LITIAZA BILIARA

Definitie Epidemiologie
reprezinta o anomalie a sistemului biliar
caracterizata prin prezenta de calculi.

Frecventa bolii este evaluata la 10% din

populatie pentru:
– zona vesteuropeana
– America de Nord
 Factori favorizanti

factori alimentari:
–dieta hipercalorica
–dieta bogata in glucide nerafinate
–dieta saraca in fibre
obezitatea, cu deosebire la femei.
 Fiziopatologie
Mentionam ca exista patru categorii de
calculi:

– calculi de colesterol pur,

– calculi pigmentari,
– calculi de carbonat de calciu
– calculi micsti.
 Calculii de colesterol
cristalizarea colesterolului intr-o bila
suprasaturata pe un anumit nidus.

Procesul se numeste nucleatie.

Ca nidusuri au fost identificate:

– mucoglicoproteinele
– bilirubinatul din vezicula biliara.
 Calculii de colesterol

Ca factor favorizant este evocata:

– staza in vezicula biliara
– Suprasaturatia bilei
crestere a concentratiei de colesterol
scadere a concentratiei de saruri
biliare
 Calculii micsti

sunt formati din paturi concentrice de

bilirubinat de calciu si colesterol.

Sunt de culoare maronie si au forma:

– sferica,
– ovoidala
– piramidala
Calculii micsti
Caracterizare morfometrica

In functie de diametru calculii se impart in:

– microcalculi (cu diametrul pana la 3 mm),
– calculi mici (cu diametrul de 3-5 mm),
– calculi mijlocii (cu diametru ce poate
ajunge la 15-20 mm)
– calculi mari (cu diametrul peste 20 mm).
 Evolutie naturala
In 60 pana la 75 % din cazuri litiaza biliara
este asimptomatica.
Cand determina simptomatologie vorbim de
litiaza biliara activa.
Colecistita cronica :
– survine la circa doua treimi din pacientii cu litiaza
biliara (asimptomatica sau nu).
– Aspectul lezional poate varia de la inflamatia
mucoasa la fibroza transmurala asociata cu
formarea de aderente.
 CLINICA

In functie de localizarea calculilor vom

identifica doua entitati :

– litiaza veziculara

– litiaza caii biliare principale.

 Litiaza veziculara simptomatica
(forma activa)
durere in hipocondrul drept sau epigastru
– iradiere in umarul drept sau in spate
– debut brutal si disparitie brusca
– Substratul fiziopatologic il repezinta distensia
veziculei biliare
greturi si varsaturi
In colecistita cronica pot surveni dureri de
intensitate mica sau medie in hipocondrul drept fara
evolutie spre colica.
Simptomatologia este cel mai adesea determinata
de ingestia de alimente bogate in grasimi
 Examinarile paraclinice
ECOGRAFIA
reprezinta “ gold standardul”
Are sensibilitate si specificitate de peste 90%.
Este ieftina, neinvaziva si repetitiva.
Ea evidentiaza prezenta calculilor sub forma
unor imagini reflectogene cu con de umbra
posterior.
Asocierea colecistitei cronice se exprima prin
ingrosarea peretelui vezicular.
RADIOLOGIA CONVENTIONALA
a reprezentat cadrul diagnostic inaintea
introducerii ecografiei
isi pastreaza si astazi valoarea prin:
– posibilitatea aplicarii unor metode clasice
in unitatile spitalicesti care nu pot beneficia
de ecografie
– asocierea cu metoda endoscopica.
Radiografia abdominala pe gol poate pune in
evidenta prezenta calculilor radioopaci care
se proiecteaza in aria veziculara
Colangiografia retrograda endoscopica
este o explorare ce combina resursele
endoscopiei digestive cu cele ale radiologiei.
Ea consta in opacifierea cailor biliare prin
injectarea substantei de contrast pe calea
unui cateter introdus in ampula lui Vater prin
abord endoscopic.
In conditiile efectuarii corecte de catre un
endoscopist rutinat face posibila aproape
intotdeauna evidentierea calculilor:
– veziculari
– coledocieni
Colangiografia peroperatorie
este o explorare ce se efectueaza in
timpul sau la finele colecistectomiei
consta in injectarea pe calea ductului
cistic a substantei de contrast cu
ajutorul careia se exploreaza calea
biliara principala.
poate fi efectuata si pe cale percutanata
cand se punctioneaza caile biliare
intrahepatice dilatate.
Colecistocolangiografia intravenoasa
consta in administrarea pe cale intravenoasa
a unei substante de contrast care este ulterior
excretata de ficat si care
permite opacifierea veziculei biliare si a caii
biliare principale.

