Controlul infecţiei

A. Măsuri preventive

B. Terapia etiotropă a infecţiei

A. Bazele microbiologice ale profilaxiei infecţiei

• Măsurile de prevenţie reprezintă dezideratul

medicinii moderne.

• Prevenţia include măsuri care anulează una din cele

trei componente ale lanţului epidemic
1. Controlul rezervorului de agenţi infecţioşi
- izolarea şi tratarea bolnavilor cu boli transmisibile
- măsuri particulare de carantinare privind diferitele
categorii de purtători sanătoşi
- diluarea sursei
- distrugerea surselor animale (zoonoze)
2. Intreruperea căilor de transmitere a
infecţiei
• infecţii cu poartă de intrare digestivă
- amenajarea şi funcţionarea corectă a unui
sistem de colectare şi evacuare a excretelor
- controlul apei potabile
- controlul alimentelor
- spălarea cu apă şi săpun şi apoi uscarea
mâinilor are un rol major în prevenţia infecţiilor
cu transmitere fecal-orală
• infecţii cu poartă de intrare respiratorie
- reducerea densităţii microbilor din aer
- evitarea aglomeraţiilor în conjunctură epidemică
- măsuri de igienă individuală: folosirea batistelor
dispozabile în timpul tusei şi strănutului şi spălarea
mâinilor după utilizarea batistei
- folosirea măştii de tifon în conjunctură epidemică
• infecţii cu transmitere sexuală
- contact sexual protejat
- educaţie sexuală
• întreruperea transmiterii infecţiilor închise
- dezinsecţia vizând vectorii biologici
- triajul donatorilor de sânge
- utilizarea de instrumentar medical de unică
folosinţă sau sterilizarea celui reutilizabil.
Gazda receptiva

1. Imunizarea artificială activă prin vaccinare

• vaccinurile sunt produse de natură microbiană care induc rezistenţa
specifică faţă de infecţii
• tipuri de vaccinuri
- vaccinuri vii atenuate (vaccinul BCG, antipoliomielitic, antirujeolic,
antirubeolic, antivariolic etc)
- vacinuri corpusculare inactivate (anti-pertussis, anti-holeric,
antigripal, antipoliomielitic etc)
- componente microbiene purificate: anatoxine (tetanică, difterică etc),
polizaharide capsulare (meningococ, pneumococ), componente ale
peretelui bacterian (anti-pertussis purificat), subunităţi antigenice virale
- vaccinuri clonate : clonarea în celule bacteriene sau fungice a genelor
care codifică Ag vacinante (anti-hepatită B)
- vaccinuri sintetice: polipeptide sau oligopeptide reprezentând epitopi
ai antigenelor de virulenţă
• condiţiile eficienţei unui vaccin:
- să fie imunogen
- organismul vaccinat să posede capacitatea de a elabora
efectorii imunităţii umorale sau celulare
- să existe un interval de timp suficient pentru montarea
răspunsului imun.
• calea de administrare
- parenterală
- orală (stimulează IgA secretor).
• Indicaţiile vaccinărilor
- vaccinări generale: vaccinuri obligatorii la populaţia
infantilă (anti-tuberculoasă, anti-hepatită B, anti-pertussis,
anti-difterică, anti-tetanică, anti-poliomielită, anti-
rujeolică)
- vaccinări selective: administrate la grupe de populaţie
care prezintă un risc crescut pentru o infecţie (anti-gripală
la vârstele extreme, anti-holerică la turiştii care se
deplasează în zone endemice etc)
- vaccinări elective: vizează pacienţi la care anumite
infecţii sunt iminente (vaccinarea antirabică la cei muşcaţi
de animale suspecte, anti-Pseudomonas la cei cu arsuri).
• Complicaţiile vaccinărilor
- boală infecţioasă indusă prin vaccinuri vii atenuate la
persoane cu deficienţe ale apărării imune (ex. cei infectaţi
cu HIV)
- reacţii alergice mediate umoral sau celular la persoane
sensibilizate la antigene vaccinale sau din impurităţi ale
mediului de cultivare ( ou embrionat, creier de animal etc)
• Contraindicaţiile vaccinărilor
- temporare: sarcina sau tratamente imunodepresive
(vaccinuri vii atenuate), boli febrile, sugari sub protecţia
Ac materni
- permanente: persoane cu teren atopic (astm bronşic,
urticarie, eczeme etc), infecţia cu HIV (pentru vaccinuri
vii atenuate)
2. Imunizarea artificială pasivă prin seroprofilaxie
• administrare de Ac preformaţi de la un donor
- animal (seruri heterologe brute sau purificate)
- om (Ig standard sau specifice)
• asigură imediat protecţie specifică
• eficienţă limitată în timp
• indicaţii:
- persoane cu hipo- sau agamaglobulinemii
- persoane nevaccinate aflate în condiţii de risc
• manifestări secundare după administrare de seruri heterologe:
- şoc anafilactic (sensibilizare de tip I)
- boala serului (sensibilizare de tip III).
3. Chimioprofilaxie
• prevenirea unei infecţii sau a unor complicaţii postinfecţioase
prin administrare de agenţi terapeutici antimicrobieni
• eficienţă imediată dar numai pe durata administrării;
• indicaţii:
- individuale (administrare de eritromicină la copil nevaccinat,
contact cu tuse convulsivă; chimioprofilaxia cu HIN la copii
cu viraj tuberculinic, penicilinoprofilaxia reinfecţiilor cu
S.pyogenes la pacienţi cu boală reumatismală etc)
- colective (stingerea unei izbucniri epidemice în colectivităţi
închise)
• dezavantaje
- individuale – fenomene de disbioză
- colective – amplificarea fondului genetic de rezistenţă la
antibiotice.
Prevenţia infecţiilor nosocomiale
• Include măsuri care reduc riscul câştigării şi transmiterii infecţiei la pacienţii
spitalizaţi prin

