente definitorii ale SpA
1.Entezita
- enteza- arie cu stress mecanic mare, intens vascularizata,
susceptibila la invazia bacteriana si depunere Ag
- edem, infiltrat inflam (2xTCD8+,TCD4+, Ma
- distructie fibrocartilaj, formare os (spiculi ososi)
-localizari entezite: vertebrale - insertii: inel fibros,
extravertebrale -pelvis, calcaneu
Entezita vertebrala
vertebre patrate, sindesmofite, calcificari ligamente
principalul factor scadere mobilitate coloana
Entesita extravertebrala

eroziuni

osteofit
2. Sacroiliita
Sinovita :cresterea vascularizatiei, formare panus, tesut
granulatie cu distriuctie cartilaj, benzi fibroza intrarticuara,
anchiloza ( TCD8, TCD4)

(anormal) (anormal)
Modificari patologice
Scheletale • Extrascheletale
Sacroiliace bilateral Ochi
Coloana vertebrala Cord
a. cartilaginoase Plaman
a. sinoviale (interapofizare, Intestin
costovertebrale) Rinichi
A.periferice Sistem nervos
Centuri (simetric)
Genunchi, glezne (asimetric)
Tablou clinic
la debut

TINERI 20 -40 ANI PRECOCE IN


• DURERE LOMBARA ADOLESCENTA
JOASA CARACTER • Artrite periferice
INFLAMATOR centuri
• TALALGII • Hidartroza
intermitenta genunchi
(afect asimetrica
genunchi, glezne)
Durere lombara joasa cu caractere
inflamatorii

• Debut insidios inaintea varstei 40


• Persistenta de cel putin 3 luni
• Nocturna
• Accentuarea durerii dimineata sau
dupa repaus prelungit
• Ameliorarea durerii cu miscarea
Durere fesiera alterna
Alte manifestari clinice
• Talalgii
• Semne generale: febra,
pierdere ponderala
• Dureri toracice
• Dureri coloana
cervicala
Examen fizic
Obiective
• Aprecierea mobilitatii coloanei si artic.
periferice, a deformarilor

• Provocarea durerii in segmentele afectate:


a. sacroiliace, segm lombar, toracal, cervical
Progresia SA spre anchiloza
• Disparitia lordozei, atrofii fesiere
• Accentuarea cifozei toracale
• Flexia col cervicale
• Afectare coxofemurala
– Contracturi flexie
– Compensate de flexie genunchi
Manifestari extrascheletale
• Uveita acuta anterioara (25-30%)-prezenta
in special pacientii cu HLA -B27
• Insuficienta aortica, tulburari conducere,
pericardita
• Amiloidoza sec., nefropatie cu IgA
• Fibroza lob sup. pulmonar
• Subluxatii atlantoaxiale, sindrom coada cal
• Lez ileon terminal, colon 30-60%
Spondil-
artrite
Iritia
(Uveita)

Probabilitate Iritis
Boala Procent
•SpA 25-30
•Reiter 12-37
•Psor Spondilit 7-16
•IBD 2-9
•Spond.nedif -
SA

Afectare scheletala Manifestari sistemice


• Afectare axiala • Uveita acuta anterioara
(a.sacroiliace) • Psoriazis
• Artrite periferice • Leziuni microscopice
• Entezita, intestinale,
• Dactilita • Afect interstitiala apicala
pulmonara,
• Insuf. aortica, Bloc AV
• Nefropatie cu IgA,
Amioidoza
• Sindrom de coada cal
Explorari paraclinice

• Sindrom inflamator
• Valori crescute Ig A
• HLA B27
Imagistica in SpA
• R grafie bazin –sacroiliita bilaterala
gr 0 normal
gr I suspiciune
gr II minima (eroziuni, fara ingustare sp articular
gr III moderata eroziuni, scleroza, ingustare artic
gr IV severa anchiloza
• RMN -f utila, f scumpa (detecteaza precoce inflamatia acuta)
• CT
• Scintigrafia –utila pt sacroiliite unilaterale
sensibilitate si specificitate 50%
(artic SI au un turnover crescut si captare crescuta trasor)
Sacroiliita gr III
Sacroiliita la RMN