Tomografia computerizata poate pune in

evidenta prezenta calculilor veziculari.
Scintigrafia biliara este considerata o
examinare de aport minim.
 Diagnosticul diferential
cu afectiuni cu simptomatologie
asemanatoare :

– gastrita cronica,
– ulcerul gastric si duodenal,
– enterocolita,
– boala diverticulara a colonului,
– pancreatita cronica.
 Diagnosticul diferential
In cazul formelor cu evolutie colicativa se
pune in discutie diagnosticul diferential:
– cu angina pectorala,
– infarctul miocardic,
– pneumopatii sau pleuropatii drepte,
– durerile gastrice in cadrul tabesului sau
saturnismului,
– colica renoureterala dreapta
 Complicatiile litiazei veziculare
1. Complicatii mecanice
2. Complicatii inflamatorii reprezentate de:
– colecistitele acute
– oddita scleroasa
– pancreatita acuta si cronica.
3. Complicatii degenerative reprezentate de:
– malignizare
– leziunile de tip degenerativ-distrofic.
1. Complicatii mecanice
inclavarea unui calcul in:
– infundibul
– ductul cistic cu formarea unui hidrocolecist

compresiunea ductului hepatic comun de

catre un calcul inclavat in infundibul
(sindromul Mirizzi)

fistulele colecistodigestive si fistulele

biliobiliare.
Hidrocolecistul
rezultatul inclavarii unui calcul in infundibul
sau ductul cistic.
Consecinta este o modificare a epiteliului
vezicular:
– absorbtia pigmentilor biliari
– secretia de mucus.
Continutul veziculei :
– devine alb mucinos
– determina o distensie progresiva a acesteia
cu subtierea peretilor.
Hidrocolecistul
Clinic pacientul poate prezenta:
– o colica biliara prelungita
– dureri persistente in hipocondrul drept
obiectiv se percepe o formatiune
pseudotumorala:
– in hipocondrul drept,
– de consistenta elastica,
– bine delimitata
– sensibila la palpare.
In evolutie hidrocolecistul se poate infecta.
Leziunile de tip distrofic

Colesteroloza

calcinoza veziculara (incadrate ca leziuni

de supraincarcare)

diverticuloza si polipoza (incadrate ca

leziuni distrofice).
2. Complicatii inflamatorii reprezentate de:
– colecistitele acute
– oddita scleroasa
– pancreatita
 Colecistita Acută
Factor etiologic:
Obstrucţia cisticului
CA litiazică : 90%
CA alitiazică : 5-10%
(edem, stenoză fibroasă,
atomie veziculară la
bolnavii critici, infecţii
specifice)
Litiaza simptomatică :
20% CA
Patogeneză :
colecistita chimică (aseptică): mediatori ai
inflamaţiei (bilă concentrată, acizi biliari,
lizolecitina, fosfolipaza A, sucul pancreatic,
prostaglandinele)

ischemie (compresiune vasculară)

infecţie 30-70% (floră enterală : e.coli,

enteobacter, klebsiella, enterococ, bacteroides,
clostridium perfringens)
 MORFOPATOLOGIE
Vezică destinsă, îngroşată, cu edem parietal
Leziuni ischemice (gangrenă)
 MORFOPATOLOGIE
Histologic :
CA catarală
CA supurativă (ulcero-flegmonoasă)
CA gangrenoasă

