Sunteți pe pagina 1din 51

 Deficitul nutritional – rar in randul populatiei

sanatoase in zonele industrializate


 Cauze : proteine si alimente de calitate din abundenta
in aceste zone, imbunatatirea conservarii alimentelor,
impachetarea si distributie corespunzatoare, ,
imbunatatirea continutului in vitaminesi minerale
esentiale
 In zonele industrializate : obezitatea
 In zonele subdezvolatate : subnutritia si carentele de
vitamine si minerale ( rahitism, anemie feripriva si
prin eficit de B12, gusa hipoiodata
 Compromiterea starii de nutritie precede dezvoltarea
multor afectiuni, contribuie la mortalitate si scade
capacitatea de insanatosire
 EVALUAREA DE RUTINA A STARII DE NUTRITIE
este esentiala in cadrul examenelor de rutina
pentru identificarea deficitului sau excesului si
pentru initierea unei interventii nutritionale
corespunzatoare
 EVALUAREA STARII DE NUTRITIE urmareste 3
aspecte ale nutritiei globale( echilibrul energetic,
proteic si al microelementelor) :
1. Istoricul nutritiei
2. Examinarea fizica atenta si masuratori
antropometrice
3. Examenenle de laborator
 NOTATIE CRONOLOGICA A GREUTATII
CORPOREALE SI A SCHIMBARILOR INTERVENITE (
CURBA PONDERALA SI CURBA TALIEI in functie
de varsta)
 Intrebari asupra curbei ponedale in momentele
cheie ale vietii sale : greutatea la terminarea
liceului, facultatii sau la inceputul unei casatorii
 Modificarile semnificative ale greutatii au fost
urmate de modificarea activitatii fizice , ale
ingestiei de alimente sau modificari ale starii de
sanatate
 Ex: fractura de sold este precedata de scaderea in
greutate ; HTA, hiperlipemia , rezistenta la
insulina sunt precedate de cresterea in greutate
 Ancheta nutritionala : pentru a evalua aportul
nutritional al dietei , pacientul este rugat sa-
si noteze tot ce mananca in ultimele 24 de
ore ; datele sunt folosite pentru a determina
daca alimentele folosite sunt suficient de
variate si adecvate
NECESAR ENERGETIC NECESARUL DE PROTEINE NECESARUL DE
0,8-1g/Kg corp MICROELEMENTE
-Greutatea si greutatea -Necesarul asigurat de -Evaluarea riscului
in raport cu combinatii de alimente : deficitului vitaminic
inaltimea(IMC) = legume gatite 0,5%, lapte -! La pacientii cu venit
indicatori ai balantei 4%, carne 23%, paste mic sau cei care traiesc
energetice fainoase 10% singuri
-Dezechilibrul intre -Necesarul pentru un •VIT.A: carne, oua, lapte,
aportul si consumul adult sanatos de 50 Kg : legume colorate intens,
energetic = pierderea sau 40g proteine : frunze verzi
castigul in greutate 200g peste,pasare sau •TIAMINA: carne, lapte,
-Evolutia greutatii se face carne rosie oua, faina imbogatita
in raport cu evenimentele 150 g nuci •RIBOFLAVINA:
cheie din viata 130g arahide carne,lapte oua,
:absolvirea liceului, 200g branza •NIACINA: carne, legume
facultatii , casatoria, 7 oua bogate in amidon
divortul etc 12 albusuri •VIT B6:carne, legume
-Modificarea G voluntara 200g orez gatit bogate in amidon
sau involuntara 470g fasole gatita •VIT.B12: carne, lapte oua
1000g lapte •VIT.C; CIT.D,VITE
•FIER, CALCIU
NECESAR ENERGETIC NECESARUL DE NECESARUL DE
PROTEINE : 1-2 G/Kg MICROELEMENTE
corp (infectii, fracturi,
chirurgie)sau 2-
2,5g/Kg corp ( arsuri,
fracturi multiple)
-Afectiunile acute perturba -Creste necesrul Microelementele
cele 2 componente ale proteic prin: afectate in bolile
echilibrului energetic 1. Rata crescuta a acute
-Boala scade apetitul si metabolismului :vitaminele
aportul energetic 2. Pierderi proteice complexului B
-Boala creste consumul de prin piele,, tractul
energie datorita febrei, digestiv( pierderi
infectiei, traumatismului, de proteine,
-Scade consumul de energie entropatie), renal
datorita scaderii activitatii (proteinurie)
fizice
NECESAR ENERGETIC NECESARUL DE PROTEINE : 1-2 G/Kg NECESAR
corp (infectii, fracturi, chirurgie)sau DE
2-2,5g/Kg corp ( arsuri, fracturi MICROELE
multiple) -MENTE
-Afectiunile cronice -necesar proteic crescut :
necesita o adaptare pe 1. Sindrom nefrotic (ingestia trebuie
termen lung a crescuta)
schimbarilor 2. Infectii cronice :creste
echilibrului energetic catabolismul proteic pentru
-Durata incercarilor producerea de energie –necesarul
compromise de proteic se dubleaza
corectare a balantei 3. Hipertiroidismul:creste rata de
energetice poate metabolism; necesarul proteic se
realiza prin ea insasi dubleaza
un dezechilibru 4. Psoriazis:cresc pierderile proteice ,
energetic necesarul creste proportional
NECESAR DE MICROELEMENTE

