UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR

DE SAN MARCOS
Facultad de Medicina Humana

EAP.: OBSTETRICIA

TOCOLITICOS

DR. JUAN ROJAS ARMAS

PROFESOR PRINCIPAL

25 de abril de 2017
 Parto prematuro: Introducción
 Ocurre entre la 22 y < 37 semana de gestación.
 El nacimiento prematuro es la principal causa
de mortalidad neonatal en el mundo.
 Frecuencia: 5 –18 % del total de partos.
 Constituyen el 75 % de las muertes perinatales
y el 50 % de las alteraciones neurológicas de la
infancia.
 Complicaciones: depresión al nacer, SDR,
hemorragia intracraneana (HIC), sepsis,
transtornos metabólicos, enterocolitis
necrotizante (ECN), ductus arterioso
persistente, displasia broncopulmonar (DBP),
apneas y fibroplasia retrolental. A largo plazo:
parálisis cerebral, retardo mental y retinopatía
del prematuro.
 Factores predisponentes
MATERNOS Generales: soltera
bajo peso y talla (<45 Kg y <150 cm.)
tabaquismo
edad (mayor riesgo en < 20 y > 40 años)
Gestacionales: enfermedades sistémicas graves
alteraciones endocrinas
metrorragia antes de las 20 semanas (18,1% RN preT tiene
antecedentes sangrado vs 2,1% en población general)
trauma
falta de control prenatal
larga jornada laboral con esfuerzo físico
nivel socioeconómico bajo
antecedentes de parto prematuro
infecciones genitales (gonococo, vaginosis bacteriana y bacteriuria
asintomática).
FETALES : Anomalías congénitas
muerte fetal
Embarazo múltiple
macrosomía fetal
PLACENTARIOS DPPNI (se asocia a más del 10% de partos preT)
placenta previa
tumores cordón umbilical
UTERINOS : sobredistensión (polihidroamios, se asocia a 37,8% de partos
pretérmino y a 30% de malformaciones. Mortalidad es 42 a 69%).
malformaciones
infección (TORCH, listeria, salmonellosis)
cuerpo extraño (DIU)
miomas uterinos
trauma cervical
incompetencia cervical.
 Mecanismos de parto prematuro

Causas: infección intraamniótica, isquemia útero-placentaria, malformaciones

fetales, sobredistensión uterina, factores inmunológicos y estrés.
 Criterios diagnósticos

a) Edad gestacional entre 22 y <37 semanas

b) Contracciones uterinas: 1/10 min, 4/20 minutos o 6/60
minutos.
c) Modificaciones cervicales:
- Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1 cm.
- Borramiento y dilatación cervicales progresivos
 Tratamiento
MEDIDAS GENERALES:
Reposo en cama
Evaluación materna y fetal
Sedación
Hidratación
Exámenes de laboratorio
INHIBIDORES DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA
INDUCCIÓN DE MADUREZ PULMONAR FETAL
ANTIMICROBIANOS
CERCLAJE DE EMERGENCIA
 Tocolíticos

Tokos = nacimiento, Lysis = disolución

Se denomina
tocolíticos a un
grupo de
fármacos que
poseen la
habilidad de
inhibir las
contracciones
uterinas.
 Tocolíticos

Los objetivos de la inhibición del parto pretérmino son:

• Lograr quiescencia de la irritabilidad uterina, mientras se realizan
los arreglos necesarios para transportar el feto in útero a una
unidad obstétrica.
• Reducir la probabilidad de parto pretérmino en las próximas 48
horas de iniciado el tratamiento, de manera que se permita el uso
de corticoesteroides para aumentar la madurez pulmonar fetal.
 Contraindicaciones para inhibición de trabajo de parto
prematuro