empiemul vezicular (abces)

blocul (plastronul) pericolecistic
CA emfizematoasă
 Tablou Clinic
Colică biliară persistentă (>12 ore 2-3 zile)
– dureri vii
– exacerbare la mişcare şi tuse
– CA alitiazice : durere atenuată
Greţuri şi vărsături
Stare generală alterată
Febră
10-15% : icter pasager
 Tablou Clinic
Sensibilitate palpatorică în hipocondrul
drept
semnul Murphy pozitiv
forme severe: bloc subhepatic, apărare
musculară
 Forme Clinice
CA la vârstnici: mortalitate de 10x mai
mare
CA la copii : boli hemolitice
CA la pacienţii critici (frecvent alitiazică)
 Diagnostic
Tablou clinic : simptome şi semne
pregnante şi persistente
Examinări paraclinice :
– leucocitoza
– inconstante şi nespecifice :
hiperamilazemie moderată
teste funcţionale hepatice alterate 25%
bilirubinemia (>3mg/dl) – 10-15%
 Diagnostic
Ecografia :
– calculi +
– hidrops
– peretele colecistului îngroşat, cu dublu
contur
– discontinuităţi ale mucoasei
– colecţii în patul hepatic sau
periveziculare
– afecţiuni asociate (CBP, pancreas)
 Diagnostic

– Rx abdominală pe gol: CA
emfizematoasă
– Scintigrafia biliară (HIDA): absenţa
vizualizării colecistului
 Diagnostic Diferenţial
pancreatita acută
ulcerul perforat şi blocat
apendicita acută subhepatică
pielonefrita dreaptă
hepatita acută
tumori hepatice
perihepatita cu Chlamidia trachomatis
(sindromul Curtis-Fitz-Hugh)
patologie toracică: IMA, pleurezie dreaptă,
pneumonia lobară
 Complicaţii: 10%

empiemul (piocolecistul)
perforaţia:
– abces pericolecistic
– peritonită difuză
pancreatita acută
icterul mecanic: compresiune, edem,
calculi migraţi
 Complicaţii: 10%

fistulele biliodigestive (perforaţia în organ

cavitar): colecisto-duodenale, colecisto-
colice
– remisiune clinică
– infecţii biliare ascendente
– ileusul biliar (ocluzie mecanică)
– Rx sau ecografie: pneumobilie
fistula bilio-biliară (între colecist şi CBP):
icter mecanic, angiocolită acută
STENOZELE BENIGNE ALE CBP

stenozele oddiene
stenozele postoperatorii
colangita stenozantă
 1. STENOZELE ODDIENE
Etiopatogeneză
Etapele stenozei:
funcţională organo-funcţională organică (oddita
stenozantă)
primitive
asociate
stenoze reziduale (postoperatorii)

Morfopatologie

Tablou clinic necaracteristic: colică biliară, sindrom

coledocian, angiocolite, etc.
 Diagnostic preoperator
ecografia
scintigrafia hepatobiliară secvenţială
colangiografia iv
ERCP
manometria biliară endoscopică
 Diagnostic intraoperator
colangiografia transcistică
manometria biliară
explorarea instrumentară
duodenotomie
 TRATAMENT
Medical
în cele funcţionale sau organo-funcţionale
regim dietetic
medicamente: anticolinergice (scobutil), miorelaxante
(papaverină, nitroglicerină), blocante canale Ca,
antiinflamatorii.