- izolarea pacienţilor colonizaţi sau cu infecţii determinate de tulpini

“periculoase”
- măsuri care să evite ca personalul de spital să constituie rezervor de
agenţi infecţioşi
- spălarea mâinilor înainte şi după orice contact cu pacientul
- sterilizarea sau dezinfecţia instrumentarului folosit în intervenţii
exploratorii sau terapeutice
- respectarea cu rigurozitate a metodei lucrului aseptic în orice manevră
invazivă
- colectarea materialului contaminat (ace, seringi, pansamente etc) în cutii
sau pungi etanşe şi incinerarea acestora
- circuite distincte pentru materialul steril şi cel contaminat
- izolare de protecţie a pacienţilor cu receptivitate înaltă la infecţii
B. Terapia etiotropă a infecţiei
• seroterapia a reprezentat singura modalitate de tratament etiotrop la
sfârşitul secolului XIX (difterie, tetanos, pneumonie pneumococică)
• Paul Erlich a intuit posibilitatea tratamentului infecţiei prin compuşi
chimici, conceptul de “glonţ magic” exprimând principiul de bază al
acestei terapii: toxicitate selectivă. A descoperit în 1909 salvarsanul, folosit
în terapia sifilisului
• în 1932 Gerhard Domagk a descoperit efectul terapeutic al unui derivat
de sulfanilamidă, prontozil, experimentat iniţial în infecţia stafilococică şi
streptococică pe animal, apoi testat cu succes în 1935 la om.
• în 1928 Alexaner Fleming descoperă întâmplător efectul antibacterian al
penicilinei produsă de o specie Penicillium dar descoperirea sa epocală
rămâne un deceniu nevalorificată.
• Ernst Boris Chain şi Howard Walter Florey, în 1939, reuşesc să purifice
antibioticul, ceea ce face posibilă utilizarea terapeutică la om după 1940
• în prezent > 250 compuşi obţinuţi prin sinteză chimică (chimioterapice) sau
prin biosinteză (antibiotice) sunt folosiţi ca agenţi terapeutici
antimicrobieni.
Paul Erlich
Gerharhard Domagk
premiu Nobel, 1939
Fleming, Chain şi Florey – premiul
Nobel pentru Medicină, 1945
Bazele microbiologice ale chimioterapiei antiinfecţioase
Farmacodinamia
- acţiunea unui medicament asupra unui organism
- chimioterapicele antiinfecţioase acţionează asupra a 2 organisme
Farmacocinetica
- absorbţie, difuzibilitate, modificare metabolică, eliminare
Chimioterapic ideal
- toxicitate selectivă
- spectru de activitate suficient de larg
- să nu favorizeze dezvoltarea rezistenţei secundare
- să realizeze concentraţii active în ţesuturi şi umori inclusiv în LCR
- să persiste în organism în formă activă suficient timp
- să nu determine sensibilizare
- să nu interacţioneze cu alte medicamente administrate concomitent
- preţ scăzut
 Inhibitia sintezei Alterarea
peretelui functiei
membranei
citoplasmatice