ABSOLUTAS:
 Infección ovular
 Óbito fetal
 Malformación fetal
incompatible con la vida
 RCIU severo
 Patología materna grave
 Sufrimiento fetal
 Trabajo de parto avanzado
 Preeclampsia grave o
eclampsia
 Hemorragia grave
RELATIVAS:
• RPM
• Hemorragia sin
compromiso materno-
fetal
• CIU restringido
• Dilatación > 4 cm.
• Síndrome hipertensivo
severo.
• Madurez pulmonar fetal
 Mecanismo de acción de tocolíticos
NTG
Ritodrina
Nifedipina

Atosibán
Indometacina
 Fármacos Tocolíticos

 Agonistas -2 adrenérgicos

 Inhibidores de la síntesis de PG
 Sales de magnesio
 Bloqueadores de canales de calcio
 Antagonista de la oxitocina: atosibán
 Agonistas -2 adrenérgicos

Fármacos:
 Isoxuprina
 Orciprenalina
 Salbutamol
 Terbutalina
 Fenoterol
 Hexoprenalina
 Ritodrina
 Agonistas -2 adrenérgicos

Acciones farmacológicas en útero

  de forma dosis-dependiente la motilidad espontánea del útero
 Revierten la hipertonía inducida por OT, PG, serotonina,
metilergometrina, etc.
 Deprimen la activ. eléctrica en zonas marcapaso ( potencial de
reposo) y  la veloc. de despolarización.
  flujo sanguíneo en las arterias iliaca interna y uterina  facilita
irrigación útero-placentaria.
Mx de acción de Agonistas -2

AMPc

↑ activ. de bomba de sodio-calcio

↑ captación de Ca2+ por RE

↑PKA

Inh. actividad de MLCK

 Agonistas -2 adrenérgicos
RITODRINA: INFUSION INTRAVENOSA
 Monitorización del pulso, presión arterial y actividad uterina
materna y de la frecuencia cardíaca fetal
 Dosis inicial: 3 mg/hora (0,05 mg/min)

 Aumentar la dosis en 3 mg/hora cada 20 minutos hasta que cesen

las contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales
 Si se logra la detención del trabajo de parto, continuar con la
infusión por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en 3
mg/hora cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja.
La dosis efectiva más baja es la dosis de mantención que se
continúa por 12 horas
 Agonistas -2 adrenérgicos
Esquema recomendado: SALBUTAMOL
1. Agregue una ampolla de 5 mg de salbutamol en 100 mL de solución
salina (concentración 50 μg/mL).
2. Comience la infusión a una razón de 12 mL por hora (10 μg/min.).
3. Incremente la infusión en 6 mL por hora (5 μg/min.) cada 15
minutos, hasta observar una respuesta observada por una disminución
de la frecuencia, fuerza o duración de las contracciones.
4. Luego incremente la razón de infusión lentamente, máximo 54 mL/
hora (45 μg/min.) hasta que cesen las contracciones.
5. Después de que cesen las contracciones, mantenga la razón de
infusión por 24 horas y después disminuya en 6 mL/ hora.
 Agonistas -2 adrenérgicos
FENOTEROL: INFUSION INTRAVENOSA
 Monitorización del pulso, presión arterial y actividad uterina materna
y de la frecuencia cardíaca fetal.
 Dosis inicial: 2 g/min.

 Aumentar la dosis en 0,5 g/min cada 30 minutos hasta que cesen las
contracciones uterinas o se desarrollen efectos colaterales.
 Dosis máxima: 4 g/min. Depende de la sensibilidad de la paciente al
fármaco. Suspender la administración de fenoterol si el trabajo de
parto persiste con dosis máxima.
 Si se logra la detención del trabajo de parto (<3 contrac-
ciones/hora), continuar con la infusión por 12 horas, disminuyendo
gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5 g/min.
 Agonistas -2 adrenérgicos