1. Afectiunile cronice pot afecta absorbtia microelementelor


2. Rezectia gastrica :scade absorbtia calciului si a fierului daca duodenul este
bypassat
3. Rezectia proximala a intestinului subtire :scade absorbtia de calciu, acid
folic si vitamine hidrosolubile
4. Rezectia distala a intestinului subtire:scade absorbtia de B12, si saruri
biliare
5. Medicamente :
- colchicina, levodopa, teofilina :scade apetitul
- Rifampicina modifica gustul
- Excesul de etanol:malabsorbtia tiaminei, B12 si folatului
- Hidroxizina creste apetitul
- Metotrexalul: scade nivelul de folat
- Antimalaricele|si antibioticeel scad nivelul de folat
- Bicarbonatul scade nivelul de folat
- Salicilatii cresc excretia de Vit.C si folat, deficienta de fier prin
microhemoragii
- Blocantii de receptori H2-scad absorbtia de B12
- Antiinflamatoarele :deficit de fier prin microsangerari
- Glucocorticoizii scad calciu
 Consuma pacientul mai multe tipuri de fructe si
leguma?
 Care dintre alimente lipsesc?
 Este cantitatea de alimente adecvata?
 Mesele sunt pregatite de pacient sau altcineva?
 Sunt probleme sociale, medicale sau dentare care
restrictioneaza alegerea alimentelor ?
 Istoricul starii de nutritie ar trebui sa cuprinda
incercarile de imbunatatire a greutatii corporeale
, precum si o evaluare a cauzelor succesului sau
esecului acestor incercari
 PROCESUL COMPLEX PRIN CARE SUNT ABSORBITI
FACTORII NUTRITIVI SI ENERGETICI
 Procesul nutritional incepe cu apetitul
 Anorexia si greata pot compromite capacitatea
de a mentine o ingestie adecvata
 Este gustul alimentelor metalic sau nepalacut?
 Exista dificultati mecanice de masticatie?
 Exista o satietate precoce sau din contra ?
 Se asociaza alimentatia cu disconfort gastro-
intestinal, voma, diaree?
 Au fost modificari ale consistentei,
mirosului,scauneleor?
 Probleme sociale ?
PACIENTI AMBULATOR AFECTIUNI ACUTE AFECTIUNI CRONICE
1. APETIT EXISTA MODIFICARI? Descoperirea unor
2. MASTICATIE 1.TEMPORAR in eforturi anterioare :
3. DEGLUTITIE legatura cu boala 1. Reducerea ingestiei
4. MARIMEA 2.TEMPORAR in ded medicamente
BOLUSULUI legatura cu medicatia care afecteaza
5. MARIMEA MESELOR apetitul
6. FRECVENTA 2. Imbunatatirea
MESELOR danturii
7. SATIETATE 3. Alegerea unor
8. PIROZIS alimente speciale:
9. DISPEPSIE piureuri, alimente
10.REGURGITATII bogate in fibre,
11.BALONARI,DIUAREE alimente hipoacide
12.CONSTIPATIE 4. Controlul
13.SCAUNE simptomelor dupa
MODIFICATE masa
14.FLATULENTA
 Evaluarea cantitatii si frecventei suplimentelor
nutritive impreuna cu o medicatie excesiva
 Anumite medicamente afecteaza
biodisponibilitatea factorilor nutritivi
 Folosirea medicamentelor trebuie samnalata
imediat pentru a urmari ingestia factorului
nutritiv afectat
 GREUTATEA CORPORALA TREBUIE
MONITORIZATA LA FIECARE CONSULT AL
PACIENTULUI
 PREZENTA EDEMELOR SI ASCITEI TREBUIE NOTATE
 GREUTATEA ABSOLUTA SI MODIFICARILE
ACESTEIA AU IMPLICATII PROGNOSTICE
 AFECTIUNILE ASOCIATE CU O PIERDERE DE 10-
20% PE PARCURSUL A 6 LUNI SAU MAI PUTIN POT
DETERMINA AFECTAREA DIVERSELOR ORGANE SI
SITSEME
 DACA PIERDERILE SUNT PESTE 20%-
MALNUTRITIA ENERGETICA SI PROTEICA
A. GREUTATEA
 GREUTATEA TREBUIE MASURATA ZILNIC LA PACIENTII
SPITALIZATI
 POSTUL ABSOLUT DETERMINA A PIERDERE DE
APROXIMATIV 0,4 Kg pe zi din greutatea corporeala

