G

R
A
N

Q
U
E
M
A
D
O  Lucia Fernanda
Rivera Chávez
 GRAN QUEMADO PEDIÁTRICO

C • III grado SCQ mayor del 10% en menores

de 14 años
R
• II grado UNIDADES
SCQ mayor a 20 % DE
I • PanfacialesQUEMADOS
(Afectan cara y cuello)
T •
Y/O
Quemaduras eléctricas (Alto voltaje)
E
humos UNIDADES DE
• Asociadas a síndrome de inhalación de gases y

R
• PACIENTE
Asociadas a traumatismoCRÍTICO
múltiple
I • Lesiones dérmicas asociadas a patología
O múltiple (Enfermedades Previas Graves)

S
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA
 EVALUACION
 EXTENSION: “Lund y Browder”
 > 15 Años regla de 9.

 PROFUNDIDAD: clasificaciones
de Benaim, Converse- Smith, o
ABA.

 LOCALIZACIÓN: Areas
funcionales o estéticamente
especiales.
 Cara, cuello, manos y pies,

pliegues articulares, genitales

y periné, mamas
 GRAVEDAD: Se
consideran graves los
pacientes con índice >
70 o con:
 quemaduras
intermedias o profundas
complejas, de cabeza,
manos, pies o región
Perineal (o
Periorificiales.

 Edad: <2 AÑOS

Periodos del Gran Quemado
 Periodo de Shock: 0 a 48 horas

 Periodo de sepsis: a partir del cuarto día

 Objetivos en el Tratamiento integral del quemado

Aliviar el Prevenir
dolor el shock

Evitar la
infección local
y sistémica

Injertar:
quemaduras
Evitar las
profundas secuelas

Rehabilitación
Manejo Inicial
MANEJO
 El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de
trauma mediante el ABC
 La reposición de volumen:
 1º 24 hrs: Lactato Ringer (Parkland)
 Monitoreo estricto de diuresis
 Uso de analgésicos
 Valoración y tratamiento de problemas asociados
 Control de la temperatura
 No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos en estos
pacientes
 Nutrición adecuada precoz (Enteral).
 Curación inicial:
 ESCAROTOMÍA precoz
Evaluación y Manejo Inicial:
 Se aplica en su evaluación y
manejo el ABC del quemado que se
sintetiza de la siguiente manera:
 A Vía aérea:
 Control de columna cervical.
 Injuria Inhalatoria: Intubar
 B Ventilación:
 Asegurar oxigenación y ventilación
 Apoyo ventilatorio invasivo o no
invasivo según corresponda
 Control gasométrico seriado según
necesidad
 Rx tórax seriada al menos diaria.
 Considerar estudio fibroscópico para
diagnóstico o descarte de quemadura
de vía áerea.
 C Circulación:
 Asegurar accesos vasculares
periféricos y central si
corresponde
 Línea arterial para monitoreo y
exámenes.
 Aporte de volumen debe ser
realizado en base a la
estimación previa de la
extensión y profundidad de las
quemaduras
 D Déficit neurológico.
 E Exposición con cuidado
temperatura ambiental.
 F Resucitación de fluidos.
Reposición de Liquidos

 Vías de
administración

 Acceso venoso
periférico de inicio.
 Cateter venoso
central
 vía intraosea
Primeras 24 horas:
 No coloides: GRADO DE
 Suero ringer lactato o RECOMENDACION A:
fisiológico: fórmula de Tanto la isquemia
desnaturalización y
de proteínas.
Parkland. hemoconcentración
como el edema, son
 Monitorización
factores que
 Débito urinario: al menos en 1
contribuyen
ml/kg. 0,5-2ml/kg/h (1-2ml/kg/h en menores de
a la profundización
10Kg.)
 PA,dePVC
las :quemaduras.
rangos normales por
edad.
 50% : 8 hrs  Hematocrito: Normal entre las
primeras 24-48 horas.
 50%: 16 hrs  El balance hídrico: no es un
 Reposición debe ajustarse al parámetro confiable pues las
monitoreo: Parámetros: pérdidas insensibles de las zonas
clínicos y de laboratorio quemadas habitualmente están
subestimadas.
 MEDICIÓN DE LA

DIURESIS HORARIA.
FORMULAS DE
REANIMACION
Fórmula Volumen de Volumen Agua
cristaloide coloide libre
Parkland 4 ml/kg por % No No
SCT quemada
Brooke 1,5 ml/kg por % 0.5 ml/kg 2 litros
SCT quemada por % SCT
quemada
Galveston 5000 ml/m2 No No
(pediátrica) quemados +
1500 ml/m2
total
Segundo día:

 50% del primer día +necesidades basales

 Reposición de volumen debe ser realizada de
acuerdo al monitoreo.
 Uso de albúmina al 20% para mantener
concentración plasmática > o igual a 2,5g%.
 Glucosalinos 1/5 <10kg y 1/3 >10kg. Ajustar
según glucemia e iones
ANALGESIA

1ª elección:  Dolor moderado

 Metamizol :  Tramadol:
 0,05-0,1ml/kg/dosis c/4-  1-1,5mg/kg/dosis. E.V u
6-8-12h E.V. V.O. sol. 100mg/ml .
 Se puede llegar a  En perfusión. Carga
0,2ml/kg/dosis * 1-2mg/kg.
 Amp. 400mg/ml.  Mantenimiento
 Se puede poner E.V 0,2-0,4mg/kg/h.
directo en bolo lento 5min.
 Ibuprofeno:  Meperidina:
 0,35-0,5ml/kg/dosis C/4-  0,5-1mg/kg/dosis SBC o
6h. V.O
I.M C/6-8h.
 Para las curas muy dolorosas (monitorizado, con
vía y presencia del médico)
 Ketolar 2mg/kg/dosis IV
 Midazolam® Dormicum 0,1mg/kg/dosis IV
 SEDACION (En pacientes estabilizados o en UCIP)
 Midazolam® 0,05-0,1mg/kg/dosis en bolos IV
 Perfusión 0,2-2 mg/kg/min.
 Diluir con Sg5% o SF. Concentración máxima
0,3mg/ml.
 Retirada: disminuir un 25% c/3 días
Nutricion

Soporte nutricional lo más precoz, SEGÚN LAS CONDICIONES

CLINICAS antes de las primeras 24 horas de ingreso, y asegurar aporte
de micronutrientes. GRADO DE RECOMENDACION A

NTP es de
excepción; usar
en caso de no
VO – V. enteral. Prevención de
lograr adecuado Llegar a metas
Instalación de úlceras de
aporte calórico y calórico
SNY. GRADO DE estrés según
proteico por vía proteicas lo
RECOMENDACI protocolos
enteral. GRADO antes posible.
ON A. locales.
DE
RECOMENDACI
ON A.
¿Que se busca con el soporte nutricional?

 Minimizar el hipermetabolismo
 Mejorar el balance nitrogenado
 Mantiene la integridad de la mucosa
intestinal
 Previene la translocación bacteriana
 Mejora la inmunidad (arginina, glutamina,
ácidos omega3..)
Calculo de los requerimientos
 Formulas Especificas P/Quemados:
 Pennisi (1976):
 20 Kcal/Kg. + 70 Kcal/%SCQ.

 Curreri: (1974):
 25 Kcal/Kg. + 40 Kcal/%SCQ
 Aportes proteicos: 2,5-4gr/kg/dia.

 Tipo de nutriente:
 < 2 años hidrolizado (Pregestimil 0,68kcal/ml 1,6gr
Prot/100ml, Peptinaut Junior 0,67 kcal./ml 1,8gr.
Prot./100ml
 Mayores de 2años formula enteral completa. (Pediasure
fibra 1kcal/ml, 3gr prot./100ml, Isosource fibra
1,2kcal/ml 2,6gr. Prot./100ml, nutrini energymultifibra
1,5kcal/ml 4gr prot/100ml)
 Ritmo de infusión) 2ml/kg/h subir 1ml/kg/h cada 8-12-
24h hasta llegar a 5-10ml ml/kg/h.
ANTIBIÓTICOS.
 ABTsistémicos :
 Infección establecida. (Fiebre
leucocitosis aumento de PCR....etc o
foco conocido)
 Infección masiva de la herida
comprobada bacteriológicamente y
con repercusión sistémica
(leucocitosis PCR fiebre etc.).
 Sepsis infección nosocomial
 Inmuno-supresión.
 Antibiótico de elección
 Antibiograma (hemocultivos , cultivos
de las quemaduras ...etc.)
 Empírica. : Cefotaxima/ceftriaxona +
Gentamicina / Ceftazidima + Amikacina
 Profilaxis solo 24 antes y después de
procesos cruentos (escarectomia e
injertos). Cloxacilina.
 Dosis
 Cefotaxima 100-200 mg/kg/dia en 3 o 4
dosis. i..v. Diluir con Sg5% o SF.
Concentración máxima 25ml/ml.
 Ceftriaxona: 50mg/kg/dia 1 o 2 dosis i.m.
 Gentamicina: 5-7,5mg/kg/dia en 3 dosis
i.v. Diluir Sg5% o SF. Concentración
maxima1mg/ml. 1 o 2 dosis i.m.
 Amikacina: 15-20mg/kg/dia. I.v. Diluir .
Concentración máxima 5mg/ml. i.m. en 1 o
2 dosis.
 Ceftazidima: 100mg/kg/dia i.v. en 3
dosis. Diluida Sg5% SF. Concentración
máxima 40mg/ml. i.m. 3 dosis.
 Vancomicina: 40-60mg/kg/dia i.v. en 4
dosis. Diluir con SF o Sg5%. Concentración
máxima 2,5-5mg/ml.
 Cloxacilina: 50-100 mg/kg/dia i.v. u oral.
25 mg/kg/dosis. Diluir SF o Sg5%.
Concentración máxima 5mg/ml.
PROFILAXIS ANTITETÁNICA

 Ganmaglobulina y vacuna en los no vacunados o con vacunación desconocida.

 Vacuna solo en los correctamente vacunados pero hace mas de 5años de la
ultima dosis,
 Dosis Gammaglobulina 250UI <30kg y 500Ui >30kg.
 Vacuna 1 dosis i.m. Después cada 10 años.

 TRASFUSIÓN
 Volumen 15-20 ml/kg/dosis Hb <10mg/dl. Si hay infección sistémica Hbpatias ,
enf cardiorrespiratoria , perdidas de sangre previstas y requiere intervención
o injertos.

 RANITIDINA para prevenir ulceras de stress.

 6mg/kg/dia en 4 dosis.i.v. Máxima concentración 2,5mg/ml. Iv lenta 2 min.
Diluyentes G5% SF.
 Cuando tolere alimentación. Ranitidina a 4mg/kg/dia en dos dosis orales.(3)
COMPLICACIONES
INFECCIONES

 Cultivos de herida
quemada, de esputo,,
sangre, orina (de
rutina)
 Rotar catéteres
venosos cada 7 días
 Limpieza de las
lesiones 2-3 veces al
día
 Antibioticoterapiasist
émica
Quirurgico
 Escarectomía precóz (
a partir del dia 2)
 Cobertura cutánea
temprana

a)Minimizar
complicaciones
sistémicas
b)Mejora la supervivencia
c) Optimizar resultados
funcionales y estéticos