Cuprins


 Definiție
 Scop
 Avantajele laparoscopiei ginecologice
 Indicații
 Contraindicații
 Pregătirea psihică a pacientei
 Pregătirea fizică a pacientei
 Evaluarea preoperatorie
 Pregătirea mediului
 Pregătirea materialelor
 Efectuarea tehnicii
 Îngrijirea pacientei după efectuarea tehnicii
 Complicații postoperatorii
 Observații
 Definiție

 Celioscopia este o metodă chirurgicală endoscopică
ce permite control vizual direct al organelor genitale
interne – uter, trompe uterine, ovare.
 Scop

 Explorator
 Diagnostic
 Terapeutic – permite efectuarea tratamentului
chirurgical endoscopic minim invaziv
Avantajele laparoscopiei
ginecologice

 Permite stabilirea unui diagnostic cert
 Permite efectuarea tehnicilor operatorii endoscopice,
minim invazive
 Reduce foarte mult hemoragia intraoperatorie și
postoperatorie deoarece orice incizie practicată este
urmată imediat de electrocauterizare
 Recuperarea postoperatorie este rapidă
 Reduce la minim perioada de spitalizare (poate dura
o zi – o săptămână)
 Indicații

 Depistarea cauzelor sterilității
 Prelevarea de ovule în scopul fecundării artificiale și
al reimplantării lor în uter
 Diagnosticarea precoce a sarcinilor extrauterine
 Diagnosticarea afecțiunilor organelor genitale
 Tratamentul chirurgical endoscopic în caz de tumori
maligne sau benigne ale organelor genitale, sarcină
extrauterină, incontinență urinară la efort, dureri
pelvine cronice, boli inflamatorii pelvine,
endometrioza
 Contraindicații

 Boli cardiace severe
 Multiple intervenții chirurgicale abdominale
 Pneumotorax spontan
 Emfizem bulos
 Șoc hipovolemic
 Peritonită acută
 Ocluzie intestinală
 Tumora pelvină sau pelviabdominală voluminoasă
 Pregătirea psihică a
pacientei

 Se explică detaliat în ce constă procedura, scopurile
procedurii, riscurile și evoluția postoperatorie.
 Se evaluează șansele de reușită comparativ cu efectele
altor metode alternative.
 Se stabilește împreună cu pacienta dacă se va face numai
explorarea laparoscopică în scop diagnostic sau dacă, în
funcție de diagnosticul stabilit, se va efectua imediat și
tratamentul chirurgical necesar. Tratamentul chirurgical
care poate fi temporizat se va planifica pentru o dată
ulterioară.
 Este absolut necesar să se obțină consimțământul scris al
pacientei pe o fișă specială pe care sunt enumerate și
riscurile posibile.
 Pregătirea fizică a pacientei

 Se face în scopul prevenirii unor complicații postoperatorii
 Igienă corporală riguroasă
 Raderea părului pubian până la nivelul simfizei pubiene, înainte de a
intra în sala de operație sau după ce se intră în sala de operație
 Dezinfectarea tegumentelor din regiunea abdominală cu soluție
bactericidă
 Hidratare eficientă
 Pregătirea intestinului prin:
• Alimentație ușoară cu 24 ore înainte de intervenție
• O săptămână înainte de operație administrare de Phosphosoda3 pe
cale orală pentru favorizarea evacuării conținutului intestinal sau
administrare de soluție izoosmotică sau Manitol în după-amiaza de
dinaintea operației sau administrare de 1-2 litri soluție Fortrans în
după amiaza de dinaintea intervenției
• Administrare orală de cărbune medicinal 6 tablete seara înainte de
seara
• Dieta strict lichidă în ziua intervenției
Evaluarea preoperatorie

 Anamneza amănunțită
 Examen fizic și examen ginecologic
 Bilanț hematologic: hemoleucograma completă, ionograma,
teste hepatice,glicemie, grup sanguin,Rh, timp de sângerare,
timp de coagulare, coagulograma
 Examenul urinii – examen sumar și examen bacteriologic
 Culturi din colul uterin
 Explorări funcționale: EKG, radiografie pulmonară, ecografie
transabdominală sau transvaginală, biopsie de endometru,
histerometrie și histeroscopie etc.
 Se vor evalua atent funcția cardiacă și funcția respiratorie
deoarece în cursul intervenției laparoscopice pot surveni
accidente cardiace și respiratorii.
 Pregătirea mediului