 Semi-infometarea determina o scadere proportionala


cu aportul energetic si efortul efectuat

 Castigul rapid in greutate la un pacient malnutrit se


poate produce cand I se administreaza carbohidrati
datorita refacerii glicogenului din ficat si retinerii apei
la nivelul ficatului
 INALTIMEA TREBUIE MASURATA ANNUAL SI LA
FIECARE INTERNARE
 ! PENTRU DETERMINAREA PIERDERILOR IN INALTIME
LA PACIENTII CU AFECTIUNI METABOLICE OSOASE ( se
realizeaza stand pacientul drept si cu privirea inainte
)
 La pacientii care nu pot sta in picioare fara sa fie
sprijiniti , inaltimea poate fi estimata folosind
inaltimea la care se gasesc genunchii
 INALTIMEA LA CARE SE GASESC GENUNCHII=distanta
intre planta si suprafata anterioara patelei (rotulei);
masuratoarea se face cu pacientul in pozitie sezand
sau culcat ; inaltimea la care se gasesc genunchii este
afectata potin de varsata sau de modificari ale
greutatii si se calculeaza astfel:
 Inaltimea la barbati(cm):=
64,19-(0,04xvarsta)+(2,2xinaltimea la care se
gasesc genunchii in cm)
 Inaltimea la femei(cm):=
84,88-(0,24xvarsta)+(1,83xinaltimea la care se
gasesc genunchii in cm)
 Evaluarea IMC( greutatea in Kg impartita la inaltimea
in m2) = metoda simpla de apreciere a supra si subnutritiei
 ICM normal :18,5-24,9 Kg/m2
 OBEZITATEA : IMC intre 30 si
39,9Kg/m2
 OBEZITATEA MORBIDA :IMC peste 40
Kg/m2
 MALNUTRITIE MEDIE :IMC 17-
18,4kG/M2
 MALNUTRITIE SEVARA :IMC<16Kg/m2
 IMC<13-15Kg/m2 procentul total de
grasime al organismului <5%
Marimea scheletului este impartita in 3 clase :
1. Mica
2. Mijlocie
3. Mare; scheletele mari necesita o masa
musculara mare pentru a se depalsa
Clasificarile anuale (Compania Metropolitan de
asigurarea pe viata)impart greutatea in grade
diferite asociate cu mortalitatea mai scazuta
in raport cu marimea scheletului
 Metode:
1. Circumferinta incheieturii pumnului
2. Distanta intre epicondilii humerali
 Pe baza marimii scheletului, inaltimii si
varstei se calculeaza greutatea ideala a unui
individ si cat de departe se afla greutatea
actuala de greutatea ideala a lui
 La pacientii cu amputaie de membru trebuie
facute corecturi ale greutatii; ex: minus 7,1%
din greutatea ideala la un pacient cu amputatie
de membru inferior deasupra genunchiului sau
18,6%daca are amputat intreg membru
 Evaluarea compozitiei organismului – grasime
si masa musculara
 Masuratorile pliului cutanat cu SUBLERUL
ofera un indicator util al masei grasoase
 Grosimea pliului cutanat la nivelul tricepsilor
difera in functie de marimea scheletului si
inaltime
 ! LA INDIVIZII CARE SI-AU PIERDUT IN TIMP
SCURT DEPOZITELE DE GRASIME
PLIUL CUTANAT LA NIVELUL TRICEPSULUI
SEX SCHELET MIC SCHELET MEDIU SCHELET MARE

