GLUCOCORTICOIDES

Hugo Peña Palacios

MR Reumatología
 CORTICOIDE

MINERALOCORTICOIDE GLUCOCORTICOIDE
 GLUCOCORTICOIDES
- HOMEOSTASIS

- El cortisol, hormona biológicamente activa, se metaboliza de la cortisona.

- 90% unido a la transcortina

- La secreción normal de cortisol oscila entre 8 y 15 mg/d

- CICLO CIRCADIANO, (10 mg a 400 mg)

- La mayor concentración de cortisol: 6:00 a. m. y las 9:00 a. m.

La menor concentración :8:00 p. m. y las 2:00 a. m.
La secreción es pulsátil
 Situaciones estresante
estimulan la liberación de
CRH

6 veces el valor normal de cortisol

Villalobos G. Glucocorticoides. Centro Nacional de Información de Medicamentos. Agosto 2003

 Duración de la acción
Corta: 12 horas
Intermedia: 12-36 horas
Prolongada: mayor 36 horas

Duración del tratamiento

Corto: menos de 10 días
Intermedio: 10-30 días
Prolongado: mayor de 30 días

Longui CA. Glucocorticoid therapy: minimizing side effects. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S163-171.
 Corteza de la Glándula Suprarrenal
 Mineralocorticoides (zona glomerulosa)
 Glucocorticoides: cortisol y corticosterona (zona fasciculada)
 Hormonas gonadales (zona reticular)

Villalobos G. Glucocorticoides. Centro Nacional de Información de Medicamentos. Agosto 2003

 EJE HIPOTÁLAMO-
HIPÓFISIS-ADRENAL
 ACTH Y CORTISOL

Villalobos G. Glucocorticoides. Centro Nacional de Información de Medicamentos. Agosto 2003

Galofré J. Manejo de los corticoides en la práctica clínica. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, Nº 1, 2009, 9-18
 CARACTERÍSTICAS DE LOS GLUCOCORTICOIDES

- Tal como se ha indicado, se calcula que la glándula suprarrenal

secreta 5,7 mg/m2/día de cortisol al día.
- Para reemplazar la producción fisiológica se suelen administrar unos
de 10-12 mg/m2 diarios de hidrocortisona oral
- Se absorbe alrededor de un 40%
- En casos de sustitución se suele emplear hidrocortisona porque es la
sustitución fisiológica.
- El reto no es sólo administrar la cantidad adecuada, sino imitar el
ritmo circadiano.

Galofré J. Manejo de los corticoides en la práctica clínica. REV MED UNIV NAVARRA/VOL 53, Nº 1, 2009, 9-18
CARACTERÍSTICAS DE LOS
GLUCOCORTICOIDES
Florez J. Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos. Farmacología Humana.
GLUCOCORTICOIDES

MECANISMOS DE ACCIÓN
Ejercen su acción a través 3 mecanismos :

 Efecto directo en la expresión génica: Forma un complejo que

actúa como factor de transcripción en el núcleo

 Efecto indirecto en expresión génica: Inhibe la acción de otros

factores de transcripción que inducen expresión de otros genes
proinflamatorios (NFkB) (factor nuclear kappa B)

 Mecanismo no genómico: Efecto sobre receptores de

membrana y segundos mensajeros de diversas cascadas
intracelulares proinflamatorias
Mecanismo genómico de los
Glucocorticoides
 RECEPTOR DEL GLUCOCORTICOIDE

Cosio B. Mecanismos moleculares de los glucocorticoides. Arch Bronconeumol. 2005;41(1):34-41

MECANISMO DE
ACCIÓN DEL
GLUCOCORTICOIDE
 GEN DEL RECEPTOR DE
GLUCOCORTICOIDES

Cosio B. Mecanismos moleculares de los glucocorticoides. Arch Bronconeumol. 2005;41(1):34-41

Cosio B. Mecanismos moleculares de los glucocorticoides. Arch Bronconeumol. 2005;41(1):34-41
EFECTOS FISIOLÓGICOS
- Aumento de GLUCONEOGENESIS
- Disminución de utilización de glucosa periférica
- Aumento de lipólisis

