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EQUIPO DE AUDITORIA:
2. ORIGEN DE LA AUDITORIA
• OFICIO N° 01-MINSA-HRMNB-PUNO-2015.
• Queja de padres por muerte de recién nacido en el Hospital XXX NIVEL
II-II En el servicio de Neonatología, Md. XXX CMP. YYY
3. TIPO DE AUDITORIA.-
• Auditoria de caso
4. ALCANCE DE LA AUDITORIA.-
1. FALLECIDO
2. EDEMA CEREBRAL Pasa ala morgue [todo es textual de la historia clínica]
3. ASFIXIA CERRBRAL SEVERA
OBSERVACION N° 1
SUMILLA:
Manejo medico no adecuado posterior a reanimación neonatal inicial
CONDICIÓN:
En folio N° 9 de la historia clínica de hospitalización, de RN AF del servicio
de neonatología Hospital X, se prescribe indicación de tratamiento
inadecuado respecto necesidad de oxígeno en RN donde se indica
suplementación de O2 condicional a saturación mayor, menor o igual a
90%, dosis de tratamiento no de acuerdo a peso, así mismo plan de
trabajo no consigna estudios complementarios de laboratorio e imagen
según complejidad de diagnósticos iniciales de ingreso RN AF que
permita valorar evolución posterior de paciente. Exámenes de
laboratorio solicitado: hemograma Hb., Hcto., GS., Factor Rh, Reacción
inflamatoria de residuo Gástrico, PCR.
CRITERIO
• NTS N° 106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la Atención
Integral de Salud Neonatal
• Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía
técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las
Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud; 2007- Atención del
Recién nacido con asfixia neonatal, Reanimación neonatal.
CAUSA
• Inobservancia NTS N° 106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la
Atención Integral de Salud Neonatal
• Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía
técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las
Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
– Lima: Ministerio de Salud; 2007- Atención del Recién nacido con
asfixia neonatal, Reanimación neonatal.
EFECTO
• Complicaciones en la evolución del recién nacido no estabilizado que
desencadenan en su fallecimiento, sin la posibilidad de recibir
tratamiento especializado en UCIN de acorde a valoración de estado
clínico inicial.
OBSERVACION N° 2
SUMILLA
• Registro de diagnósticos en la historia clínica sin sustento clínico ni
laboratorial
CONDICIÓN
• En historia clínica del servicio de neonatología.- folio 5 se indica
bradicardia fetal con FC 130 x´¨, folio N° 6 se registra diagnóstico de
Insuficiencia Renal se registra en historia clínica no diuresis en 24
horas, se instaura tratamiento con furosemida, se indica encefalopatía
hipoxica isquémica examen neurológico: en alerta respuesta a
estimulos externos disminuidos, reflejo de succion y busqueda
ausente.
CRITERIO
• NTS N° 106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la
Atención Integral de Salud Neonatal
• Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido:
guía técnica / Ministerio de Salud. Dirección General de
Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de
Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de Salud;
2007- Atención del Recién nacido con asfixia neonatal,
Reanimación neonatal.
CAUSA
• Inobservancia NTS N° 106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la
Atención Integral de Salud Neonatal
• Guías de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía técnica /
Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. Estrategia
Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva – Lima: Ministerio de
Salud; 2007- Atención del Recién nacido con asfixia neonatal, Reanimación
neonatal.
EFECTO
• Manejo empírico de complicaciones que presenta RN durante
hospitalización estudios laboratoriales e imagenológicos insuficientes para
establecer adecuados diagnósticos.
OBSERVACION N°3
SUMILLA
Registro incompleto de historia clínica
CONDICION
• En historia clínica del servicio de neonatología .- folio 1 ausencia de firma y
sello de personal médico tratante, registro incoherente en vía de
terminación de parto así como factores de riesgo perinatales incompletos,
folio 2 examen clínico incompleto, folio 3 anamnesis incompleta, examen
clínico incompleto, no se registra signos vitales ni firma de médico tratante.
No se consigna plan de manejo inicial, no existe registro de hora de ingreso
del paciente al servicio neonatología ni orden que indique cuidados en
unidad especial según gravedad.En historia de hospitalizaciones.- folio 5 No
consignación de hora de ingreso, ni nota de ingreso. No se consignan signos
vitales en notas de evolución ni registro de firma de medico tratante, folio 6
letra ilegible folio 7 no cuenta con identificación de paciente, letra ilegible
en folios 6,7,8, ilegible.
CRITERIO
• Norma Técnica 022 de calidad de Historia Clínica.
CAUSA
• Inobservancia de NT 022.
EFECTO
• Historia clínica no cuenta con información suficiente, ni
valoración del estado inicial completa del recién nacido al
momento de su ingreso, así como información insuficiente de
evolución durante su hospitalización.
CONCLUSIONES
• No se logra estabilizar a RN AF durante hospitalización
presentado complicaciones derivadas de diagnóstico inicial por
no recibir manejo médico adecuado.
• Diagnósticos sin sustento clínico ni laboratorial.
• No se consigna nota de ingreso del RN AF, ni signos vitales
incompletos, examen físico incompleto, registro incompleto de
la hora de atención en notas de evolución, no se registra firma
de médico tratante, plan de trabajo no registrado y ausencia de
epicrisis.
RECOMENDACIONES
• La jefatura del servicio de pediatria y neonatologia debera exhortar cumplir norma NTS N°
106-MINSA/DGSP-V.01 Norma Técnica para la Atención Integral de Salud Neonatal y Guías
de práctica clínica para la atención del recién nacido: guía técnica - Ministerio de Salud en
Atención del Recién nacido con asfixia neonatal y reanimación neonatal.