SCHIZOFRENIA

Catedra de psihiatrie Facultatea de Medicina

UMF Carol Davila
ISTORIC
• Kraepelin - dementia precox: accentul pe tulburari cognitive,
debut precoce, evolutie deteriorativa, halucinatii, delir

• Bleuler - schizofrenia:
• sciziune intre gandire, afectivitate, comportament
• simptome fundamentale (cei patru A): asociatiile, afectul,
autismul, ambivalenta
• simptome accesorii: halucinatii, delir
• Schneider:
• criterii de rangul intai:
• isi aude gandurile
• voci comentative
• idei de influenta, furtul gandirii, transmiterea gandurilor
etc
• criterii de rangul al doilea:
• alte tulburari de perceptie si idei delirante
• perplexitate, tulburari ale afectivitatii (tocire) etc
EPIDEMIOLOGIE
• schizofrenia - tulburare greu de definit, acoperind o mare
heterogenitate clinica si etiologica

• diferentele dintre clasificarile diagnostice au o importanta

considerabila intr-un demers de cercetare epidemiologica sau
neurobiologica
 PREVALENTA
• numarul de cazuri observate la 1000 de persoane din
populatia tinta la un moment dat sau pe o perioada definita -
cel mai frecvent de-a lungul vietii.

• estimata la 1 - 1,5% (0,2 –1,9) de indivizi din populatia

generala, peste tot in lume; cifrele pot varia in functie de
criteriile diagnostice utilizate sau populatia studiata
RISCUL MORBID
• probabilitatea, de obicei exprimata in procente, ca un individ
nascut intr-o anume populatie sa dezvolte o boala, daca
supravietuieste de-a lungul intregii perioade de risc specific
bolii respective

• perioada de risc este definita ca 15-45 de ani (15-54)

• riscul morbid pentru schizofrenie este de 1%
 VARSTA / SEX
• Prevalenta este similara la barbati/femei
• studii mai recente sugereaza o prevalenta mai mare la barbati

• Debutul: cu 3-5 ani mai devreme la barbati.

• Varsta medie de debut

• 25 de ani pentru barbati (21-27 ani)
• 30 de ani pentru femei (25-35 ani)

• 90% dintre cazuri debuteaza intre 15 si 55 ani

• schizofrenia la pacientii de sex masculin :
• mai slaba adaptare premorbida,
• debut mai precoce,
• mai multe simptome negative si tulburari cognitive,
• evolutie mai severa (un procent mai mic de remisiuni, mai multe
spitalizari, durata mai lunga a spitalizarii),
• prognostic mai sumbru (rata de supravietuire in comunitate mai
mica)
• probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii
cerebrale
FACTORI SOCIALI
cauza/efect ?
• relatia dintre incidenta si prevalenta schizofrenei (SK) si
variabile ca de ex :
• clasa sociala: declin sau cauza
• educatia
• habitatul urban/rural: urban prevalenta crescuta
• fenomenul de emigrare: prevalenta crescuta (posibil factor de risc
la persoanele vulnerabile)
• somajul, crizele economice: prevalenta crescuta
• fara locuinta: 1/3 - 2/3 dintre acestia sunt persoane cu SK
BOLI SOMATICE ASOCIATE

• Rata crescuta a mortalitatii datorita accidentelor

• 80% comorbiditate somatica semnificativa

• 50% nediagnosticati in ceea ce priveste morbiditatea

somatica
ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE
SUBSTANTE

• Fumatul (3/4): scadere a efectelor tip parkinsonian

(activarea receptorilor DA)
• 30-50%: abuz/dependenta de alcool
• 10-25%: cannabis
• 5-10%: cocaina
SUICIDUL

• Cauza frecventa de deces in SK

• 50% dintre SK minim o tentativa de suicid de-a lungul vietii
• 10-15% deces prin suicid pe o perioada de 20 ani

• Factori de risc: simptome depresive, tanar, un nivel bun al

functionarii premorbide
 FACTORI DE RISC
• Dezechilibrul sezonier - nascuti iarna/primavara: complicatii
obstetricale, agenti infectiosi, carente nutritionale

• Factorul infectios : gripa, alte infectii (toxoplasmoze, herpes

simplex etc) in special in trimestrul doi de sarcina al mamei -
luna 6

• Complicatiile obstetricale: G redusa, anomalii cordon

ombilical, preeclampsia,suferinta fetala, hipoxia
• debut timpuriu, simptome negative, sex masculin
IPOTEZE ETIOLOGICE
• Factori biologici
• Factori genetici
• Factori psihosociali

• Modelul: stres-vulnerabilitate (diateza)

FACTORI BIOLOGICI

• modificari structurale (anatomopatologic)