- Calcio: disminuye su ABSORCIÓN intestinal y reabsorción

renal

- HTA, cardiomiopatía

- SNC: estado de animo

- Aumenta neutrofilos, disminuye el resto de GB

- Inhibe FOSFOLIPASA A2, CITOQUINAS

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE LOS
GLUCOCORTICOIDES
 INTERACCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Longui CA. Glucocorticoid therapy: minimizing side effects. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S163-171.
 INTERACCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES

Longui CA. Glucocorticoid therapy: minimizing side effects. J Pediatr (Rio J). 2007;83(5 Suppl):S163-171.
INDICACIONES
EFECTOS ADVERSOS
 EFECTOS ADVERSOS
OSTEOPOROSIS

- Es uno de los más comunes

- Dosis altas y periodos prolongados
- Primeros meses
- 21 mg/día: pierde el 27%
de la densidad ósea
(zona lumbar)
- Despúes de finalizar el tto
disminuye la perdida osea

Moghadam-Kia and Werth. Int J Dermatol. PMC 2011 March 1.

 RECOMENDACIONES PARA PREVENIR
OSTEOPOROSIS
Quienes Pacientes en tratamiento con glucocorticoides
que durará más de 3 meses (5 mg/d
prednisona)

Que hacer
- Estilos de vida
- Calcio (100-1500 mg) y vit. D (800 UI)
- Bifosfonatos
- Calcitonina (2da línea)
- Densitometría de base y anual
MUJERES POSTMENOPAUSICAS U HOMBRES MAYORES DE 50 AÑOS
Pharmacologic recommendations for postmenopausal women and men age >50 years
starting glucocorticoid therapy with an anticipated duration of >3 months, or prevalent
glucocorticoid therapy of a duration of at least 3 months (unless otherwise noted)
Recommendations for
premenopausal women
and men under age 50 years
with a history of
fragility fracture
 Supresión de la secreción
endógena
- Capacidad de inhibir la secreción de CRH y ACTH
- Dosis suprafisiológica
- Si la duración es corta (no mayor de 7-10 días), la función adrenal se
recupera de inmediato.
- Si se prolonga más de 2 semanas, los cambios atróficos se establecen
de manera que, al suspender bruscamente la medicación, sobreviene
una insuficiencia suprarrenal aguda.

En caso de dosis altas y prolongadas recuperación de la secreción de

ACTH y de cortisol llega a tardar varios meses en normalizarse (hasta
12 meses)

Florez J. Esteroides corticales y antiinflamatorios esteroideos. Farmacología Humana.

 REDUCCIÓN DE LA DOSIS
EVITAR LA REACTIVACIÓN DE LA ENFERMEDAD
SUPRESIÓN DEL EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISO-SUPRARRENAL

5-10 mg/1-2 semanas -----------> DT 40 mg/d

5 mg/1-2 semanas ---------------> DT 40-20 mg/d
1-2,5 mg/2-3 semanas ----------> DT 20 mg/d

5-10 mg/1-2 semanas -----------> DT 30 mg/d

2,5-5 mg/2-4 semanas ----------> DT 20-10 mg/d
1 mg/mensual
NECROSIS AVASCULAR
Cabeza femoral
Dosis dependiente (30 mg)

Daño de células Estasis con aumento Disminución

endoteliales de la presión de la
intraósea perfusión
arterial

INFARTO ÓSEO

Efecto tóxico directo en células óseas, aumento de la apoptosis

CONTRAINDICACIONES
Absolutas: epilepsia, psicosis o su antecedente,
insuficiencia cardíaca congestiva grave,
hipertensión arterial grave, tromboembolismo
reciente, infecciones sistémicas como
tuberculosis, herpes o micosis sin tratamiento,
glaucoma, miastenia gravis, diabetes mellitus
descompensada o complicada.
Relativas: úlcera péptica, osteoporosis,
embarazo y lactancia
LOW DOSE VS STEP DOWN