Contraindicaciones
Cardiopatía materna sintomática
Arritmia materna
Hipertiroidismo materno
Diabetes materna mal controlada
Uso de diuréticos depletores de potasio
Contraindicaciones generales de tocolisis
Uso inhibidores monoamino oxidasa
 Agonistas -2 adrenérgicos
Efectos indeseables
 Hipotensión y taquicardia (estim de R-1 cardiacos)
 Arritmias y dolor precordial (1-2%)
 Edema agudo de pulmón (5%)
 Hiperglucemia y acidosis láctica
 Hipokalemia
 Temblor, n, v, cefaleas o eritemas (10-15%)
 Tolerancia o desensibilización Hidrops fetal

 En feto: taquicardia, hipertrofia septal, hidrops fetal,

edema pulmonar, necrosis miocárdica focal.
 En neonato: hipoglicemia, hiperinsulinemia,
hipocalcemia.
 Inhibidores de la síntesis de PG

 El más utilizado es la indometacina

• Indometacina ha demostrado retrasar el parto a
corto plazo (24-48 horas) y 7 días.
• Es el tocolítico de elección en las pacientes con
enfermedad cardiovascular, hipertiroidismo,
diabetes o hipertensión.
• Efectos adversos: Ducto arterioso
Fetales
Oligohidroamnios (> 48 h), IR
Cierre del ductus arterioso (> 32S)
Hipertensión pulmonar
Enterocolitis necrotizante
Displasia broncopulmonar Enterocolitis necrotizante
Leucomalacia periventricular, Hemorragia intraventricular
 Inhibidores de la síntesis de PG
Efectos maternos:
N, v, gastritis
Contraindicaciones: alergia a la medicación, úlcera péptica,
disfunción hepatocelular, alteraciones hematológicas o renales.
Indicación:
• Amenaza de parto pretérmino en embarazos < 32 semanas.
• Se ha llegado a dosis máxima de tocolíticos sin obtener respuesta
adecuada.
• Aparición de efectos indeseables de tocolíticos.
• El empleo de 2 adrenérgicos está contraindicado.
Dosis:
• Dosis inicial de 100 mg rectales.
• Después de 4 horas pueden agregarse 50 mg VO
• Dosis de mantenimiento: 25-50 mg VO o VR cada 4-6 horas por
un máximo de 48 horas.
 Sulfato de magnesio

 En general es tocolítico de segunda elección.

 En el tto. del parto pretérmino se utiliza sulfato de Mg VEV y
su eficacia es  a la de los estim. -2.
 Efectos adv. maternos: son dosis dependientes. Los más
comunes son bochornos, náuseas, vómitos, cefaleas y visión
borrosa. Los efectos graves como disminución de los reflejos
rotulianos se presentan con niveles de magnesemia de 12
mg/dl, depresión respiratoria con niveles de 14 a 18 mg/dl, y
paro cardíaco con niveles superiores a estos últimos. Estos
efectos son revertidos rápidamente con la infusión i/v de 1g
de Gluconato de Calcio.
 Sulfato de magnesio
 Efectos fetales: con niveles < 4 mg/dl, no se han reportado
alteraciones neurológicas fetales o bajo score de Apgar. Con
niveles > 4 mg/dl, y < 11 mg/dl se han descrito depresión
motora (hipotonía) y respiratoria.
 Las contraindicaciones relativas del MgSO4 son
insuficiencia renal e infarto del miocardio reciente, y las
absolutas son miastenia gravis y bloqueo cardíaco.
 Debe evitarse el uso combinado de sulfato con bloqueantes
de los canales de calcio ya que se puede producir
hipotensión importante y no está demostrado que mejore
los resultados.
 Sulfato de magnesio
FORMA DE ADMINISTRACIÓN
 DOSIS DE CARGA: 5 g en 100 ml de solución fisiológica o
glucosada al 5%, administrados en 20 - 30 minutos
 DOSIS DE MANTENCION: 2 - 4 g/hora, dependiendo de la
respuesta clínica y del monitoreo de toxicidad
 MONITORIZACION

Diuresis >30 ml/hr

Reflejos osteotendíneos no deben abolirse
Frecuencia respiratoria 15 o más por minuto
 NIVELES SANGUINEOS

