ovarul

anatomie
Ovarul
 Formare
 spt 6 gestatie
 gene inductoare –
braţul scurt al crs X
 15g
 Cortex
 foliculi ovarieni
 Medulara
 vase, nervi
 Foliculi
 700000 la nastere
 400-450 la pubertate
Folicul primordial

 GV – vezicule germinale
 GC – celue scuamoase granuloasa
.
.
OVARIAN STEROIDOGENESIS
LH
Cholesterol
Theca cell
17 hydroxylase 17-20
Lyase
Pregnenolone 17 OH-Pregnenolone DHEA
T

Progesterone 17 OH-Progesterone Androstendion

Estrone Granulosa cell

FSH

estradiol
 ACTIUNILE ESTROGENILOR

TESUTURI TINTA ACTIUNI

MIOMETRU SI Proliferarea miometrului si dezvoltarea receptorilor

ENDOMETRU pentru progesteron si ocitocina
Stimularea dezvoltarii stratului functional al
endometrului, a vaselor, glandelor si stromei
COLUL UTERIN Stimularea productiei de apa si mucopolizaharide la
nivelul glandelor colului uterin
- formarea unui mucus filant care permite ascensiunea
spermatozoizilor in perioada ovulatiei
VAGIN Stimularea proliferarii mucoasei vaginale si a
acumularii de glicogen
- permite acidifierea pH-ului vaginal cu efect de segregare a
apermaotzozilor mai putin viabili si rol antibacterian
GLANDA MAMARA Proliferarea ductelor si a stromei glandulare,
dezvoltarea receptorilor pentru progesteron
 ACTIUNILE ESTROGENILOR

Hipotalamus Crestera exponentiala a E2 preovulator

- stimularea secretiei de LH-RH medioclice care declanseaza ovulatie
Reducerea temperaturii bazale prin actiune centrala
Hipofiza Acumularea de LH in celulele gonadotrope din hipofiza si
inhibitia FSH
OS Stimularea cresterii si a maturarii osoase
- stimularea acumularii de masa osoasa, prevenirea osteoporozei
Dezvoltarea morfotipului feminin la pubertate
Metabolismul Cresterea sintezei de proteine
proteic - in particular a proteinelor transportoare pentru diferiti hormoni si a
factorilor de coagulare
Stimularea sintezei de IGF-1
Metabolismul Estrogenii naturali pot creste toleranta la glucide
glucidic Cei sintetici-ethinilestradiolul o scad
Metabolismul Estrogenii naturali cresc semnificativ HDL-col si trigliceridele
lipidic Dispunerea adipozitatii dupa modelul feminin
- abdomen inferior, coapse si solduri
 ACTIUNILE PROGESTERONULUI

TESUTURI TINTA ACTIUNI

MIOMETRU SI Inhibitia contractilitatii endometrului

ENDOMETRU Stimularea transformarii “secretorii” a stratului functional
al endometrului,
-dezvoltarea in continuare a vaselor, glandelor si stromei,
- pregatind endomterul pentru nidatie si hranirea zogotului
in faza “histiotrofa”
COLUL UTERIN Inhibitia productiei de apa si stimularea celei de
mucopolizaharide la nivelul glandelor colului uterin
- formarea unui mucus dens care impiedica penetratia
spermatozoizilor la un interval mai mare de la ovulatie
VAGIN Stimularea “descuamarii” mucoasei vaginale

GLANDA Proliferarea acinilor mamari.

MAMARA Impreuna cu estrogenii, prolactina, insulina, cortizolul
pregateste glanda mamara pentru lactatie
 ACTIUNILE PROGESTERONULUI

Hipotalamus Cresterea temperaturii bazale prin actiune centrala

Hipofiza Inhibitia productiei de LH si FSH

OS Actiunea trofica asupra osului este probabila dar nu

demonstrata
Metabolismul Fara efecte probate
proteic
Metabolismul Scade toleranta la glucide
glucidic
Metabolismul Creste apetitul si faciliteaza depunerea de lipede “de
lipidic rezerva”
CICLUL MENSTRUAL

 Ansamblul fenomenelor care se produc cu

o periodicitate regulata de la pubertate
pina la menopauza si se termina de
fiecare data prin hemoragie menstruala,
numita menstruatie.
 Prima zi de menstruatie este considerta
prima zi a unui nou ciclu menstrual
CICLUL MENSTRUAL