SI Normale SI afectate
Alte modificari radiologice
• Vertebre patrate profil
• Sindesmofite A/P, profil
• Coloana bambus A/P
• entesita
Evolutia sindesmofitelor
-eroziuni ale marginilor corpilor vertebrali la insertia
inel fibros corpi vertebrali -vertebre patrate
Sindesmofite simetrice
Modificari radiologice vertebrale
Elemente clinice cheie pentru diagnosticul SA

Durerea lombara cu
caracter inflamator
Reducerea mobilitatii
coloanei
Dovada radiografica a
sacroiliitei
•Sacroiliita grad 3

•1Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:
361-368.
Criterii diagnostic SA
New York 1984

• Criterii clinice
1. durere lombara joasa persistenta>3 luni, redoare matinala,
ameliorata cu miscarea, agravata repaus
2. limitarea mobilitatii coloanei lombare in ambele planuri
(antero-posterior si sagital)
3. limitarea expansiunii cutiei toracice
• Criterii radiologice
1. Sacroiliita bilaterala >gr2 sau unilaterala 3-4

SA = 1 CRITERIU RADIOLOGIC + 1 CLINIC


•van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.
Probleme ridicate de criteriile de diagnostic
•DIAGNOSTIC TARDIV : 8-11 ani
•100
•Percentaj

• •80

•60
•Primul simptom
•40 •Diagnostic
•20 •920 barbati
•476 femei
•0
•0 •10 •20 •30 •40 •50 •60 •70

•varsta in (ani)
•Khan M Arthritis Rheum Dis 2000;61(Suppl III):iii3-iii7.
•Feldtkeller E et al Rheumatol Int 2003;23:61-66.
Diagnostic SA
tardiv
• Stadiu preradiografic • Stadiu radiografic
Criteriile New York 1984

Durere Durere
Durere lombosacrata
Rg.sacroiliita Sindesmofite
caracter inflam.

• Radiografia explorarea diagnostica standard

8-11 ani Timp (ani)


Spondilita anchilozanta –
diagnostic tardiv

• Sacroiliita definita radiologic evidentiata


tardiv1,2
• Cunostinte reduse despre SA de non-
reumatologi1
• Absenta elementelor clinice si de laborator
unice pt diagnostic precoce1,2

•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 2O’Shea F, et al. J Rheumatol. 2007;34:5-7;
.
Detectarea precoce sacroiliita

• Rezonata magnetica
nucleara (RMN)
– Tehnica foarte sensibila pt
detectarea inflam artic
sacroiliace inaintea
radiografiei
conventionale1,2
– Importanta pentru un
diagnostic precoce3

•Sacroiliita precoce
•1Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; 2Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; 3Rudwaleit
M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543.
Avantaje RMN
Evidentiate :
1) Leziunile inflamatorii acute (STIR/postgadolinium
T1 sau fat saturated T2)
- edem medular osos ( osteita), capsulita, sinovita
entesita
2) Leziunile inflamatoare cronice (normal T1)
-scleroza, eroziunile, puntile osoase, ankiloza
Deavantaje: scumpa, claustrofobie, liste asteptare
Pot apare erori- pt evitare erori:
pozitionarea corecta, folosirea adecvata secvente RMN
: T1 coloana, T2 gradient eco-se delimiteaza
eroziunile, STIR detecteaza osteita
• CT
Nu detecteaza modificarile acute ci doar
leziunile cronice eroziuni si scleroza.
-Risc crescut iradiere gonadala
-Utila in special pentru dg diferential!
• Scintigrafia
uneori utila pt sacroiliite unilaterale
-artic SI au un turnover crescut si captare
crescuta trasor
-sensibilitate si specificitate reduse <50%
Ultrasonografia- utila pt entezita
Diagnostic precoce in SpA
• Pacientii <40 ani cu durere lombara joasa si
Rx normal probabilitate SpA 5%
• Durerea tip inflamator 15%
• HLAB27 poz 60%
• RMN SI poz 95%