BARBATI 5 10 5 12 5 50

FEMEI 10 20 12 24 16 32
 CANTARIREA SUB APA
 ABSORBTIOMETRIA CU RAZE X
 REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA
1. CIRCUMFERINTA LA NIVELUL JUMATATII
BRATULUI in cm
= circumferinta bratului –(pixpliul cutanat)2
4pi
- Identificarea malnutritiei proteice care
reprezinta o problema aparte a batranetii
 Examenele paraclinice de rutina nu reprezinta
un indicator sensibil al starii de nutritie
pentru ca modificarea concentratiei
proteinelor serice apare intr-un stadiu
avansat al malnutritiei dar pot in anumite
circumstante sa fie utile penru evaluarea
eficientei interventiei nutritionale
 Pacientul ambulator: evaluarea potentialelor
deficite identificate prin anamneza-interviu si
examen fizic
1. Albumina serica – scaderea atinge punctul
culminant la 5-7 zile de la debutul unei
afectiuni acute mai ales dupa o interventie
chirurgicala
- Are valoare prognostica
- Scade in afectiunile cronice cu durata mare
de spitalizare ,reinternari frecvente, infectii
cronice , escare sau alte plagi cu vindecare
dificila
1. Transferina : scade la 8-9 zile maxim
2. Prealbumina :scade la 2-3 zile
4. Creatinina urinara /24 ore poate realiza o
estimare simpla a masei musculare a
organismului cu ajutorul urmatoarei formule :

Masa musculara corporeala(Kg)=


7,138+0,02908xcreatinina urinara(mg)

5. Concentratia creatininei urinare/24ore


raportata la inaltime (cm) se foloseste la
stabilirea masei musculare
Normal:media 10,5mg/cm
6.Echilbrul compusilor azotati
Indicator al raspunsului la regimurile de
reechilibrare proteica ; se obtine din
evaluarea zilnica a ingestiei de proteine si
azotul ureic urinar pe 24 ore

=ingestia de proteine(g) - azot ureic(g)+2,5(g)


6,25
 Determinarea in laborator a
microelementelor:
1. Niveluri serice ale vitaminelor in special
B12, folatul si dit.D
2. Evaluarea statusului mineralelor :
fosfor,magneziu, calciu, potasiu si fier
1. Evaluarea starii de nutritie reprezinta o
componenta importanta a interviului-
anamnezei, ex.Fizic si examenelor de laborator
2. Rapiditatea acestei evaluari trebuie facuta in
raport cu severitatea afectiunilor si malnutritiei
3. Pentru pacientii din ambulator:identificarea
potentialilor factori care ar putea altera in viitor
statusul nutritional, incluzand schimbarile
greutatii corporeale si afectarea procesarii
alimentelor
 Pentru pacientii spitalizati cu afectiuni acute
sau cronice – identificarea celor cu afectarea
grava a statusului nutritional(>5%), la care
restabilirea unui echilibru nutritional
reprezinta o componenta importanta a
tratamentului