 In timpul ciclului menstrual modificarile

principale sunt ovariene si uterine
 Un folicul ovarian se matureaza si expulzeaza
un ovul (ovulatie)
 apoi se transforma in corp galben care involueaza
inainte de o noua menstra
 Ovulatia permite impartirea ciclului menstrual in
3 faze:
 foliculara
 ovulatia
 faza luteala
MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL
FAZA FOLICULARA – initiata de FSH
 Selecteaza un folicul dominant
 creste de volum, la ½ ciclului apare la
suprafata ovarului
 FSH scade
 Faza foliculară iniţială
 apariţia „zonei pellucida”
 multiplicarea celulor granuloase
 foliculul primar (zilele 2-6).
 Faza foliculară medie
 proliferarea celulelor granuloase
 dezvoltarea tecii interne din celulele din
vecinătatea foliculului.
 spaţii de clivaj (cel granuloase) -lichid folicular
ce acumulează estrogeni
 foliculul secundar (zilele 7-10).
 Faza preovulatorie (zilele 10-13)
 folicul terţiar
 o cavitate – antrul folicular
 în care proeminent este ovocitul matur,
 legat de peretele de celule granuloase prin
„cumulus proliger”
 Foliculul graafian (de Graaf)
 formaţiune de 20-25 mm proeminentă pe
suprafaţa ovarului
MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL

Ovulaţia
 În ziua a 14-a, sub influenţa descărcării
medio-ciclice de LH
 ruperea peretelui folicular şi eliberarea ovulului,
împreună cu o cantitate de lichid folicular
FAZA LUTEALA
 formarea corpului galben (din celulele restante)
 care in absenta sarcinii involueaza si se transforma
in corp albicans
MODIFICARI UTERINE IN TIMPUL
CICLULUI MENSTRUAL
 FAZA FOLICULARA
 sub influenta estrogenilor
mucoasa uterina prolifereaza, creste in grosime,
vasele se multiplica.

 FAZA LUTEALA
 sub influenta progesteronului
proliferarease opreste
are loc o dezvoltare a glandelor mucoasei si a
vascularizatiei in vederea pregatirii pentru nidare.
In absenta fecundarii mucoasa se descuameaza si se elimina ca
hemoragie menstruala
 Reglarea functiei ovariene

Neural control Chemical control

Dopamine Norepiniphrine Endorphines

(-) (+) (-)

Hypothalamus
Gn-RH
± Ant. pituitary ? –
FSH, LH
Estrogen Ovaries Progesterone

Uterus

Menses
 EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE

FSH  TEMPERATURA BAZALA

LH  EVOLUTIA MUCUSULUI
CERVICAL
TEST LA LHRH
 BIOPSIA DE ENDOMETRU
 PROLACTINA
 ECOGRAFIA
SHBG
 LAPAROSCOPIA
ESTRADIOL
PROGESTERON
 TESTOSTERONUL (FREE)
 DHEA-S
 EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENE

ESTRADIOL, FSH, LH, PROLACTINA

E2 FSH LH E2 FSH LH E2 FSH LH

PROLACTINA
Test LHRH

-
HIPERPROLACTINEMIE
+
HIPOTALAMUS HIPOFIZA

HIPOGONADISM HIPOGONADISM
HIPOGONADOTROP HIPERGONADOTROP
 Tulburari menstruale

 Interval  Durata menstrei

 AMENOREE  OLIGOMENOREE
 PRIMARA < 3zile
 SECUNDARA
 HIPERMENOREE
 BRADIMENOREE  > 7 zile
 35-90 zile
 Flux
 SPANIOMENOREE
 HIPERMENOREE
 3-6 luni
 HIPOMENOREE
 POLIMENOREE
 DISMENOREE
 AMENOREE HIPOTALAMICA
hipogonadism hipogonadotrop
Primara Secundara
 Idiopatica  Tumori SNC,
 Sd genetice hipotalamice
 Prader-Willi, Lawrence Moon, Badet
-Biedl  Anorexia nervosa
 Asociata cu anosmie  Amenoree post-pill
 Kalmann de Morsier
 Amenoree
 Tumori SNC, hipotalamice
determianta de stress
 Histiocitoza, iradierea
 Amenoree de
 Malnutritie, boli cronice
exercitiu fizic intens
 Anorexia nervosa
(atlete)
 Activitatea fizica sustinuta
 Hipotiroidie netratata
 AMENOREE HIPOFIZARA
hipogonadism hipogonadotrp
 Defect al receptorului  Sindromul adreno-
de GnRH genital netratat
 Defect izolat de FSH  Tumori hipofizare
 Insuficienta hipofizara  prolactinoame
 pluritropa  Hipofizita autoimuna
 Necroza post-partum a
 Boli infiltrative
hipofizei (sd.Sheehan)
 Hemocromatoza
 Tumori hipofizare
 Hipofizectomie  Traumatisme
 Iradiere hipofizara
 AMENOREE DE CAUZA GONADICA
hipogonadism hipergonadotrp
PRIMARA
 Disgenezii gonadale
 45,X si variante
 Disgenezii gonadice pure
 46,XX; 46,XY
 Mutatie inactivanta receptor FSH, LH
 Defecte sinteza steroizi gonadici
 Sindroame de insensibilitate la androgeni (Morris)
 Absenta congenitala a ovarelor si trompelor
 Amenoree normogonadotropa
 defect de receptor uterin
agenezie mulleriana

SECUNDARA
 Menopauza precoce autoimuna
 Ovariectomie
 Sinechie uterina TBC sau traumatica
 DISGENEZIE GONADICA -
SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALE

Cariotipul
cel mai frecvent este 45X
cu absenţa cromatinei sexuale
1/2500 nou nascuti de sex feminin au 45,X
99 % dintre fetusii 45,X nu supravietuiesc peste 28 saptamini
de gestatie
variante (cu cromatină pozitivă):
 mozaicuri 45X/46XX, 45X/47XXX,
 deleţii ale braţului scurt al cromosomului X,
 cromosom X „în inel”, izocromosom pentru braţul scurt al
cromosomului X
 variante 45X/46XY (cu intersexualitate).
DISGENEZIE GONADICA -
SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALE

Absenţa genelor din zona pericentrică a braţului

scurt al cromosomului X
care determină şi menţin viabilitatea ovarului
 nu împiedică dezvoltarea prenatală a ovarului
dar gonada involuează prenatal, transformându-se
într-un rudiment fibros, fără foliculi (streak gonadă)
Absenţa foliculilor - responsabilă de
absenţadezvoltării caracterelor sexuale secundare
 amenoree primară
Încazurile cu linii 46XX, absenţa foliculilor nu
este constantă, raportându-se menstre şi chiar
sarcini.
 Aspect clinic in sd. Turner
Variantaclasică 45X a
sindromului se caracterizează
prin
 hipostatură
 amenoree primară cu
 absenţa caracterelor sex
secundare
 infantilism genital
 sindrom plurimalformativ.
Hipostatura este constantă,
 talia < -2,5 D,
 45X talia finală nu depăşeşte
145 cm
 mozaic - talia poate fi mai înaltă
Sindromul poate fi recunoscut la
naştere
 limfedemul extremităţilor şi
prezenţa „pterigium coli”.
 Aspect clinic in sd. Turner
Anomalii somatice
faţa şi gâtul
fantă palpebrală antimongoloidă,
ptoză palpebrală,
colţurile gurii trase în jos („gură de
peşte”),
boltă palatină adâncă, ogivală,
micrognatism,
urechi jos implantate,
gât scurt, „palmat”, „pterigium coli”
(prezenţa unui fald cutanat care
uneşte mastoida cu acromionul),
inserţia joasă a părului pe ceafă, „în
trident”;
 Aspect clinic in sd. Turner

