Foro Gastroenterología

Las Palmas

PANCREATITIS BILIAR AGUDA

Diagnóstico y tratamiento
Woorym Chang Lee
Vanessa Ortega Quevedo

Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”

 DEFINICION
Proceso inflamatorio agudo del páncreas que
puede afectar a los tejidos vecinos o a órganos a
distancia
DEFINICION
 SEGUN GRAVEDAD …
P.A. Leve (80%)
Intersticial
Excelente pronóstico

P.A. Grave (20%) Alta mortalidad

Insuficiencia de órgano
(shock, fallo respiratorio o renal)
Complicaciones locales
(necrosis, absceso, pseudoquiste)
 HISTORIA NATURAL
 Estudio prospectivo (Glasgow)
86 pacientes

P. severa (32%) - 27 pacientes

Mortalidad (43%) - 12 pacientes

7 fallecieron por FMO
6 en la primera semana
 P.A. GRAVE
Fase precoz (<14 días)
Respuesta inflamatoria sistémica

Fracaso multiorgánico

Fase tardía (>14 días)

Necrosis infectada  Sepsis
 CIRUGIA
Fase precoz: La cirugía no está indicada

Fase tardía:
Sin cirugía  Mortalidad 100%
Con cirugía  Mortalidad 24-30%
 CASO CLINICO
 Mujer de 63 años con sobrepeso

 Dolor abdominal intenso en abdomen superior de

12 horas de evolución con nauseas

 EF: Abdomen moderadamente distendido, ligera

defensa y dolor a la descompresión. Hipoventilación
base pulmonar izda.

 Analítica: leucocitos=16000, glucosa=210, amilasa=280

 VALOR ENZIMATICO
Amilasa
Simple, disponible, alta sensibilidad
Falsos (-): Intervalo largo desde inicio clínica
Pancreatitis alcohólica
Hipertrigliceridemia
Poco específica
Lipasa
Similar S y E. Igual disponibilidad y coste.

VALOR DE CORTE (3 X VN) ↑↑ E

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Perforación de víscera hueca
 Isquemia intestinal
 Obstrucción intestinal
 Colecistitis / Cólico biliar
 Pancreatitis aguda
 VALOR ENZIMATICO
No se ha demostrado el valor de:

 Amilasa urinaria, aclaramiento amilasa

 Medición combinada (amilasa + lipasa)

 Pronóstico y seguimiento
 ETIOLOGIA

Otras
11% Otras:
HiperTg
Biliar HiperCa
Idiopática 35% Autoinmune
20% Traumas
Fármacos
Neoplasia
Vascular
Alcohol Genética
30% Inecciones
ETIOLOGIA BILIAR
 DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Amilasa <1000 :
– 11% de las biliares y 94% de las alcohólicas.
Lipasa:
– Mayor sensibilidad en las PA no biliares.
Lipasa/amilasa ratio >2:
– Muy indicativo de origen alcohólico (S91%/E76 %).

RATIO ↑  S y E ↑.

ALT >150 (3 veces valor normal):

– VPP de 95% para PA biliar. Sensibilidad 50%.
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de Imrie

> 3 Grave > 6 Mortalidad 60%

Requiere 48 horas para la medición
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

Puntuacion APACHE-II

12 variables fisiológicas + edad + salud previa

Indice más fiable en las primeras 48 horas
Valoración continua
Complejo y laborioso
VALORACION DE LA GRAVEDAD

Signos clínicos
Shock, disnea, oliguria, peritonitis
Antes de 48 horas: S= 40 % ↑ E
Después de 48 horas: ≃ otros índices

Obesidad

Derrame pleural
VALORACION DE LA GRAVEDAD
Signos de Ranson y signos de Imrie

> 3 Grave > 6 Mortalidad 60%

Requiere 48 horas para la medición
Excluyen enfermedad grave (VPN 90%)

Puntuacion APACHE-II

12 variables fisiológicas + edad + salud previa

Indice más fiable en las primeras 48 horas
Valoración continua
Complejo y laborioso
 VALORACION DE LA GRAVEDAD

Marcadores

PCR: Barata y disponible

Mejor marcador para detectar gravedad
Se eleva después de 48 horas

Hematocrito: >47% ingreso y persistente a las 24 h

VPN 96%

TAP urinario: Mayor exactitud que otros índices

en las primeras 24 h
 VALORACION DE LA GRAVEDAD

“ La evaluación clínica por un observador

experimentado tiene la misma exactitud
para predecir la gravedad ”

Insuficiencia de órgano

↑ morbilidad y mortalidad
 TAC
Indicaciones.
– <48h:
Cuando hay un diagnóstico dudoso.
– >48h:
Si hay criterios de gravedad (diferenciar la PA
intersticial de la necrotizante).
Contraste v.o e i.v.
– Identifica las áreas de necrosis.
– Contraindicaciones del contraste i.v.
Si creatinina >2mg. Relativo si alergia a contraste.