• Diagnostic SpA precoce 95%


Spondilartritele(SpA)

•SpA
Nediferenţiată
•Artrita cronică
• juvenilă •Artrită
•Spondilită •Psoriazică •Spondilartrite axiale
Anchilozantă
•Artrită / •Spondilartrite periferice
spondilită
•Asociată cu •Artrită
•BII
•Reactivă

• Linden VD et al. Capitolul 10. In: Firestein, Budd, Harris, McInnes, Ruddy and Sergent, eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology:
Spondyloarthropathies. 8th ed. Saunders Elsevier; 2009: p.1170
•BII – Boala Inflamatorie a Intestinului •Sieper J. Arthritis Res Ther 2009;11:208
Concept spondilartrita
permite diagnostic precoce

• Sp axiala nediferentiata
stadiu preradiografic • Artrita reactiva
• Artrita psoriazica
• SA (conform criterii • Artrita boli inflam
NY) intestinale
• Spondilartrita
nediferentiata

Sp A predominant •Sp A predominant


axiala •periferica
Criteriile ASAS pentru SpA axiala
se aplica la pacienti cu durere lombara >3luni si < 45 ani

Sacroiliita pe imagistica# HLA B 27


plus>1 criteriu plus 2 criterii
• Durere cu caracter inflam.
• Artrita
Sacroiliita pe imagistica#
• Entesita(calcai)
• Uveita
• Inflamatie acuta pe RMN
sugestiva SpA
• Dactilita
• Psoriazis • Sacroiliita definita radiografic
• B.Crohn conform criterii NY
• Raspuns bun la AINS modificate
• Antecedente familiale SpA
• HLA B27
•Rudwailei M- Ann Rheum Dis 2009, 17 March
• C RP crescut
Criteriile ASAS SpA periferica
pacienti < 45 ani cu simptome periferice si fara un dg clar

Artrita sau entezita sau


dactilita Plus SAU >2 din
>1 din
• Psoriazis • Artrita
• Boala inflam intestinala • Entesita
• Infectii antecedente • Dactilita
• HLA B27 • Boala inflam intestinala
• Uveita, • Antecedente familiale
• Sacroiliita (RMN sau Rg) SpA

•Sensibilitate 75% si specificitate 82%


Diagnosticul diferential al durerii
lombare joase
Origine vertebrala
• Mecanica (hernie disc)
• Inflamatoare (alte spondilartropatii )
• Infectioasa (spondilodiscite infectioase)
• Neoplazica
• Metabolica (osteoporoza, b.Paget)
Origine viscerala (pancreas, rinichi, intestin,
uter, anevrism Ao)
Diferentierea durerii
• CAUZA MECANICA • CAUZA INFLAMATORIE
-Varsta-orice varsta - Varsta- sub 40ani
- Debut insidios
-Debut acut
- Durata>3 luni, persistenta
-Durata < 1 luna
- Nocturna
-Predominant diurna - Redoare matinala>60min
-Nu apare noaptea - Miscarea amelioreaza durerea
-Miscarea agraveaza durerea - Repausul agraveaza durerea
-Repausul amelioreaza durerea - Limitare miscari in toate planurile
-Flexia anormala - Deficite neurologice neobisnuite
-Deficite neurologice posibile
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• SACROILIITA • MODIFICARI
VERTEBRALE
B Paget Hiperostoza scheletala
B Bechet Ocronoza
Tuberculoza
• ENTESITA
Sacroiilte cu pyogeni
Guta
Neoplazii
Infectii gonococice
diseminate
Evolutia bolii
• Monitorizarea bolii –teste validate:
BASDAI (Bath Anchilosing Spondylitis
Disease Activity Index)-