Anomalii somatice
toracele cu aspect „de scut” larg,
cu mameloane hipoplazice şi
îndepărtate;
Extremităţi
 scurtarea metacarpienelor IV, V
şi a metatarsienelor IV, V
 cubitus valgus, anomalii ale
genunchiului,
 hipoplazie ungveală,
 edem al feţei dorsale a miinilor;
Piele
 nevi pigmentari multipli.
 Aspect clinic in sd. Turner
Anomaliile viscerale
Cord
 coarctaţie de aortă
 alte malformaţii ale cordului stâng
Rinichi
 rinichi în potcoavă.
episoade frecvente otită în copilărie
 soldate cu hipoacuzie de percepţie
IQnormal (dar deficit spatio-temporal)
Abs puseu de creştere prepubertar
 organele genitale externe şi interne hipoplazice
 glandele mamare nu se dezvoltă
 amenoreea primară
 pilozitatea pubiană este redusă
5-20% cazuri (în special mozaicuri)
 pubertate spontană
Diagnostic
 cromatina sexuala negativa
 sau slab pozitiva in mozaicisme
 cromatina sexuala poate fi pozitiva in izocromozom
pentru brat lung sau cromozom X “ in inel”
 estradiol
scazut
 FSH/LH mult crescuti
 in domeniul valorilor de menopauza la adulte
 inventarul malformatiilor viscerale
 echografic,
 echocardiografic
Tratamentul
 Obiective
 stimularea creşterii şi ameliorarea taliei finale
 dezvoltarea şi întreţinerea caracterelor sexuale secundare
 Stimularea creşterii
 hormon de creştere recombinant
 oxandrolon
 Inducerea caracterelor sexuale secundare
 după ce a fost obţinută o înălţime convenabilă, la 12-13 ani.
 adminstrare de estrogeni
 etinil-estradiol 5 µg/zi 21 zile pe lună
 17 estradiol doze progresiv crescute
 doza de estrogeni se creşte progresiv

 Fertilitatea este absentă

 cu excepţia rarelor cazuri de mozaic cu linii 46XX.
 Prin terapie hormonală, aparatul genital pregătit
 pentru a primi şi dezvolta un ovul donat şi fertilizat „in vitro”
Hirsutism

 hirsusutus = păros
 dezvoltarea excesivă a părului terminal la
femeie în teritorii anatomice care în mod
normal sunt lipsite de pilozitate
 faţă,
 torace,
 liniaalbă,
 regiunea fesieră
 intergenito-crurală
 Productia de androgeni

Androstenedione
50%
50% 50%
Testosterone
25% 25%

Adrenala DHEA Ovar

90% 10%

100%
DHEAS
HIRSUTISM
MECANISME CAUZE
1. Cresterea productiei de  OVARIENE
androgeni  PCOS,
2. Cresterea activitatii 5  tumori virilizante
alfa reductazei  ADRENALE
3. Crestrea activitatii  sd. adreno-genital
receptorului pentru  sd. Cushing
androgeni  tumori virilizante)
 HIPERPROLACTINEMIE
 IDIOPATIC
 hiperreceptivitate
foliculului pilos
 EXOGEN
Etiologia hirsutismului
CAH nonclasic
CAH 2,06% HAIRAN
tumora 0,69% 3,78%
androgen-
secretanta IH
0,23% 4,47%

HA+hirsutism
6,76%

PCOS
82,02%

Azziz et al, 2004, JCEM

873 paciente cu
hirsutism
Scor Ferriman
Buza superioara 1 2 3 4

Menton 1 2 3 4

Sini 1 2 3 4

Torace posterior sup 1 2 3 4

Torace posterior inf 1 2 3 4

Abdomen sup 1 2 3 4

Abdomen inf 1 2 3 4

Gambe, coapse, 1 2 3 4

Brat, antebrat 1 2 3 4

Scor

Scor N: < 8
DEFINITIE PCOS
 denumirea generica
a unui spectru larg de manifestari clinice si morfologice
la femei cu disfunctii endocrine
 productie si metabolizare anormale ale androgenilor
 frecventa
 5% la femei de virsta fertila
 21-22% :criteriul ecografic
 4,6(3,4-11,2) % :criterii clinice
 4% SUA
 6,8% Grecia
 6,5% Spania
CRITERIILE ACTUALE DE
DIAGNOSTIC
 Etiopatogenia PCOS
 Disfuncţia primitivă neuro-endocrină
 creşterea amplitudinii şi frecvenţei pulsurilor de GnRH,
 crestere LH.
 hipersecreţia de androgeni la nivelul tecii interne
 anovulaţia cronică.
 Hiperproducţia primitiv ovariană /adrenala de androgeni
 Ovarian - 17a-hidroxilază (P450 C17a).
 suprarenală - deficit de 21- sau 11-hidroxilază cu relevare tardivă.
 Deficitul funcţional de aromatizare a androgenilor în estrogeni
 dezechilibru între factorii facilitatori ai secreţiei de androgeni
 LH, insulină şi FSH sau factorii prin care acesta controlează selecţia foliculului
dominant, proliferarea tecii granuloase şi aromatizarea.
 Hipersecreţia inhibinei B ar fi responsabilă de reducerea nivelului de FSH
 Rezistenţa la insulină
 primitivă sau secundară obezităţii şi hiperinsulinismul
 stimulează secreţia de androgeni la nivelul tecii interne, comportându-se ca
o „co-gonadotrofină” LH-like,
 inhibă ruperea foliculară determinind anovulaţie
 scade nivelul SHBG crescând biodisponibilitatea testosteronului la nivel
tisular
 Obezitate