Endoscopic
organice
dilatare CBP <20 mm

Chirurgical
sficterotomie transduodenală
drenaj biliar: Kehr sau anastomoză biliodigestivă
2. STENOZELE POSTOPERATORII

Lezarea intraoperatorie a CBP (iatrogene)

 3. COLANGITA SCLEROZANTĂ
PRIMITIVĂ

Obstrucţii scleroinflamatorii pe căile biliare

intra şi extrahepatice Ciroză
hepatică

50-75% se asociaza cu RCH

 Diagnostic
creşterea fosfatazei alcaline
ERCP: aspect moniliform
biopsie hepatică
 COLANGITA SCLEROZANTĂ
PRIMITIVĂ

Tratament: simptomatic sau transplant

hepatic
 ANGIOCOLITELE ACUTE
Etiopatogeneză:
stază biliară
litiaza CBP: 62-80%, stenoze benigne, maligne, obstrucţii parazitare
complicaţie a monoperelor diagnostice sau terapeutice pe CBP
contaminare portală, transpapilară
floră enterală

Fiziopatologie:
obstrucţie stază
corpii străini intrabiliari

Morfopatologie
dilatare; bacterii
 ANGIOCOLITELE ACUTE
Tablou clinic:
triada Charcot (febra este cea mai constantă!)
pentada Raynolds (angicolitele purulente,
toxicoseptice):
– colică
– febră septică
– icter
– hipotensiune arterială
– deprimarea funcţiilor mentale (obnubilare)
 ANGIOCOLITELE ACUTE
Explorări paraclinice:
laborator: leucocitoză, creşterea bilirubinei, a fosfatazei
alcaline, a transaminazelor
hemocultura
bilicultura
Rx abdominal
ecografia
colangiografia endoscopică sau transhepatică

Diagnostic diferenţial colecistita acută gravă, hepatitele

viarale şi toxice, pancreatita acută, apendicita acută,
pielonefrita acută, diverticulita, endocardita bacteriană
 ANGIOCOLITELE ACUTE
Complicaţii: abcese hepatice multiple, IRA

Tratament:
antibiotic
tratamentul şocului septic: terapie volemică,
corticoterapie + soluţii glucoză (hipoglicemie)
IRA: dializă
– ameliorare 12-24 ore: investigare tratam.
– agravare decompresiune biliară de urgenţă
Tratamentul litiazei
veziculare
medical
chirurgical
 Tratamentul medical
Poate fi:
specific, are in vedere dizolvarea calculilor.
– Este indicat in cazul calculilor de colesterol la
pacientii cu vezicula biliara normokinetica.
– Se realizeaza cu ajutorul acidului
chenodezoxicolic sau ursodezoxicolic.
nespecific, vizeaza cuparea
simptomatologiei, inclusiv a colicilor.
 Tratamentul chirurgical
principala optiune terapeutica in cazul litiazei
veziculare active.
Se realizeaza prin ablatia veziculei biliare –
colecistectomia:
colecistectomia retrograda - disectia, ligatura si
sectiunea ductului cistic, respectiv a arterei cistice
urmate de decolarea veziculei biliare din patul
hepatic
colecistectomia anterograda - decolarea veziculei
urmata de ligatura arterei cistice si a ductului cistic
 Tratamentul chirurgical
In cazul litiazei veziculare necomplicate
calea de abord electiva este cea
celioscopica
Colecistectomia prin laparotomie se mai
practica:
– cand este necesara explorarea
palpatorica a intregii cavitati peritoneale
– cand disectia laparoscopica a veziculei
biliare nu este posibila.
 Tratamentul chirurgical
Minicolecistectomia, abordul se realizeaza
printr-o laparotomie subcostala ce nu
depaseste 10 cm si care este proiectata pe
vezicula biliara prin reperarea imagistica
preoperatorie a acesteia.
Colecistendeza consta in evacuarea
calculilor dupa deschiderea veziculei biliare.