“El contraste no afecta el curso de la pancreatitis”

INDICE DE SEVERIDAD DEL TAC
Balthazar Ptos % necrosis Ptos
A 0
B 1 0 0
C 2 <33 2
D 3 33-50 4

E 4 >50 6

>7 ptos  Mortalidad del 17%

 TRATAMIENTO - P.A. LEVE

Hidratación IV + Monitorización

Analgesia (meperidina, ACP-mórficos)

* Am. J. Gastroenterology (2001)

Dieta absoluta
 TRATAMIENTO - P.A. LEVE

¿SNG?: Ileo gastrointestinal o vómitos

Inicio de dieta:
Desaparición dolor e ileo (3-7 dias)
Aumento progresivo de calorías y grasas
(>50% HC)
 COLECISTECTOMIA
Antes del alta (después de 7 días)

SIEMPRE exploración vía biliar:

- Si alta sospecha  CPRE antes de cirugía
- Si baja sospecha 
Exploración quirúrgica
Colangio-RMN/Ecoendoscopia
 CPRE
En los primeros 2-3 días de las PA grave biliar
que cursen con fallo orgánico y/o sepsis biliar.
Esfinterotomía.
– Evidencia de obstrucción biliar (colangitis, ictericia).
– Elevación de enzimas hepáticas excepto si se
normalizan rápidamente.
La ERCP+EE temprana disminuye la mortalidad
en las pancreatitis aguda litiásica graves con
colangitis.
 TRATAMIENTO - P.A. GRAVE

Necesidad de Cuidados Intensivos

Hidratación intensiva + monitorización estricta

Nutrición enteral mejor que parenteral
↓ incidencia de infecciones (locales, necrosis)
↓ cirugía, días de estancia, coste
No disminuye la mortalidad
 Colocación radiológica o endoscópica en yeyuno

 Beneficio de la SNG? * Am. J. Gastroenterology (2005)

 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
Se debe realizar en las necrosis pancreáticas
(infección en 40-70%).

Elección de atb y dosis:

– Imipenem 500 mg/8h
– Piperacilina/Tazobactam 4,5 g/8h.
– Ciprofloxacino 400 mg/12h o Penfloxacino 400 mg/8h
asociado a Metronidazol 1200 mg/24h ??
Sharma VK. Pancreas 2001

Duración 14 días.
 NECROSIS

Buena evolución Mala evolución

PAAF
Tratamiento médico

Estéril Infectada

Si empeora

Plantear cirugía Cirugía

tras 4-6 semanas. urgente
 NECROSIS INFECTADA
Gerzof (1987) Beger
(1986)
– 40 % E. Coli
– 18 % Klebsiella
– 18 % Enterobacter
– 14 % Estreptococo
– 10 % Estafilococo Aureus
– 9 % Proteus
– 8 % Seudomona
– 8 % Bacteroides
– 8 % Enterococo
– 7 % Candida
Uhl (2000)
– 36 % Estafilococo Spp
– 17 % Candida
– 13 % Enterococo
– 11 % E.Coli
– 9 % Klebsiella
– 6 % Estreotococo Spp
– 4 % Seudomona
– 2 % Morganella Morgani
– 2 % Bacteroides Fragilis
 INDICACIONES QUIRURGICAS
EN LA NECROSIS PANCREATICA

En necrosis infectada.
– Mortalidad 100%20%.

En necrosis estéril.
– Aumento persistente de la necrosis.
– Pancreatitis aguda fulminante.

En complicaciones de la pancreatitis
(perforación y sangrado masivo).
 TECNICAS QUIRURGICAS
Necrosectomía.
– Con continuos lavados.
– Complicaciones:
Fístula pancreática 53%
Fístula intestinal 4 - 35%

Procedimientos mínimamente invasivos.

– Si existen muchos factores de riesgo quirúrgico o si la
infección está bien contenida.
– Drenaje percutáneo.
– Drenaje endoscópico.
– Cirugía mínimamente invasiva.
 DEFINICIONES
Necrosis pancreática : Áreas de parénquima
no viable.

Colección Aguda: colección de líquido en el

espacio peripancreático sin pared definida.

Seudoquiste Pancreático: Colección con pared

definida (4-6s).

Abceso Pancreático: Secuestro o Seudoquiste

infectado.
 COMPLICACIONES LOCALES
Pseudoquiste
Solo se tratan si hay clínica o infección
1. Cirugía: comunicación quirúrgica
2. Radiología: Drenaje percutáneo
3. Endoscopia: Cistogastrostomía
Cistoduodenosmía

Absceso: drenaje percutáneo (eficaz)

cirugía
 Reanimación
Leve o
Grave Evaluación de gravedad
moderada

TAC con Manejo

contraste médico

>30% de <30% de
necrosis necrosis

ATB 1 semana

Ninguna
Mejoría
mejoría

Aspiración guiada Continuar

por TC los ATB 3s

Infectada Estéril

Qx inmediata Qx Tratamiento
programada de sostén
GRACIAS!!