 Intervenția laparoscopică se practică în sala pentru
operații endoscopice dotată cu echipamente
electronice speciale care pot fi suspendate sau
plasate pe troliu (suport mobil). Sursa de lumină rece
– becuri cu xenon și halogen.
 Pregătirea materialelor

 Echipamentele necesare:
 Insuflator – pentru realizarea pneumoperitoneului
 Echipamente pentru transmiterea imaginilor la
monitoare videocamere, videoprocesoare, telescoape
(endoscoape) – acestea fiind dispozitive optice
prevăzute cu sistem optic și fibre optice. Pot fi
endoscoape rigide, flexibile și semi – flexibile
 Monitoare video
 Electrocauter
 Pompa pentru spălare și aspirație – pentru
îndepărtarea lichidelor din câmpul operator
 Instrumentarul endoscopic cuprinde:
 Ac Veress și trocar Hasson
 Dispozitiv Visiport (auto suture) – pentru secționarea succesivă a
straturilor parietale sub control video
 Trocare dilatatoare
 Alte trocare accesorii și canule speciale
 Instrumente de prehensiune (apucare) pentru diferite țesuturi
 Disectori – pentru separarea și individualizarea structurilor anatomice
pense Maryland, foarfeci curbe și drepte, cârlig disector, port-tampon
Kittner, ednostich prin prinderea alternativă a celor două capete ale
unui ac.
 Portac
 Ace curbe, drepte
 Împingător de noduri
 Aplicatori de clipuri
 Fixatoare pentru instrumente laparoscopice
 Manipulatoare uterine pentru mobilizarea uterului
 Retractori
 Ace de puncție
 Săculeți pentru extragerea pieselor anatomice, fragmentelor de țesut
după ce au fost fragmentate în dimensiuni mici
  Extractor vaginal
 Aplicator de inele tubare
 Bisturie
 Gazul care se va insufla pentru realizarea pneumoperitoneului, cel mai
adesea dioxid de carbon deoarece incidentele posibile sunt diminuate. Se
mai poate folosi oxigen, protoxid de azot, heliu.
 Observație! Instrumentele endoscopice au forme și dimensiuni care
permit introducerea lor pe canula endoscopică
 Masa de operație este multiplu funcțională permițând schimbarea
succesivă a poziției pacientei în timpul intervenției chirurgicale
endoscopice. Pozițiile pacientei pot fi:
• Trendelenburg – la 25-30 grade
• Anti – Trendelenburg (Fawler)
• Decubit lateral drept sau stâng
• Decubit dorsal
• Poziție ginecologică
 Efectuarea tehnicii

 Spălarea chirurgicală a mâinilor.
 Îmbrăcarea echipamentului steril complet
 Efectuarea intervenției laparoscopice:
 Instalarea pacientei pe masa de operație în poziție orizontală
 Inducerea anesteziei pe cale generală
 Schimbarea poziției pacientei, din poziție orizontală în poziție ginecologică
 Efectuarea câmpului operator la nivelul întregii regiuni abdominale,
dezinfecția perineului și dezinfecția cavității vaginale
 Instalarea sondei vezicale
 Instalarea manipulatorului uterin pentru mobilizarea uterului
 Instalarea unei sonde gastrice în laparotomiile complexe
 Revenirea pacientei la poziția orizontală în scopul realizării
pneumoperitoneului astfel se introduce direct sau printr-o incizie acul de
insuflație Veress pe marginea inferioară a cicatricei ombilicale, sau în cicatricea
ombilicală, deoarece peretele abdominal este foarte subțire la acest nivel. Alte
locuri de inserție sunt supraombilical, subombilical, subcostal stâng.
 Se avansează cu acul până când acesta perforează peritoneul anterior și
pătrunde în cavitatea peritoneală
 Se verifică poziția acului în cavitatea peritoneală
 Acul Veress este conectat la aparatul de insuflație printr-un tub de silicon
 Se insuflă dioxid de carbon la presiunea 5-10 atmosfere cu ajutorul aparatului
de insuflat. Acest aparat este prevăzut cu sistem electronic de afișaj pe care se
va urmări pe durata intervenției endoscopice presiunea gazului insuflat,
debitul de insuflare și cantitatea totală de gaz utilizat.
 Prin sistemul optic al endoscopului se vizualizează sistematic abdomenul
superior și pelvisul, se cercetează fiecare organ. Trendelenburg și va manevra
uterul cu manipulatorul. Imaginile evidențiate sunt transmise de la endoscop
pe ecranele monitoarelor.
 În cursul laparoscopiei ginecologice se mai pot introduce trocare accesorii,
auxiliare în alte regiuni ale abdomenului în vederea manipulării diverselor
instrumente necesare în cursul intervenției. Trocarele accesorii pot fi amplasate
la 4-5cm deasupra simfizei pubiene și la 3-4cm inferior față de spina iliacă
antero-superioară și pe linia mediană.
 În mod obișnuit, sunt necesare 2-3 trocare accesorii care pot fi amplasate la
nivelul foselor iliace, dreaptă și stângă, și pe linia mediană la jumătatea
distanței dintre simfiza pubiană și ombilic.
 După explorarea vizuală se stabilește diagnosticul, tipul de intervenție necesar
și momentul intervenției chirurgicale endoscopice – intervenția poate fi
posibilă imediat sau poate di stabilită pentru o dată ulterioară.
 La sfârșitul intervenției laparoscopice se irigă cavitatea peritoneală cu ser
fiziologic steril sau soluție Ringer – lactat, apoi se aspiră lichidul de
spălătură.
 Se extrag trocarele accesorii suprapubiene.
 Se extrage laparoscopul.
 Se efectuează exuflația dioxidului de carbon.
 Se extrage trocarul principal.
 Inciziile făcute pentru introducerea trocarelor se închid cu benzi adevize
(steristrips) sau cu fire de propilen. În unele cazuri aceste incizii pot fi
suturate în straturi anatomice pentru a se evita eventrația postoperatorie.
 Se trezește pacienta din anestezie și se transportă la salon pentru
supraveghere.
 Dimensiunile acestor mici plăgi chirurgicale pot fi cuprinse între 1-3cm.
 La sfârșitul intervenției endoscopice, la nivelul abdomenului pot fi una sau
mai multe astfel de plăgi operatorii.
 Îngrijirea pacientei după
efectuarea tehnicii