Inhibitia
sintezei Inhibitia sintezei
acizilor proteice
nucleici

Metabolismul
acidului folic
Clasificarea chimioterapicelor antibacteriene
După ţinta moleculară de acţiune
I inhibitori ai sintezei peretelui bacterian
II interferează funcţia membranei citoplasmatice şi membranei externe
III inhibitori ai sintezei proteice la nivelul transcrierii sau traducerii
IV inhibitori ai sintezei acizilor nucleici

I Inhibitori ai sintezei peretelui bacterian

A. Beta - lactamine Peniciline, Clavame, Carbapeneme,
Cefalosporine, Monobactame
B. Fosfomicina
C. Glicopeptide
D. Cicloserina
E. Bacitracina
A. Beta lactamine
Peniciline
– Peniciline de biosinteză–spectru – BGP,Coci gram-negativi(cu excepţia
producătorilor de beta-lactamază), Spirochete
• Penicilina G (benzilpenicilina)- i.m, i.v
forme retard - procain penicilina (Efitard)
- benzatinpenicilina (Moldamin) (profilaxia RAA)
• Penicilina V – p.o.
- Peniciline de semisinteză
• rezistente la penicilinaza stafilococilor(M)
- Meticilina – parenteral
- Izoxazolilpeniciline – oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina

• peniciline cu spectru lărgit – spectrul Pen.G plus unii bacili gram-negativi

- Grup A- ampicilina, amoxicilina
- Carboxipeniciline (active asupra P. aeruginosa) – carbenicilina,
ticarcilina
- Ureidopeniciline – piperacilina, azlocilina, mezlocilina
 - inhibitori de beta-lactamaze
-peniciline sulfonate (sulbactam, tazobactam)- asociate cu alte beta-
lactamine ex. Ampicilina cu sulbactam, piperacilina cu tazobactam ,
ceftolozan-tazobactam
 Inhibitor de beta-lactamaza non-betalactamic (sintetic)- AVIBACTAM,
RELEBACTAM (e.g.Ceftarolin-avibactam, imipenem-relebactam)
Clavame (Oxapename )– acid clavulanic – inhibitor de ß-lactamază, slabă
activitate antibacteriană, dar mare afinitate pentru ß-lactamaze
amoxicilina cu acid clavulanic, ticarcicilină cu acid clavulanic
Carbapeneme – derivaţi semisintetici de tienamicină
- imipenem, meropenem, ertapenem
- doripenem, biapenem, razupenem
- spectru larg, mare stabilitate faţă de ß- lactamaze
Cefalosporine si cefamicine
generaţia I – cefalotin, cefazolin, cefalexin
active asupra stafilococilor producători de penicilinază, E. coli,
Klebsiella, Proteus mirabilis
generaţia II – în plus hemofil, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus spp.
- cefuroxim, cefaclor
Cefamicine – cefoxitin, cefotetan (rezistenţă importantă la ß-lactamaze)
generaţia IV - cefepim, cefpirom
III+IV - active asupra majoritatii enterobacteriaceelor şi P. aeruginosa
IV - au rezistenţă crescută la inactivarea prin cefalosporinaze
generatia V – Ceftolozan (ceftolozan+tazobactam)
ceftobiprol- active asupra enterobacteriacee, piocianic, Acinetobacter
Cefalosporine anti MRSA- Ceftarolin
(ceftarolin+avibactam)
Monobactame - aztreonam
- spectru – bacili gram-negativi aerobi
Aztreonam+ avibactam
Mecanismele de acţiune ale ß-lactaminelor
- Inhibă transpeptidarea peptidoglicanului, active doar asupra bacteriilor aflate
în multiplicare activă, nu asupra formelor L, molicutelor
- Ţinta – moleculele de pe suprafaţa externă a membranei citoplasmatice
PLP(PBP) – numărul şi natura lor variază cu specia bacteriană – 4 la
S.aureus, 7 la E.coli
- În funcţie de tipul de PLP implicate efectele secundare variază de la liza
bacteriană, la apariţia formelor filamentoase şi formelor L.
- Au efect –cid care rezultă din liza bacteriei consecinţă a activării enzimelor
autolitice ale peretelui bacterian.
Bacteriile dobândesc rezistenţă faţă de ß-lactamine prin:
- ß-lactamaze codificate cromosomal
- mutaţii cromosomale care duc la sinteza de PLP modificate care nu
fixează ß-lactaminele
Dependente de timp cu excepţia carbapenemelor dependente de concentraţie.
Farmacocinetica – difuzibilitate tisulară medie
- difuzibilitatea meningiană scăzută, dar bună la doze mari
i.v. Penicilina G, aminopenicilinele, cefalosporinele de generaţia III (
intervine şi creşterea permeabilităţii meningelor inflamate)
- Eliminate sub formă activă în concentraţii crescute în urină
- Concentraţii biliare mari – amino, ureidopenicilinele, unele cefalosporine
(cefoperazona, ceftriaxona), cefamicine
- Cea mai selectivă toxicitate
B. Fosfomicina – derivat de acid fosforic
- utilizat în asociere pentru a evita selecţia mutantelor rezistente
- intervine în faza precoce a sintezei PG- cid
- spectru larg – gram pozitivi, negativi, inclusiv piocianic, enterococi, stafilococi
meticilino-rezistenţi
C. Glicopeptidele
- generatia 1: vancomicina, teicoplanina
- generaţia 2: dalbavancin, oritavancin, telavancin
- Numai asupra bacteriilor gram-pozitive – bacteriostatic faţă de
enterococi
- Acţionează în etapa finală de sinteză a peptidoglicanului
- în infecţii severe cu stafilococi meticilinorezistenţi, infecţii cu enterococi
multiplu rezistenţi
- Nu se resorb la nivelul mucoasei digestive - indicat p.o. în tratamentul
enterocolitei postantibiotic cu C.difficile
- Oto şi nefrotoxică
D. Cicloserina – inhibă încorporarea D-alaninei în PG
- coliformi, Proteus, bacil Koch
- rar utilizată din cauza accidentelor neurotoxice