• Boala cu debut precoce in adolescenta


evolutie severa
BASDAI
1. Gradul oboselii resimtite 0-10 (0=absent, 10 foarte severa)
2. Descrierea durerii col.cervicala, lombara, solduri 0-10
3. Cum au fost durerile si tumefactia altor articulatii 0-10
4. Cum a fost durerea la presiune 0-10
5. Severitatea redorii matinale 0-10 media
6. Durata redorii matinale

media 1- 5/6 : 5 limite 0-10


TRATAMENTUL SPONDILITA
ANCHILOZANTA
• Mentinerea mobilitatii coloanei • Reducerea inflamatiei
• Prevenirea anchilozei • Prevednirea distructiilor
cartilaginoase si osoase
Kinetoterapie AINS
Hidroterapie CORTICOTERAPIE LOCALA
Dormit pat tare, fara perna SULFASALAZINA
METOTREXAT
PAMIDRONAT
TERAPIE BIOLOGICA
TRATAMENT ORTOPEDIC
Terapii traditionale in SpA
• AINS singurele terapii aprobate pentru SpA
– Amelioreaza durerea si redoarea
– Raspusnul foarte bun la AINS confirma diagnosticul SA
– Beneficiile la pacientii care iau regulat AINS si in doze mari
Corticosteroizii
– Oral: efecte limitate
– Sistemic: beneficii pe termen scurt/toxic1
• Sulfasalazine: amelioreaza formele periferice, nu si pe cele axiale2,3
• Metotrexate: beneficii limitate in studii controlate4

• Terapii biologice

1Peters 1992. 3Clegg 1996.


2Dougados 1995. 4Altan 2001.
Premizele utilizarii terapiei anti TNF in
SpA
Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

• TNF este implicat in


patogenia SpA
– Nivelul TNF crescut in
ser1

– Nivelul TNF crescut in


tesutul sinovial2
1Toussirot and Wendling, 1994. Gratacos, 1994.
2Canete et al, 1997. Grom et al, 1996.
TNFα

responsabila de:
 secretia altor citokine proinflamtoare
(IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF)
 expresia moleculelor de adeziune
(ICAM, E selectina, VCAM)
 distrugerea cartilajului articular
(MMP)
Blocare TNF

Receptor
solubil

Receptor
Productie TNF CELULA
celulara

Thalidomide
Cortizonice Blocare
receptor
Anticorpi
Terapii biologice acceptate in SpA

• Infliximab (Remicade)= Ac anti TNF


• Etanercept= receptor solubil
Indicatiile terapiei biologice
• Absenta contraindicatiilor (aceleasi ca si pentru PR)
• Dg. SpA conform criterii New York
• Boala activa :
BASDAI>4 de cel putin 4 sapt si opinia unui expert
privind activitatea bolii desi pacientul a urmat
tratament cu:
1. cel putin 2 AINS administrate cel putin 3 luni la
doze maxime
2. sulfasalazina in formele periferice cel putin 4
luni tratament
TRATAMENTUL SPONDILITA
ANCHILOZANTA
• Mentinerea mobilitatii coloanei • Reducerea inflamatiei
• Prevenirea anchilozei • Prevednirea distructiilor
cartilaginoase si osoase
Kinetoterapie AINS
Hidroterapie CORTICOTERAPIE LOCALA
Dormit pat tare, fara perna SULFASALAZINA
METOTREXAT
PAMIDRONAT
TERAPIE BIOLOGICA
TRATAMENT ORTOPEDIC
Concluzii
• Diagnostic SpA dg.tardiv
• Este util un diagnostic precoce si un trat.
adecvat
• Noile tratamente biologice sunt eficiente
atat in formele periferice cat si axiale
• Necesita o monitorizare atenta!