 Supravegherea și îngrijirile postoperatorii au următoarele scopuri: de prevenire și
combatere a complicațiilor postoperatorii și recuperarea rapidă a pacientei.
 Elemente de supraveghere:
• Starea de conștiență și trezirea completă din anestezie
• Pulsul, tensiunea arterială, respirația
• Colorația tegumentelor, evoluția temperaturii corporale
• Apariția și evoluția durerii care se poate manifesta la nivelul umărului și la nivel
abdominal
• Apariția și evoluția grețurilor și vărsăturilor cauzate fie de substanțele anestezice,
fie de un ileus postoperator
• Reinstalarea tranzitului intestinal
• Reluarea alimentației pe cale naturală în funcție de toleranța digestivă
• Mobilizarea precoce obligatorie pentru prevenirea tromboemboliei
• Evoluția plăgilor chirurgicale, apariția și evoluția unei suprainfecții la nivelul
plăgilor chirurgicale
• Igiena corporală și a regiunii genitoanale deoarece se pot produce scurgeri pe cale
vaginală
 Complicații
postoperatorii

 Durere la nivelul umărului datorată acumulării de dioxid de carbon sub
diafragm – se combate prin instalarea pacientei succesiv în decubit
ventral cu pernă sub abdomen, apoi decubit dorsal cu pelvisul mai
ridicat.
 Dureri la nivelul incizilor chirurgicale – se combat prin administrare de
antalgice și antiinflamatorii
 Suprainfectarea plăgilor chirurgicale se combate cu antibioterapie și, în
caz de necesitate, deschiderea plăgilor, spălarea lor cu soluții antiseptice
și refacerea pansamentului
 Grețurile și vărsăturile se combat prin administrare de antiemetice
 Ileusul postoperator se combate prin instalarea unei sonde de aspirație
nazo-gastrică, echilibrare hidroelectrolitică, administrare de Cisaprid,
Metoclopramid.
 Tromboembolia se combate prin mobilizare precoce si administrare de
anticoagulante.
 Complicații datorate insuflării de gaz – hipotensiune arterială, tulburări
de ritm cardiac, pneumotorax, hipercapnie, embolie gazoasă.
 Observații

 Este o tehnică chirurgicală strict aseptică, deci se vor
respecta cu strictețe toate normele de asepsie și
antisepsie.
 Este efectuată de chirurgi specialiști în intervenții
laparoscopice (endoscopice).
 Bibliografie

 Crin Marcean, Eleonora Toma – Manual de practică
standardizat conținând tehnici pentru stagiul clinic
în domeniul “Asistent medical generalist”