Terapéutico 5 - 8 mEq/l
Arreflexia 10 - 12 mEq/l
Depresión respiratoria 12 - 14 mEq/l
 Bloqueadores de los canales del Ca2+
 Bloquean el flujo de calcio a través de la membrana, por lo que
reducen la contractilidad a nivel muscular, cardiaco, vascular y
uterino.
 La Nifedipina puede ser usada por vía oral o sublingual,
detectándose niveles en sangre a los 5 minutos de su
administración sublingual. Cruza rápidamente la barrera hemato
placentaria igualando las concentraciones maternas a nivel fetal.
 Su dosis inicial es de 20 mg, con dosis posteriores de 10 a 20 mg
cada 6 a 8 horas por vía oral. Se desaconseja su uso sublingual para
el tratamiento del PP ya que provoca hipotensiones.
 Bloqueadores de los canales del Ca2+
• Contraindicaciones: hipotensión, falla cardíaca congestiva y
estenosis aórtica.
No debe ser administrada conjuntamente con el MgSO4.
• Efectos secundarios maternos: nifedipina administrada por vía oral
(17% de la mujeres) son debidos al efecto vasodilatador e incluyen
enrojecimiento, acúfenos, cefaleas, y edema periférico. Si es grave:
edema agudo de pulmón, IAM y fibrilación auricular.
• Efecto secundario en feto: más temido, pero no demostrado en
humanos en los estudios disponibles, es la caída del flujo feto
placentario.
 Atosibán
 Antagonista competitivo del receptor de la oxitocina.
 Se ha demostrado que es eficaz en retrasar el parto en 24, 48 horas
y 7 días, comparado con un placebo, sin embargo no se
demostraron mejores resultados perinatales.
 También se demostró que tiene efectos similares a los ß miméticos
y presenta menos efectos adversos en la madre.
 Efectos colaterales: n, v, cefalea, dolor torácico y artralgias. No
existen evidencias de efectos mutagénicos o carcinogénicos, ni de
efectos neonatales adversos.
 Dosis: bolo i.v. de 6.75 mg, y posteriormente una infusión de 300
µg/min durante 3 horas, y luego 100 µg/min durante 18 horas y
no más. La dosis total adm no debe ser > 330 mg. No se
recomienda adm más de 3-4 ciclos.
 Metaanálisis o análisis agrupados que evalúan el tratamiento agudo con tocolíticos en la amenaza de
parto prematuro (Med Clin Barc. 2001;117:514-516.)
Estudios Grupos de Nº de EC (nº Resultados principales de eficacia
tratamiento pacientes)
Keirse et al Agonistas -Ad 17 (1598) ↓del Nº de partos a las 24 y 48 h
frente a placebo Sin diferencias significativas en el nº de partos
antes de la 37º S ni en la morbilidad o
mortalidad neonatal.
Gyetvai et al. Cualquier 17 (2284) ↓del Nº de partos a las 24 y 48 h, a los 7 días
tocolítico frente a con tocolíticos.
placebo Sin diferencias significativas en el nº de partos
antes de la 37º S ni en la morbilidad o
mortalidad neonatal.
Macones et al. Agonistas -Ad 6 (483) Sin diferencias entre ambos grupos en el nº de
(ritodrina o partos a las 48 h o a los 7 días, o antes de la 37º
terbutalina)frente semana.
a placebo
The Agonistas -Ad 3 (742) Sin diferencias entre ambos grupos en el nº de
Worldwide (ritodrina, partos a las 48 h o a los 7 días, ni en la
Atosibán terbutalina o morbilidad neonatal.
salbutamol)frente
a atosibán
Oei et al. Ritodrina frente a 7 (681) ↓no significativa del nº de partos a las 48 h y 
nifedipina significativa del nº de partos antes de la 36 S
con nifedipina.
↓del SDR con nifedipina, sin diferencias en la
mortalidad neonatal.