E. Bacitracina – polipeptid de biosinteză cu spectru restrâns asupra gram-

pozitivilor, numai în aplicaţii topice din cauza toxicităţii.
 Glicolipodepsipeptide

• reprezentanţi: ramoplanin (produs de Actinoplanes spp)

enduracidin (produs de S.fungicidicus)
• mecanism de acţiune: inhibă sinteza peptidoglicanului -etapa de
transglicozilare, având efect bactericid
• spectru antibacterian: bacterii gram-pozitive aerobe şi
anaerobe, inclusiv cele “problemă” (stafilococi meticilino-rezistenţi,
inclusiv cei incluşi în biofilm, enterococi rezistenţi la vancomicină).
II. Antibiotice care interferează funcţia membranei citoplasmatice şi
membranei externe
Polimixinele – polipeptide cationice de biosinteză- Bacillus polymyxa

- cid pentru bacili gram-negativi ( nu Serratia, piocianic,etc)

- mecanism de acţiune – inserţie în membranele biologice cu

dezorganizarea funcţiei de permeabilitate selectivă şi transport activ

- din cauza toxicităţii şi difuzibilităţii scăzute în ţesuturi utilizate în

aplicaţii locale, excepţional în infecţii sistemice
- polimixina E (colistina)- p.o.- BGN aerobi din colonul pacienţilor
imunocompromişi (absorbţia intestinală scăzută)
- i.v, i.m – difuzibilitate scăzută, nu ajunge în LCR(posibilă administrarea
intrarahidiană)
- nefrotoxice, neurotoxice
Daptomicina (lipopolipeptid ciclic produs de S.roseosporus)
• mecanism de acţiune: se inseră ireversibil în membrana
citoplasmatică şi cauzează o depolarizare a acesteia cu eflux al
ionilor de K, ceea ce determină în final o blocare a sintezei
proteice, a ADN şi ARN
• spectru antibacterian: antibiotic bactericid dependent de
concentraţie
- activ asupra bacteriilor gram pozitive aerob-facultativ anaerobe,
inclusiv tulpini multirezistente (S.aureus meticilino-rezistente,
E.faecalis sau E.faecium vancomicino-rezistente, S.pneumoniae
penicilino-rezistente, C.jeikeium);
- inactiv faţa de bacterii gram-negative, activitate minimă
faţă de bacterii anaerobe
III. Antibiotice inhibitorii ale sintezei proteice
A. Aminoglicozide – inhibă sinteza proteică (30S)

- Biosinteză – streptomicina, neomicina, kanamicina, tobramicina,

spectinomicina (produse de specii de Streptomyces)
- gentamicina, sisomicina – Micromonospora

-Semisinteză – amikacina – derivat de kanamicină

- netilmicina – derivat de sisomicina
- Spectru larg – bacili, coci, cocobacili gram-negativi
- stafilococi şi bacili gram-pozitivi
Streptomicina, kanamicina – active faţă de bacilul Koch
Amikacina – activă faţă de micobacterii atipice, nocardii
Genta, tobramicina – piocianic
Inactive asupra – bacterii anaerobe ( toate aminoglicozidele) pentru că
mecanismul prin care penetrează AG în celula bacteriană
este dependent de oxigen
- streptococi
- enterococi
În asociaţie cu – ß-lactamine acţionează sinergic , acţiune cidă asupra
streptococi, enterococi, bacili gram-pozitivi, negativi.
- fluorochinolone acţionează sinergic asupra piocianic
Rezistenţa la aminoglicozide:
- Inactivarea enzimatică – cel mai important clinic
- genele care codifică enzimele sunt situate pe plasmide şi transpozoni
- alterarea ţintei – la unele mutante
- absenţa permeabilităţii celulare – codificată cromosomal
- naturală la streptococi şi enterococi
- codificată plasmidic la
Enterobacteriaceae
Kana şi neomicina dau rezistenţă încrucişată
Farmacocinetica – nu se resorb prin mucoasa gastro-intestinală, nu sunt
distruse în intestin- realizează concentraţii mari ( streptomicina – BDA)
- uzual administrare i.m.
- nu traversează bariera hematoencefalică, dar pot fi administrate
intrarahidian
Efecte adverse – ototoxice, nefrotoxice
B. Tetracicline (30s)
- Efect –static, în structura benzen
- Spectru larg – gram-pozitivi, negativi, micoplasme, chlamidii, rickettsii
- Proteus mirabilis, Serratia – rezistenţă naturală (cromosomală)
- Rezistenţa plasmidică – realizează printr-o enzimă care elimină activ
tetraciclina din citoplasmă, prezentă la numeroase bacterii – nu mai pot fi
utilizate azi în infecţii determinate de streptococi, enterococi, anaerobi
(Bacteroides fragilis), multe specii de bacili gram-negativi
Preparate – tetraciclină
- oxitetraciclină biosinteză
- clortetraciclină

rolitetraciclină
doxiciclină semisinteză
minociclină
Efecte adverse – disbioze orale, intestinale, vaginale
- fixarea pe dinţii în creştere – coloraţia galben-brună şi
hipolazia dentară – contraindicate la gravide şi copiii sub 8 ani
Glicilcicline
• tigeciclina acţionează şi pe tulpini cu rezistenţă dobândită la celelalte
tetracicline, inclusiv asupra coci gram-pozitivi multirezistenţi
C. Macrolide - 50S
Nucleu macrociclic de lactonă, cu 14,15,16 atomi de carbon
- Efect static, dar la concentraţii mari poate deveni cid.
Derivaţi cu 14 atomi de carbon
– biosinteză Streptomyces erythreus – Eritromicina – bacterii gram
pozitive, micoplasme, chlamidii, Legionella pneumophila, C. jejuni
- Semisinteză -claritromicină – acelaşi spectru ca şi eritromicină, mai activă
pe legionele, H.pylori, Moraxella catarrhalis, Borrelia burgdorferi
- Active şi pe Bordetella pertussis
Derivaţi cu 15 atomi de carbon
- Semisinteză – azitromicina – spectrul eritromicinei
Derivaţi cu 16 atomi de carbon – spiramicina, josamicina, rokitamicina
Rezistenţa faţă de macrolide este încrucişată
Indicaţii eritromicina – bacterii sensibile la pacienţi sensibilizaţi la penicilină
Efecte secundare – hepatotoxice la gravide
- creşte nivelul seric al anticoagulantelor administrate
concomitent
Claritromicina (2x/zi), azitromicina (1x/zi) mai bine tolerate
D Lincosamide -50S
- Seamănă cu eritromicina ca ţintă moleculară, mecanism de acţiune, spectru
- Diferă prin structura chimică
Lincomicina – Streptomyces lincolnensis
Clindamicina – produsul său de semisinteză
- foarte activă pe bacterii anaerobe, în special Bacteroides
- C. difficile – natural rezistent, după administrare p.o. poate să apară
boală ecologica gravă – enterocolita pseudomembranoasă postantibiotic cu
cu tulpini enterotoxigene de C.difficile
 Ketolide

• reprezentanţi: telitromicina (derivat de eritromicină)

nafitromicina
mecanism de acţiune: ~ cu eritromicina dar cu fixare pe două
situsuri de pe molecula 23ARNr: domeniul II şi V şi cu o
afinitate mai mare pentru subunitatea 50S; efect bacteriostatic
sau bactericid;
• spectru de activitate: asemănător cu al claritromicinei; prin
legare la domeniul II , rămâne activă faţă de cocii gram-pozitivi
rezistenţi la macrolide (excepţie tulpinile S.aureus cu rezistenţă
tip MLSB constitutivă);
E. Streptogramine 50S
- pristinamicina, quinupristina/dalfopristina
- Structura chimică – un polipeptid + o lactonă macrociclică
- Efect bactericid, Mecanism de acţiune, fenomene farmacocinetice, adverse
asemănătoare macrolidelor
- Spectru – asemănător macrolidelor
- în plus active faţă de E.faecium rezistent la vancomicină, S.
aureus meticilino-rezistent, S.pneumoniae independent de rezistenţa la ß-
lactamine sau macrolide.
F. Fenicoli 50S
- Sinteză – cloramfenicolul
- Tiamfenicolul – derivat de cloramfenicol mai puţin toxic
- Conţine în formula chimică nitrobenzen
- Efect static, cid faţă de hemofil, pneumococ, meningococ
- Spectru larg, inclusiv micoplasme, chlamidii, rickettsii
- Natural rezistente – piocianic, micobacterii, Acinetobacter
- Poate să apară rezistenţă mediată plasmidic (enzime de inactivare)
Farmacocinetica – rezorbţie digestivă bună şi foarte bună difuzibilitate în toate
compartimentele inclusiv intracelular şi SNC
- eliminare renală sub formă inactivă
Efecte secundare – toxicitate medulară
F.Oxazolidinone 50S
– linezolid
- Bacterii gram-pozitive aerobe,anaerobe, indiferent de rezistenţa la alte
antibiotice
Antibiotice care inhibă sinteza proteică prin alte mecanisme
Acidul fusidic – singurul antibiotic cu structură steroidiană
- nu se leagă direct de ribozomi, formează un complex cu
factorul de elongaţie
- Activ asupra gram-pozitivilor, în special asupra stafilococilor
- Se administrează numai în asociaţie – macrolide, glicopeptide, etc
Efecte secundare – digestive, icter.
Mupirocin -Produs de P. fluorescens, Analog de izoleucină
- Blochează izoleucil-ARNt-sintetaza
- Gram-pozitivi
- Rapid inactivat în organism, folosit în aplicaţii locale
IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici
Chinolone
Rifampicina
Sulfamide şi trimetoprim
Metronidazolul
Nitrofurani
Quinolone
- structură chimică: au în formulă inelul chinolon; fluorochinolonele sunt
derivaţi care conţin unul sau mai mulţi atomi de fluor
- mecanism de acţiune: interacţionează cu două enzime care intervin în
replicarea ADN: topoizomeraza II (ADN-giraza) şi topoizomeraza IV
- mecanisme de rezistenţă: diminuarea concentraţiei intracitoplasmatice prin
impermeabilitate sau eflux - rezistenţă de nivel scăzut; modificarea afinităţii
celor două enzime cu rezistenţă de nivel variabil
generaţia 1
- reprezentanţi: acid nalidixic, acid pipemidic, acid oxolinic, cinoxacina
- spectru de activitate: bacili gram-negativi din familia Enterobacteriaceae.

generaţia 2
- reprezentanţi: norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, pefloxacina
- spectru antibacterian: bacili gram-negativi, inclusiv P.aeruginosa, coci şi
cocobacili gram-negativi, unele bacterii gram-pozitive (stafilococi şi
streptococi beta-hemolitici), specii Mycoplasma şi Chlamydia.
generaţia 3
- reprezentanţi: levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina;
- spectru de activitate: ~ cu generaţia 2, în plus active faţă de S.pneumoniae şi
mai active faţă de Mycoplasma şi Chlamydia.

generaţia 4
- reprezentanţi: trovafloxacina;
- spectru antibacterian: identic cu generaţia 3, în plus activă asupra bacteriilor
anaerobe.

Rifampicina
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza ARN prin legare la ARN-polimeraza
ADN-dependentă; efect bactericid prin blocarea transcrierii mesajului genetic
- spectru antibacterian: specii Mycobacterium, coci gram-pozitivi, coci şi
cocobacili gram-negativi, Chlamydia
- mecanism de rezistenţă: modificarea afinităţii ARN-polimerazei.
Sulfamide
- reprezentanţi: numeroşi compuşi, dintre cei mai cunoscuţi sulfadiazina,
sulfizoxazol, sulfametoxazol, ftalil-sulfatiazol, sulfone
- structură chimică: derivaţi de sulfanilamidă, omolog structural al acidului p-
aminobenzoic
- mecanism de acţiune: efect bacteriostatic prin inhibarea acidului folic,
interacţionând cu dihidropteroat-sintetaza
- spectru antibacterian: coci şi bacili gram-pozitivi, coci şi bacili gram-negativi
cu excepţia P.aeruginosa, A.israelii dar nu faţă de alte bacterii anaerobe,
Chlamydia; dapsona (o sulfonă) este activă faţă de M.leprae
- mecanisme de rezistenţă: modificări de permeabilitate, modificarea afinităţii
enzimei pentru antibiotic, hiperproducţie de enzimă.
Cotrimoxazol
- asociaţie sinergică între sulfametoxazol şi trimetroprim, compus care blochează
aceeaşi cale metabolică dar într-un stadiu mai tardiv decât sulfamidele,
interacţionând cu dihidrofolat-reductaza; efectul asociaţiei este sinergic,
bactericid.
 p-aminobenzoic acid + Pteridine
Pteridine
synthetase

Dihydropteroic acid

Dihydrofolate
synthetase

Dihydrofolic acid

Dihydrofolate
reductase

Tetrahydrofolic acid

Thymidine Methionine
Purines
Metronidazol
- structură chimică: derivat de nitroimidazol
- mecanism de acţiune: produşi intermediari rezultaţi din acţiunea nitrat-
reductazei bacteriene, activaţi în condiţii anaerobe, interacţionează cu
ADN; efect bactericid
- spectru antibacterian: activ faţă de bacterii anaerobe şi microaerofile.
Nitrofurani
- reprezentanţi: nitrofurantoin, furazolidon
- structură chimică: derivaţi de furani
- mecanism de acţiune: complex, perturbă sinteza acizilor nucleici şi a
proteinelor
- spectru de activitate: bacili gram-negativi din familia
Enterobacteriaceae, coci gram-pozitivi din genurile Staphylococcus,
Enterococcus.
Rezistenţa la antibiotice
- După origine – genetică
- nongenetică
Rezistenţa nongenetică
- Bacteriile în faza logaritmică – cele mai sensibile
staţionară – mai puţin sensibile
stare latentă,devin”dormante” – total rezistente până la
reactivarea infecţiei
- Bacteriile care pierd ţinta antibioticului devin la nivel populaţional
rezistente (e.g. forme L la penicilina)
Rezistenţa genetică
1. Cromosomală – mutaţie spontană a locus-ului care codifică ţinta
moleculară a antibioticului
- cauză rară
2. Extracromosomală – plasmidică;
- Factori R – clasă de plasmide care poartă genele de rezistenţă R frecvent la
multiple antibiotice
- Genele plasmidice codifică enzime de inactivare a antibioticelor
- Transpoziţia – explică istoria naturală a plasmidelor de rezistenţă
- transpozonii inseră în scheletul unui plasmid criptic noi şi noi gene de
rezistenţă la antibiotice
- un transpozon se poate înscrie repetat pe un schelet plasmidic
- sub presiunea selectivă absolută exercitată de unul din antibiotice
pentru care un plasmid poartă gena de rezistenţă, fondul plasmidic de
rezistenţă al unei populaţii bacteriene se amplifică ( îşi manifestă rezistenţa şi
la alte antibiotice) ; dar, o bacterie care poartă plasmid de rezistenţă are
timpul de generaţie mai lung şi în absenţa presiunii selective poate să ajungă
în dezavantaj selectiv ( deamplificare a fondului de rezistenţă plasmidică) .
- sub presiunea selectivă a antibioticelor ( agenţi terapeutici, aditivi
alimentari, poluanţi ai ambientului) în populaţiile unor comensali ai microbiotei
indigene s-a constituit un fond de rezistenţă plasmidică de care beneficiază şi
unele bacterii patogene
- Primul fond plasmidic de rezistenţă identificat a fost găzduit de
enterobacteriaceele comensale ale colonului
Rezistenţa încrucişată la antibiotice
- Rezistenţa la un antibiotic duce la rezistenţă şi la alte antibiotice care au
acelaşi mecanism de acţiune – fie
- din cauza configuraţiei chimice asemănătoare –
aminoglicozide
- nucleul activ comun – tetracicline
- receptor comun – peniciline, macrolide
Limitarea rezistenţei la antibiotice poate fi realizată prin :
- Menţinerea unei concentraţii de antibiotic în focarul de infecţie suficient de
mare pentru a inhiba populaţia infectantă originară, cât şi eventualele
mutante L
- Administrarea asociată a 2 antibiotice care nu dau rezistenţă – se
protejează reciproc
NU 2 antibiotice care au acelaşi mecanism de acţiune
Exemplu de protecţie reciprocă – Rif+HIN
- Evitarea expunerii unui microorganism la un antibiotic prin limitarea utilizării
( în special în spitale sau hrana animalelor)
Implicaţiile clinice ale rezistenţei la antibiotice
- de la spectrul natural de sensibilitate a microorganismelor azi la fenotipuri
de rezistenţă
- Rolul laboratorului în iniţierea, ghidarea, monitorizarea terapiei
antibacteriene
- antibioticoterapie de primointenţie funcţie de examenul clinic
- administrat înainte de a avea rezultatul antibiogramei
- spectrul etiologic cel mai probabil al sindromului de care suferă
pacientul – boală infecţioasă clasică e.g. Scarlatina, febra tifoidă
- patologie infecţioasă actuală e dominată de sindroame
polietiologice ( sepsis, meningite) – circumstanţele clinico-epidemiologice
orientează antibioticoterapia
- putem recurge la antibiotice de rezervă dacă fenotipurile
actuale de rezistenţă o impun e.g. Infecţii nosocomiale/ domiciliare
PRECAUŢII – înainte de administrarea antibioticului trebuie să prelevăm
produsele patologice necesare diagnosticului bacteriologic
- antibioticoterapie de secundointenţie – funcţie de antibiogramă
Utilizarea antibioticelor în asociaţie
Indicaţii - tratamentul de urgenţă al infecţiilor care ameninţă viaţa
e.g. Sepsis la gazda imunocompromisă, meningite
purulente
- tratamentul unor infecţii mixte ( traumatisme grave care interesează
structurile vasculare)
- obţinerea efect cid în bacteriemie sau sepsis
- reducerea dozei unui antibiotic toxic
- prevenţia selectării de mutante rezistente pe parcursul tratamentului
antibiotic de durată
Mecanisme de acţiune
- Efectul asocierii a 2 antibiotice asupra unei populaţii bacteriene omogene
poate fi:
- indiferent – când efectul asocierii nu depăşeşte acţiunea celui mai
eficient antibiotic administrat singur
- aditiv – acţiunea asociaţiei echivalentă cu suma activităţii fiecăruia în
parte dintre antibioticele administrate separat
- Sinergic – efectul asociaţiei depăşeşte suma efectelor fiecăruia
- blocarea secvenţială a metabolismului bacterian – e.g.
Sulfametoxazol+TMP
- blocarea sintezei peretelui bacterian facilitează penetrarea celui de al
doilea antibiotic – e.g. Beta-lactamine+aminoglicozide
- un medicament de protejat de inactivarea enzimatică de către
antibioticul asociat e.g. Inhibarea beta-lactamazelor prin acid clavulanic,
sulbactam, tazobactam – protejează amoxicilina, ampicilina, ticarcilina sau
piperacilina
- Antagonic – efectul asociaţiei este mai redus faţă de efectele celui mai activ
antibiotic din asociaţie administrat separat
- e.g. Antibiotic static care inhibă sinteza proteică (tetraciclina)+ cid
(penicilina)
Dezavantejele asocierii
- Neglijarea efortului pentru un diagnostic etiologic corect
- Creşte riscul sensibilizării la antibiotice
- Cost crescut
- Asocierea iraţională poate fi indiferentă sau antagonistă
Precauţii
NU – se asociază antibiotice toxice – toxicitatea se sumează – e.g. 2
aminoglicozide (AG) sau AG+polimixină
Efectul unei asocieri nu poate fi prezis corect numai pe baza comportamentului
microorganismului faţă de fiecare antibiotic în parte – este necesară
verificarea eficienţei asocierii faţă de tulpina cu semnificaţie clinică.