Insulina

SHBG IGF-1
Activitatea 5-alfa reductazei este
stimulata

Testosteron
liber
 Clinic
 Hiperandrogenie
 hirsutism cuantificabil prin scorul Ferriman-
Gallway
 seboree, acnee,
 excepţional regresia frontală a părului scalpului şi
modificări ale vocii
 Tulburări menstruale
 Bradimenoree / spaniomenoree care evoluează
uneori către amenoree secundară,
 hemoragii funcţionale.
 amenoreea primară este excepţională
 debutează frecvent în adolescenţă prin tulburări
menstruale nesistematizate
 Anovulaţia cronică şi infertilitatea
 frecvent primare
 Obezitatea
 frecvent tronculară, abdominală şi determină sau
întreţine rezistenţa la insulină.
 Prezenţa leziunilor de acanthosis nigricans este
evocatoare pentru rezistenţa primitivă la insulină.
 Praclinic
 Gonadotropi
 LH crescut, FSH scăzut sau normal,
 raport LH/FSH>2 (normal: 1-1,6),
 răspuns exagerat al LH la testul cu GnRH;
 Exces de androgeni
 testosteron plasmatic liber şi total
 DHEA
 Creşterea estrogenilor de conversie periferică
 în special a estronei;
 Nivel redus de SHBG
 Creşterea moderată a prolactinei (12-20% din cazuri).
 Echografic
 prezenţa a cel puţin zece chisturi cu diametru între 2 şi 9 mm (15
chisturi la examinarea cu traductor vaginal), dispuse în coroană în
jurul unei strome ovariene abundente
EFECTE PE TERMEN LUNG
GENERALE
 Cancer de endometru
 Diabet
 Risc cardio-vascular

AX HTH-HFZ-OV
 Avorturi repetate (rata de scuces scazuta IVF)
 Clomiphere citrate > 12 cicluri
(poate creste riscul de cancer ovarian))
 Sindromul de hiperstimulare ovarian
 Metroragii
 Aderente
 - LH si LH/FSH  >2
- testosteron si
- obezitate androstendion 
- spaniomenoree -DHEAS 
- anovulatie -SHBG 
- hirsutism - estrona 
- prolactina 
- insulina 
CLINIC BIOLOGIC

SINDROMUL OVARELOR
POLICHISTiCE
HISTOLOGIC MORFOLOGIC

- atrezie foliculara - ovare mari

- hiperplazia - multifioliculi
celulelor tecale si - chisti
stromale - hipertrofie stromala
TRATAMENT
1. tratamentul simptomelor determinate de
excesul androgenic
 supresia secretiei de androgeni in exces
 supresia LH
 prin chirurgie in caz de tumori
 interferarea sintezei de testosteron
 scaderea disponibilitatii testosteronului
  SHBG
 scaderea receptivitatii tesuturilor tinta
 blocarea receptorului androgen
TRATAMENT
2. Cererea este predominant de ordin estetic
 tratament antiandrogenic
 CO
 Spironolactina
 Cyproteron acetat
 Finastrerid, flutamida
 tratament cosmetic

3. Normalizarea ciclului menstrual

 cicluri artificiale
TRATAMENT
4. Inducerea ovulatiei
 regim hipocaloric
 supresia secretiei adrenale
 stimularea secretiei gonadotrope
 gonadotropi exogeni
 inhibarea prolactinei
 sensibilizare la insulina
 drilling ovarian

5. Profilaxia complicatiilor anovulatiei cronice

 protectia endometrului