*Are indicatii exceptionale in litiazele pigmentare in care se asociaza

splenectomia considerata a avea un efect profilactic asupra riscului de
recidiva.
 Litiaza caii biliare principale:
Survine in trei circumstante:

1. migrarea unor calculi din vezicula biliara

2. formarea de calculi in coledoc (cel mai
adesea calculi micsti)
3. formarea de calculi intrahepatici ( situatie
exceptionala consecutiva unor boli
parazitare sau bolii lui Caroli)
 Calculii coledocieni
Sub raport anatomoclinic, se identifica trei forme:
1. forma comuna caracterizata prin prezenta a unui
sau mai multor calculi flotanti in coledoc (calculii
sunt fatetati si bine delimitati)
2. forma complexa in care calculii sunt sfaramiciosi
si se pot:
– inclava in papila
– agrega in coledocul distal
3. impietruirea coledociana in care calculii sunt
aglutinati si inoata intr-o magma de noroi biliar,
determinand o importanta dilatare a coledocului.
 Evolutia
1. obstruarea coledocului cu instalarea icterului
2. infectie cu aparitia angiocolitei.

Tabloul clinic este caracterizat prin doua

forme :
– forma manifesta a carei expresie o
reprezinta triada lui Charcot : durere, febra,
icter.
– forma disimulata
forma manifesta a carei expresie o reprezinta triada
lui Charcot:
– Durerea are caracter colicativ biliar
– Febra apare in primele ore de la debutul bolii si
se situeaza in jurul a 38,5 – 39o C.
– Icterul se instaleaza dupa circa 8 ore de la
episodul colicativ si exprima fenomenul de
obstructie a CBP

forma disimulata care se exprima numai prin:

– dureri cu caracter colicativ
– sindrom dispeptic biliar.
– Aceasta poate evolua spre angiocolita.
Examenul paraclinic

vizeaza punerea in evidenta:

– a prezentei calculilor
– a modificarilor coledociene si a celor
biologice.
Colangiografia endoscopica

Retrograda, reprezinta metoda cea mai

precisa pentru identificarea calculilor caii
biliare principale.

Varianta transhepatica se indica atunci cand

endoscopia nu este posibila.

varianta intravenoasa nu poate fi efectuata

decat in formele cu colestaza moderata, fiind
prohibita in cazurile cu valori ale bilirubinei
mai mari de 3 mg/dl.
Ecografia
valoarea sa este considerabil mai scazuta decat
in diagnosticul litiazei veziculare
este neinvaziva, ieftina si repetabila - o aseaza
in randul examinarilor sistematice din litiaza
CBP.
Permite:
– identificarea calculilor coledocieni ca imagini
reflectogene cu con de umbra posterior
– masurarea diametrului coledocian si a cailor
biliare intrahepatice.
Tomografia computerizata

este fiabila in:

– depistarea calculilor
– decelarea dilatatiei cailor biliare.

Alaturi de aceasta isi face loc intre

metodele de imagerie colangiogrfia RMN.
Examinarile biologice

dozarea bilirubinei care creste in formele

ce evolueaza cu icter predominand
fractiunea conjugata
In urina sunt prezenti pigmentii biliari.
Fosfataza alcalina creste la randul ei
semnificativ si precoce.
Diagnosticul diferential
se face in primul rand cu afectiunile care
determina icter:
– hepatita virala
– icterul hemolitic
– Colangiocarcinoamele
– ampulomul Vaterian
– cancerul de cap de pancreas

Pancreatitele, deopotriva cele acute si cronice

pot evolua cu sindrom icteric
 Tratamentul

Endoscopic

Chirurgical.
 Tratamentul endoscopic

consta in sfincterotomie urmata de

extractia calculilor

Are avantajul de a fi mai putin

invaziv.
 Tratamentul chirurgical
se poate efectua prin:
abord laparoscopic
– extragerea
transcistica a calculilor cu ajutorul unei
sonde Dormia
prin coledocolitotomie urmata de
drenajul coledocian cu un tub in T
(tubul Kehr)
chirurgie deschisa
 Chirurgia deschisa
se practica de regula coledocolitotomie
urmata de drenaj cu tub Kehr.
Daca dilatatia coledociana depaseste 20
mm se efectueaza o anastomoza a
coledocului cu:
– duodenul
– o ansa jejunala (montata cel mai adesea
in Y).