 Masuratorile antropometrice si de laborator


sunt utile dar baza evaluarii starii de nutritie
ramane interviul-anamneza si examenul fizic
MALNUTRITIA PROTEIN-
CALORICA
 Aportul insuficient de proteine si factori
energetici determina atat scaderea masei
corporeale cat si tesutului adipos
 MPC apare in 2 situatii :la popoarele in curs
de dezvoltare unde poate fi prezenta in forma
endemica si in conditii de foamete
 Initial MPC apare cand factorii socio-
economicilimiteaza cantitatea si calitatea
alimentatiei ; cand proteinele din vegetale cu
valoare biologica scazuta reprezenta
componenta majora a dietei
 La copii 2 forme de MPC:
1. MARASMUL:oprirea cresterii, pierderea
tesutului adipos,pierderea generalizata a
masei proteice,fara edeme care pare sa fie o
combinatie a efectelor malnutritiei proteice
si energetice
 KWASHIORKOR:crestere insuficienta ,edeme,
hipoalbuminemie,incarcare grasa a
ficatului,conservarea grasimii subcutanate-
malnutritie proteica selectiva
 Formele mixte sunt comune la copii si adulti
 In tarile dezvoltatea MPC afectiune secundara
la persoanele cu o stare de nutritie proasta si
care dezvolta malnutritie in asociere cu o
afectiune acuta, subacuta sau cronica
 FACTORI DE RISC :
1. Anorexia,
2. Hipermetabolismul,
3. Malabsorbtia,
4. Abuzul de medicamente,droguri si alcool
5. Depresia, izolarea
6. Venit material scazut
 ½ din pacientii varstnici spitalizati sunt
malnutriti la internare sau dezvolta un deficit
de nutritie pe parcursul internarii
 Prevalenta malnutritiei intr-o populatie poate
fi evaluata prin masurarea tesutului celular
subcutanat, aria musculara la nivelul jumatatii
bratului si raportuldintre creatinina
urinara/24 ore si inaltime
 2003 OMS estima 300 milioane de copii cu
intarzieri de crestere secundara malnutritiei
avad consecinta asupra
morbiditatii,mortalitatii, functiei cognitive
organizare sociala si dezvoltare economica
- Copii prezinta deficit pondera si de inaltime
- Adultii :pierd in greutate si pot prezenta edeme
care mascheaza uneori aceasta manifestare
ANTROPOMETRIE :
- Diminuarea pliului cutanat la nivelul tricepsilor
- Diminuarea suprafetei musculare de la jumatatea
bratului
EXAMENE COMPLEMENTARE : raportul intre creatinina
urinara /24ore si inaltime este modificat ; trebuie
monitorizat saptamanal
- Nivelul de albumina,transferina si prealbumina este
scazut
- Limfopenia
- Scadrea tolerantei la glucoza
- Marimea inimii tinde sa se micsoreze (Rx toracic
sau ECHO)
 Afectarea profunda a compozitiei organismului si a datelor de
laborator
MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
 fatigabilitate
 Senzatie de frig
 Piele uscata ,descuamata, cu ragade
 Facies suferind
 Depigmentarea pielii si parului , par friabil , cade , unghii friabile
EX. FIZIC :
 Scadrea masei musculare
- Retractia spatiilor intercostale
- Diminuarea musculaturii temporale
- Diminuarea musculaturii extremitatilor
- Tesutul celular subcutanat scazut sau absent
- Ulceratiile tegumentelor de decubit
- TA scazuta, puls micsorat, temperatura scazuta
APARAT CARDIO-VASCULAR: pe masura pierderii
masei musculare si miocardul scade proportional,
scade rata metabolismului , scade debitul cardiac
si functia glomerulara
 Insuficienta cardiaca poate insoti MPC severa
TABLOU SANGUIN: volumul sanguin scade,
hematocritul scazut ;numar limfocite scazut
Anemie normocroma, normocitara si este
determinata de scaderea productiei de eritrocite
prin scaderea biosintezei proteinelor
Deficit de fier, folat si vit.B6 si B12 accentueaza
anemia
HIPOGLICEMIE in stadii terminale
TRACTUL GASTROINTESTINAL :
 atrofia tractului intestinal
 Scadrea functiei pancreasului endocrin si exocrin
 Exacerbarea bacteriana
 Malabsorbtia si intoleranta la lactoza
IMUNITATEA :
 Imunitatea mediata celular este diminuata
 Infectii cu germeni comuni sau oportunisti
 Pneumonia este frecventa
 Plagile sau inciziile se vindeca f. greu; deshiscenta plagilor la
pacientii cu MPC comuna
FUNCTIA DE REPRODUCERE
 TOATE ASPECTELE REPRODUCTIVE ( ovulatia, fecundarea,
graviditatea, lactatia) sunt afectatea iar nou nascutii din mame
MPC sunt dismaturi si prezinta pe termen lung scaderea functiei
cognitive daca supravietuiesc
PIERDER
EA PREA SLAB
INCETIN HIPO IMUNIT PENTRU A
INFECTII ESCARE
IREA ATII PNEUMO STA IN
ANEMIE ALBUMI TRACT DE MOARTE
CRESTE MEDIAT NIE PICIAORE
NEMIE RINAR DECUBIT
RII A
CELULA SI A MERGE
R
 INLATURAREA SAU DIMINUAREA EFECTELOR
EVENIMENTELOR PRECIPITANTE
 EVALUAREA SI CORECTAREA FACTORILOR DE
RISC
 INGESTIA DE PROTEINE SI CRESTEREA
APORTULUI ENERGETIC IN FORMELE USOARE
SI MEDII
 ADMINISTRAREA DE MULTIVITAMINE LA TOTI
PACIENTII CU MPC
 ADMINISTRARE DE MINERALE SI
OLIGOELEMNTE
 ALIMENTATIE ENTERALA
 LA PACIENTII EMACUATI SAU EDENTATI
ALIMETE SEMILICHIDE SAU FORMULE
LICHIDIENE
 ALIMENTATIE ENTERALA ASISTATA
 La adult lenta si limitata
 La copil 3-6 luni
 Programe complexe de educatie nutritioanala
si reabilitare sunt necesare