REGIMEN DE DÍAS ALTERNOS

 SENSIBILIDAD Y RESTISTENCIA A LOS
GLUCOCORTICOIDES

Gen del receptor de GC

Lipocortina-1 (Ac)
IL-2
 REGÍMENES DE ESTRÉS
• El esquema de una dosis única de 100 mg de
hidrocortisona administrada por vía intravenosa antes de la
operación, seguida de una dosis adicional de 100 mg cada 6
horas durante 3 días.
• Infusión continua de 100 mg de hidrocortisona intravenosa
el primer día de la cirugía, seguido de 25 a 50 mg de
hidrocortisona cada 8 horas durante 2 o 3 días.
• Otra opción es administrar la dosis usual del
glucocorticoide oral o (la equivalente) por vía parenteral el
día de la cirugía, seguida por 25 a 50 mg de hidrocortisona
cada 8 horas durante 2 o 3 días
• En casos de cirugía menor, probablemente, es
suficiente con doblar la dosis oral o
incrementar la dosis a 15 mg de prednisolona
o equivalente durante 1 o 3 días.
EVIDENCIA
Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
 EFECTOS ADVERSOS REPORTADOS EN PACIENTES
CON ERAS TRATADOS CON GLUCOCORTICOIDES

Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
 El momento de administración es importante con respecto
al ritmo circadiano de la enfermedad y la secreción natural
de glucocorticoides

Nivel de evidencia: I-III

Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
El tiempo influye en la eficacia:
El uso de GC en la mañana tiene una mejora en
la sintomatología (AR)

Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
En artritis temprana (< 2 años), el uso de dosis
bajas de GC, además de la mejora en la
sintomatología sino también en el daño articular
a largo plazo (FARME)

Nivel de evidencia IA

Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
Dosis > 7.5 mhg/d por más de 3 meses:
- Calcio más Vitamina D
- Terapia antiresortiva (bifosfonatos)
- Factores de riesgo (densidad ósea)

Nivel de evidencia: IA-IB

Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
 CALCIO MÁS VITAMINA D

VS

BIFOSFONATOS
(perdida ósea)

Nivel de evidencia: IA

Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
Hoes JN, Jacobs JW, Boers M, et al. EULAR evidence-based recommendations on the management of systemic
glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 1560-7.
Van der Goes MC, Jacobs JWG, Boers M, et al. Ann Rheum Dis (2010).doi:10.1136/ard.2009.124958
Van der Goes MC, Jacobs JWG, Boers M, et al. Ann Rheum Dis (2010).doi:10.1136/ard.2009.124958
Van der Goes MC, Jacobs JWG, Boers M, et al. Ann Rheum Dis (2010).doi:10.1136/ard.2009.124958
Van der Goes MC, Jacobs JWG, Boers M, et al. Ann Rheum Dis (2010).doi:10.1136/ard.2009.124958
Duru N, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249
Duru N, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249
Tratamiento con dosis mayores de 5 mg/d,
reduce la densidad ósea y el aumento del riesgo
de fractura es dosis dependiente.

Nivel de evidencia: IA

Duru N, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249

 EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO-ADRENAL
> 7.5 mg de prednisolona por más de 3 semanas
Situaciones de estrés:
- Incremento de la dosis por 3 días
- Hidrocortisona EV
10 mg PDN ------> 25 mg/12h
> 10 mg ----------> 50 mg/8h

Nivel de evidencia: IV
Duru N, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249
Tratamiento crónico con 10 mg de PDN/día no
eleva a niveles altos la glucosa ni incrementa la
DM.

En caso de pre DM: 12.6% DM inducida por GC.

Nivel de evidencia: IV

Duru N, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249

 En AR temprana, el efecto protector dura al
menos 6 meses y un máximo de 2 años.

Nivel de evidencia: IV

Duru N, et al. Ann Rheum Dis 2013;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249

Kirwan JR. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. The Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose
Glucocorticoid Study Group. N Engl J Med 1995;333:142–6.

Svensson B, Boonen A, Albertsson K, et al. Low-dose prednisolone in addition to the initial disease-modifying antirheumatic drug in patients
with early active rheumatoid arthritis reduces joint destruction and increases the remission rate: a two-year randomized trial. Arthritis
Rheum 2005;52:3360–70.

Kirwan JR, Bijlsma JW, Boers M, et al. Effects of glucocorticoids on radiological progression in rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst
Rev 2007:CD006356.

Bakker MF, Jacobs JW, Welsing PM, et al. Low-dose prednisone inclusion in a methotrexate-based, tight control strategy for early rheumatoid
arthritis: a randomized trial. Ann Intern Med 2012;156:329–39.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN