Curs 8 Comunicarea

veștilor proaste

• Conferențiar Dr. Codruța Alina Popescu

• Comunicarea veștilor proaste este una din
sarcinile cele mai dificile din practica
medicală

• Modalitatea în care vestea proastă este

comunicată influențează modul în care
persoana se va adapta

• Ce înseamnă o veste proastă?

 O veste
proastă=cancer, dar
nu numai
• Pentru cei mai mulți oameni diagnosticarea cu cancer
evocă cele mai negre temeri, temeri mult mai mari
decât în cazul altor boli, chiar dacă și prognosticul
acestora este sever.

• Deși se știe că s-au făcut progrese științifice

importante în tratamentul cancerului, pentru cei mai
mulți oameni cancerul înseamnă o proliferare
necontrolată de celule care distrug treptat corpul și
care are ca și consecință o moarte înceată și dureroasă

• Până nu de mult, medicii îi fereau pe pacienți de

aflarea diagnosticului.

• Oare cum se simt pacienții într-o astfel de situa ție?

• Pentru a vedea ce simte pacienul, încercați să vă
imaginați că sunteți un pacient care are cancer.

• Medicul vostru, deoarece apreciază că nu puteți

face față adevărului, va refuza să vă spună
diagnosticul și va folosi tot felul de eufemisme
lăsându-vă în ceață.

• Partenerului vostru sau unei rude apropiate o să i

se spună că aveți cancer și va fi sfătuită să
mențină o fațadă veselă și să se poarte ca și cum
nu este ceva grav.

• Între timp, simptomele vi se agravează, începeți să

aveți ceva suspiciuni că aveți cancer, dar nici
medicul nici cei apropiați nu vă spun adevărul.
• Vi se spune că trebuie să fiți operat. Sunteți
internat într-o secție de chirugie generală.

• Încet, încet vă dați seama că ceva se

întâmplă: în timpul vizitei, toți cei prezenți
discută cazul vostru în șoaptă, lucru ce nu se
întâmplă cu alți pacienți ale căror cazuri sunt
prezentate cu voce tare.

• Vă simțiți izolat, tot mai anxios și neputincios

și veți fi operat. În acest climat de teamă și
incertitudine o să fiți extrem de stresat.
• O veste proastă poate fi definită ca ‘’orice
informație care influențează sever și la modul
negativ viziunea unei persoane asupra
viitorului propriu’’
 Cum trăiesc pacienții
veștile proaste?
• Există pacienți care devin extrem de stresați
când aud vești parțial rele, iar alții vor fi
ușurați când aud vestea proastă (pentru că
se elimină o anumită incertitudine)

• Reacția la o veste proastă depinde

întotdeauna de persoană, nu se poate
anticipa impactul unei vești proaste până nu
cunoaștem așteptările persoanei care
primește vestea proastă.
 Cum trăiesc pacienții
veștile proaste?

• Vestea proastă are efecte la nivel cognitiv,

emoțional și comportamental

• Medicul nu poate să schimbe vestea

• Medicul poate face ca impactul veștii să fie

devastator, sau poate da speranțe realiste.
 Există o gamă largă de
răspunsuri la comunicarea
veștii proaste
• 100 pacienți diagnosticați cu cancer:

• Șoc 54%

• Frică 46%

• Acceptare 40%

• Tristețe 24%

• Nu au prezentat îngrijorări 15%

Lobb, Med J Aust 1999: 290-4
 Medicii comunică veștile
•
proaste?
1961 Studiul lui Oken în
JAMA • 1979 Studiul lui Novak în
JAMA
• Sondaj de opinie pe 219
medici • Sondaj de opinie pe 264
medici
• 88% NU INFORMAU de
obicei pacienții dacă • 98% INFORMAU de obicei
diagnosticul era de cancer pacienții dacă diagnosticul
era de cancer
Rezultatele a 2 studii separate de 18 ani…În primul
studiu din anii ’60 medicii nu informau pacienții. Pe
măsură ce autonomia pacientului și auto-
determinarea acestuia a devenit normă culturală,
medicii și-au schimbat atitudinea. În al doilea
studiu, din 1979, medicii informau aproape
întotdeauna pacienții.
 Din păcate, calitatea comunicării
veștilor proaste nu este întotdeauna
prea bună
Studiile arată că:

• Discuțiile despre veștile proaste nu satisfac

nevoile pacienților sau recomandările din
ghidurile clinice.

• Pacienții bolnavi de cancer dezvăluie mai

puțin de 50% din preocupările lor datorită
incapacității de a comunica adecvat cu
medicul.
 Din păcate, calitatea comunicării
veștilor proaste nu este întotdeauna
prea bună
Studiile arată că:

• Numărul și severitatea îngrijorărilor

(întrebărilor fără răspuns) sunt predictori ai
anxietății și depresiei la pacienți.

• Percepțiile medicilor asupra dorințelor

pacienților legate de sfârșitul vieții se
bazează pe propriile opțiuni ale medicului și
nu pe dorințele exprimate de pacienți.
 Din păcate, calitatea comunicării
veștilor proaste nu este întotdeauna
prea bună
Studiile arată că:

• Jargonul medical este de multe ori neclar

• 100 de femei cu cancer la sân:

• 73% nu au înțeles ce înseamnă “supraviețuirea

medie”

• Nu a existat un acord despre ce înseamnă

numeric o șansă ‘’bună’’ de supraviețuire
Ford, Soc Sci Med 1996: 1511-9
 “ Nici o veste nu
înseamnă o veste bună,
ci este o invitație la frică’’
 Obstacole în calea unei
comunicări bune

• Comunicarea veștii proaste face apel la

aspecte psiho-emoționale și spirituale ale
tratamentului, predarea medicinii pune
accent pe aspectele cognitive și tehnice.

• Studenții nu sunt încurajați să exprime emoții

și sentimente.
 Obstacole în calea unei
comunicări bune
• Așteptări nerealiste față de sistemul sanitar
din partea societății.

• Diferențe culturale în dezvăluirea

informațiilor.

• Timpul limitat de care dispun medicii.

• Lipsa de încredere în sistemul medical.

• Lipsa de experiență legată de moarte.

 Obstacole în calea unei
•
comunicări bune
Sfârșitul vieții și moartea sunt subiecte dificile de
conversație pentru medic și pentru pacient.

• Emoțiile, cum ar fi frica:

• De procesul morții (simptome, îngrijorări

financiare, pierderea independenței și a
controlului)

• De a fi învinovățit.

• De a nu avea răspunsuri.

• De a nu știi cum pot fi gestionate izbucnirile

emoționale.
 Obstacole în calea unei
comunicări bune
• Alte emoții care pot fi declanșate de aceste discuții:

• Stres

• Tristețe

• Vină

• Pierdere

• Eșec

• Neajutorare
 Comunicarea veștilor
proaste
Este o sarcină dificilă pentru că:

• Este frecventă și stresantă

• Cei mai mulți pacienți vor să știe adevărul

• Avem obligația să le spunem ceea ce doresc să

știe

• Adevărul este neplăcut și o să-i supere

• Suntem anxioși și ne temem de o evaluare

negativă din partea pacientului
 Comunicarea veștilor
proaste
Este o sarcină dificilă pentru că:

• Purtăm povară responsabilității veștii

• Destinatarul veștii este deja stresat

• Nu vrem să-l facem să se simtă și mai prost

• Vrem să fim sinceri, dar nu vrem să distrugem

speranța

• Ca urmare avem rețineri în a comunica veștile

proaste.
 Ce vrem să realizăm?
• Să obținem informații de la pacient

• Să-i furnizăm pacientului informații pe care să le

poată înțelege și care să corespundă nevoilor și
dorințelor sale

• Să-l sprijinim pentru a reduce impactul

emoțional al bolii și să evităm izolarea pe care
ar putea să o resimtă

• Să formulăm un plan de management al bolii

pornind de la dorințele pacientului și în
cooperare cu acesta
 Protocolul SPIKES
• SETTING UP -organizarea interviului

• PERCEPTION -evaluarea convingerilor și ideilor

pacientului

• INVITATION -obținerea unei invitații din partea

pacientului

• KNOWLEDGE -oferirea de informații și cunoștințe

• EMOTIONS -gestionarea emoțiilor pacientului

• STRATEGY and SUMMARY -rezumat și planificarea

intervenției
 SPIKES
• Pasul 1: S - SETTING UP -organizarea
interviului

• Pregătire Pregătire Pregătire

• Planificare, asigurarea confidențialității,

implicarea persoanelor importante din viața
pacientului

• Se stă jos, Comportamentul non-verbal

• Timp
 SPIKES
Pasul 1: S - organizarea interviului

Programați consultația și alocați timpul necesar.

• Acest lucru ne permite să avem timp, să-i spunem pacientului

vestea și-i permite și familiei să fie prezentă

• Discuția este față în față, nu la telefon.

• >50% din comunicare este nonverbală

• Stați la același nivel cu pacientul, la o distanță mică de acesta

• Evitați întreruperile pe cât posibil.

• Telefonul pe mod silențios, ușa închisă, solicitați colegilor să nu vă

deranjeze
 SPIKES
Pasul 2: P - PERCEPTION -evaluarea convingerilor și
ideilor pacientului

• Adunați informații înainte de a da informații

• Ce știe pacientul, ce vrea și ce speră

• Ce înțelege din situație? Așteptări nerealiste?

• În ce dispoziție este? Speranțe?

• Este o ocazie să corectați ideile greșite și să vă

adaptați informația pe care o s-o oferiți
 SPIKES
Pasul 3: I – INVITATION -obținerea unei invitații
din partea pacientului

• Din nou, adunați înainte de a da

• Cât de multe informații vrea să știe

pacientul?

• Strategiile de adaptare pe care le folosește?

• Răspundeți la întrebări
 SPIKES
Pasul 4: K – KNOWLEDGE -oferirea de informații și cunoștințe

• Avertizați pacientul că urmează o veste proastă ‘’foc în aer, de

avertizare’’

• Utilizați limbajul simplu, nu jargonul medical,

• Vocabular adaptat nivelului de înțelegere al pacientului

• Fraze scurte, ‘’porții’’ mici de informații, evitați detaliile dacă

pacientul nu le solicită

• Paceți pauze, dați un pic de timp ca pacientul să prelucreze

informația

• Așteptați răspunsul pacientului înainte de a continua

• Verificați ce a înțeles pacientul

 SPIKES
Pasul 5: E – EMOTIONS -gestionarea emoțiilor
pacientului, oferirea de răspunsuri empatice

• Șoc, izolare, doliu

• Liniște, nu-i vine să creadă, plâns, negare,

furie

• Observați reacțiile pacientului și identificați

emoțiile

• Oferiți replici care să exprime empatia

 SPIKES
Pasul 6: S – STRATEGY and SUMMARY -rezumat și
planificarea intervenției

• Pacientul e pregătit?

• Implicați pacientul în procesul de decizie

• Verificați ce a înțeles pacientul

• Clarifizați scopurile pacientului

• Rezumați

• Planuri de viitor
 SPIKES

• Bibliografie (de citit obligatoriu!!)

SPIKES – A Six-Step Protocol for Delivering Bad

News: Application to the Patient with Cancer.
WF Baile, R Buckman et al.The Oncologist
2000; 5:302-311
 Cât de multe informații
vrea pacientul să știe?
Oamenii gestionează diferit informațiile în funcție de o serie de
factori

• Capacitatea decizională

• Rasă

• Naționalitate

• Religie

• Educație

• Nivelul socio-economic

• Vârsta cronologică și nivelul de dezvoltare mentală

 Diferențe culturale
• Cui i se comunică informațiile?

• Cum se comunică informațiile?

• Cine ia decizii?

• Întrebați pacientul

• Puteți lua în considerare organizarea unei

reuniuni de familie
Chestionar pe 800 de patienți în Los
Angeles:
Evaluarea diferențelor culturale
Pacientul să poată
Trebuie ca: Pacientului să i se
lua decizii asupra
de acord spună diagnosticul vieții sale
Americani de
60% 88%
culoare

Americani albi 87% 65%

Americani de
43% 41%
origine hispanică

Americani de
35% 28%
origine coreeană

Blackhall, JAMA, 1995; 274:820

 Comunicarea adevărului
și menținerea speranței

• Speranțele false îi pot abate atenția

pacientului de la problemele importante

• Pacientul trebuie ajutat să aibă speranțe

realiste
O discuție despre moarte
îi poate face rău
pacientului?
• Există studii care arată că persoanele din
anumite grupuri etnice se tem că o discuție
despre moarte poate provoca moartea:

• Americani de culoare

• Amerindieni

• Imigranți din China, Korea, Mexico

Curtis, Arch Intern Med, 2000; 60:1690

Caralis, J Clin Ethics, 1992; 4:155
Caresse, JAMA, 1995; 274:86
O discuție despre moarte
îi poate face rău
pacientului?
• Mai mult, în anumite culturi, oamenii cred că
dacă vorbesc despre moarte probabilitatea
ca acest lucru să se întâmple este mai mare,
sau discuția provoacă disconfort emoțional și-
l va răni pe pacient.

• Alte persoane cred că dacă pacientului i se

spune că ar putea să moară își va pierde
speranța și nu va mai lupta cu boala
O discuție despre moarte
îi poate face rău
pacientului?
• În anumite culturi unul din rolurile medicului
este acela de ‘’vindecător’’ și asta înseamnă
că trebuie să vorbească numai de lucruri
pozitive.

• Asta nu înseamnă că pacienții sunt ‘’în faza

de negare’’ sau că nu sunt conștienți că viața
are și un final. Acest pacienți au doar o
perspectivă diferită asupra modului în care
boala poate fi gestionată.
O discuție despre moarte
îi poate face rău
• pacientului?
O întrebare utilă pe care o puteți pune tuturor
pacienților și care vă va ajuta să vă lămuriți ce
vrea să știe pacientul este ‘’dacă cineva din
familia dumneavoastră ar suferi de o boală
serioasă cum ați dori ca medicii să gestioneze
această situație? Ați vrea să-i spună
diagnosticul?’’

• Uneori putem furniza informațiile și în mod

indirect, ca și cum am discuta despre altcineva
(‘’pacientul din buzunar’’): ‘’Anumiți pacienți care
suferă de această boală doresc să se pregătească
pentru ce este mai rău făcându-și ordine în viață’’.
 Când familia spune:
“Să nu-i spuneți”
Întrebați familia

• De ce nu? Ce vă sperie în ceea ce am să-i spun?

• Care sunt experiențele anteriore?

• Contextul personal, religios sau cultural?

• Pacientul știe ceva -de ce această conspirație? O să alimentez

neîncrederea pacientului

• Vorbiți CU pacientul împreună cu familia

• Aveți obligația legală de a obține consimțământul la tratament

(presupunând că pacientul are capacitatea de a lua decizii)
‘Ce facem dacă…’
• Studenții întreabă de multe ori: ‘’Ce să fac
dacă pacientul începe să plângă, devine
violent sau amenință că se sinucide?’’
• Deși astfel de reacții sunt obișnuite, e
destul de greu de anticipat cu exactitate
cum va reacționa pacientul, chiar dacă îl
cunoaștem de mai mult timp.
• E foarte important să reacționăm într-un
mod suportiv.
And Fear???
• Trebuie să reacționați congruent cu
sentimentele proprii.
• De exemplu dacă nu vă simțiți
confortabil la ideea de a-l ține de mână
pe pacient cât plânge, dacă faceți gestul
o să vă simțiți stânjenit și acest lucru se
va simți.
• Dacă pacientul plânge o să-i dați niște
batiste, așteptați puțin să se liniștească
și o să-i spuneți ‘’Văd că sunteți foarte
supărat’’.
• Deși atingerea pacientului (pe mână
sau umăr) poate fi indicată trebuie
atenție, pentru ca pacienții să n-o
considere intruzivă.
• De obicei nu este acceptabil să
îmbrățișați un pacient.
• Chiar dacă pacientul plânge, așteptați
puțin după care continuați să vorbiți.
Puteți spune ‘’Îmi pare rău că a trebui
să vă dau vestea aceasta’’. Este
nepotrivit să spuneți ‘’Ar fi putut fi și
mai rău’’.
• Dacă pacientul devine furios sau
violent?
• Gândiți-vă la o situație: cineva vă ia
locul de parcare și vă enervați? Ce ar
duce la escaladarea situației?
• Trebuie să rămâneți politicos și ferm.
• Amenințarea cu violența trebuie
întodeauna luată în serios.
• Trebuie să nu-I răspundeți pacientului
pe același tot și să încercați să
detensionați situația.
• Puteți face o reflecare empatică: ‘’Văd
că sunteți supărat și furios. Pot să
încerc să vă răspund la orice întrebări
ați avea’’
• Dacă sunteți îngrijorat pentru
siguranța proprie, lăsați ușa de la
cabinet deschisă sau mai chemați un
coleg care să asiste la discuție, aces
lucru contribuie la detensionarea
situației.
• Dacă pacientul amenință cu sinuciderea
• Trebuie discutat cu pacientul, a discuta nu-l va
împinge să se sinucidă. Când face aluzii la
sinucidere, trebuie clarificată intenția
pacientului.
• Nu se lasă acasă un pacient care vorbește de
sinucidere, de faptul că viața nu mai are rost, se
solicită un consult psihiatric sau un examen
psihologic pentru a evalua riscul suicidar.
 Pe scurt
• Comunicarea veștii proaste face parte din
abilitățile de bază în comunicarea medicală

• Modul în care vestea proastă este

comunicată influențează adaptarea la boală
și acceptarea acesteia

• Evaluarea credințelor pacientului este

importantă pentru adaptarea comunicării
veștii proaste la nevoile individuale ale
pacientului.