• modificari ale receptorilor, neurotransmitatorilor,
metabolismului (imagistica: CT, RMN, PET, SPECT)
• modificari electrofiziologice
• disfunctii ale miscarilor oculare, imunologice,
endocrinologice
ARIILE IMPLICATE

• Modificari structurale si functionale :

• ventriculii cerebrali laterali
• sistemul limbic
• cortexul frontal
• ganglionii bazali
MODIFICARI STRUCTURALE
• largirea ventriculara, largirea santurilor corticale,
• modificari la nivelul sistemului limbic (reducerea volumului,
tulburarea arhitecturii celulare), talamusului (reducerea volumului,
pierderi celulare),
• modificari ale arhitecturii celulare in zonele frontale si temporale

Concluzie:
nu exista un substrat anatomopatologic specific si omogen pt
pacientii cu schizofrenie, modificarile nu sunt specifice, nu par
progresive, sunt relativ subtile
IMAGISTICA
• Hipofrontalitatea: asociata cu simptomele negative
• largirea ventriculilor cerebrali
• reducerea volumului cortical

• Modificarile - discrete, neprogresive (majoritatea studiilor)

 NEUROTRANSMITATORI
• Ipoteza dopaminergica: exces de activitate DA
• eficacitate NL - antagonisti DA: D2
• substantele care cresc DA - psihotomimetice
• cercetarile se extind la D1, D3, D4, D5

• Serotonina: NL novel (atipice) : 5HT2

• acetilcolina, glutamat, GABA

• Electrofiziologie:
• EEG
• PE (potentiale evocate - reducere P300)

• Miscarile oculare:
• anomalii ale miscarilor de urmarire
GENETICA
• Studii de agregare familiala

• Studiul gemenilor

• Studiul copiilor adoptati

AGREGARE FAMILIALA
• cresterea prevalentei schizofreniei la rudele subiectilor
bolnavi in comparatie cu prevalenta din populatia generala
sau cea constatata la rudele lotului martor
• Prevalenta
• frate: 8%
• un parinte SK: 12% --- rudele de grd I aprox 6,6%
• cu doi parinti: 40%
• gemeni dizigoti 10% (12%); gemeni monozigoti: 50% (47%)
STUDIUL GEMENILOR
• comparatia procentului de concordanta a tulburarii la gemenii
monozigoti si dizigoti, presupunandu-se ca gemenii
impartasesc aceleasi influente de mediu si culturale
• concordanta clinica ar trebui sa fie de 100% pentru
monozigoti, avand in vedere ca patrimoniul lor genetic este
identic
• concordanta pentru monozigoti (50%) vs dizigoti (10%) -
importanta factorilor psihosociali
 COPII ADOPTATI
• evaluarea participarii factorilor genetici vs cei de mediu socio-
cultural si educativ
• studiul copiilor parintilor cu schizofrenie adoptati de familii
sanatoase ; al copiilor parintilor parintilor sanatosi crescuti de
parinti adoptivi atinsi de schizofrenie ; al familiilor de origine a
copiilor adoptati, care dezvolta o schizofrenie
• adoptia – impactul conditiilor socioculturale diferite de cele din
mediul de origine – nu pare sa influenteze semnificativ riscul
aparitiei schizofreniei la copii care provin dintr-o familie biologica la
risc
 METODE
• Markeri biologici: anomalii biochimice, neuroanatomice,
neurofiziologice, cognitive
• Mai studiate: miscarile de urmarire oculara, anomaliile potentialelor
evocate auditive, care sunt trasaturi caracteristice ale pacientilor cu
schizofrenie si a unei proportii din rudele lor, constituind markeri de
predispozitie fata de boala
• Strategii pentru identificarea genelor si polimorfismelor genetice
responsabile de predispozitia la schizofrenie: cercetarea
sistematica a genomului («genom scan») si abordarea genelor
candidate
 FACTORI PSIHOSOCIALI
• Teorii psihanalitice

• Teorii legate de familie:

• double bind = dubla constrangere (Bateson)- mesaje contradictorii
• emotia exprimata (expressed emotion, EE)

• Teorii sociale: cauza/efect ?

MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE

VULNERABILITATEA
• abordare bio-psiho-scociala
• aparitia schizofreniei - determinata de interactiunea complexa
dintre diferiti factori (modele multifactoriale)

• deschide perspective propunand ipoteze explicative atat pentru

etiopatogenia bolii cat si pentru variabilitatea clinica si evolutiva
 DIAGNOSTIC
Criterii moderne:

• CIM -10 (ICD-10) clasificarea OMS

• Clasificarea Internationala a Maladiilor

• DSM –IV-R (revizuit) clasificarea Asociatiei Americane de

Psihiatrie (APA)
• Manualul Diagnostic si Statistic
 CIM-10 - criterii generale
• Durata de 1 luna (pentru episodul prezent)
• Simptome:
• ecoul gandirii, insertia, furtul sau transmiterea gandurilor
• idei delirante de control, de influenta
• halucinatii verbale, comentative
• alte idei delirante si fenomene halucinatorii
• incoerenta ideoverbala, neologisme, baraj verbal
• comportament bizar, catatonie
• simptome negative: apatie, saracire limbajului, tocire afectiva
 DSM-IV criterii generale
• idei delirante
• halucinatii
• dezorganizarea gandirii (incoerenta)
• dezorganizarea activitatii (agitatie, catatonie)
• simptome negative: tocire afectiva, apatie (avolitie), alogie
(saracirea limbajului)
• Incapacitarea functionala: sociala, profesionala, familiala
• Simptomatologia persista 6 luni, incluzand semnele prodromale si
reziduale
TIPURI DE SCHIZOFRENIE (SK)
• Sk paranoida
• Sk dezorganizata (hebefrena)
• Sk catatonica
• Sk nediferentiata
• Sk reziduala
• Sk simpla - CIM-10
SK PARANOIDA
• Idei delirante + halucinatii auditive

• tensionati, suspiciosi, ostitli, +/- agresivi

• debut mai tardiv decat Sk dezorganizata sau catatonica
(spre 30 ani)
• prognostic favorabil
• raspuns mai bun la tratament
SK DEZORGANIZATA (HEBEFRENIA)
• Dezorganizarea vorbirii (incoerenta ideoverbala)
• Dezorganizarea comportamentului
• Tocire afectiva si/sau incongruenta afectiva

• Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie,

zambet natang
• Debut timpuriu: sub 25 ani
• Prognostic slab, evolutie deteriorativa
SK CATATONICA
• Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroasa, stupor
• Agitatie psihomotorie
• Negativism (verbal, motor, alimentar)
• Stereotipii, bizarerii, manierisme
• Ecolalie, ecopraxie

• Forma actualmente rara

• Evolutie buna, dar atentie la risc de malnutritie, char risc vital
 ALTE TIPURI
• Sk nediferentiata

• Sk reziduala: simptome predominant negative timp de 1 an:

lentoare, tocire afectiva, apatie, avolitie, alogie, mimica redusa,
igiena deficitara, dezinsertie sociala

• Sk simpla: declin socio-profesional si familial, simptome negative

pe o durata de minim 1 an, niciodata simptome pozitive
CLINICA SCHIZOFRENIEI
• Nu exista simptome patognomonice

• Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei, a

debutului deseori mult anterior spitalizarii

• Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta

tabloul clinic
• Aspect: bizar, manierisme, neliniste, ostilitate pana la
atitudini catatonice
• Frecvent: igiena deficitara
• Contactul: dificil, distant, impersonal

• Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii

• Atentie si memorie: diminuate (tulburari cognitive de

intensitate variabila, markeri de trasatura)
• Constiinta bolii: absenta sau relativa

• Gandire: tulburari formale (incoerenta, slabirea

asociatiilor, baraj, tangentialitate, neologisme,
circumstantialitate) si de continut (idei delirante);
afectarea logicii, a capacitati de abstractizare, a sesizarii
absurdului

• Dispozitie: tocire, inadecvare, inversiune afectiva,

ostilitate
• Ritm nictemeral: insomnii

• Activitate: apatie, avolitie: dificultatea de a initia activitati

si de ale duce la bun sfarsit, neliniste, agitatie

• Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc

• Risc de suicid: mare! 50% tentative de suicid (TS), 10-
15% reusesc
 SIMPTOME POZITIVE (Sk tip I)
• halucinatii
• idei delirante
• comportament bizar: stereotipii, agitatie, igiena, aspect
• tulb formale de gandire:
• slabirea asociatiilor, tangentialitate, incoerenta, lipsa de logica,
circumstantialitate

Fara anomalii structurale (CT), raspuns bun la tratament

 SIMPTOME NEGATIVE (Sk tip II)
• Tocire afectiva: hipomimie, gestica redusa, afect inadecvat,
scaderea rezonantei afective
• Alogie: saracia limbajului, a continutului, baraj, lentoare
• Avolitie-apatie: igiena, dezinsertie socio-profesionala
• Anhedonie-asocialitate: fara ocupatii, izolare, lipsa interesului
sexual
• Atentie

Cu anomalii structurale, raspuns slab la tratament

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Tulburare psihotica data de o boala somatica (Cushing, tumora)
sau indusa de substante (droguri, medicamente)
• Tulburare schizofreniforma, Tulburari psihotice de scurta durata
• Tulburare schizoafectiva
• Tulburare de dispozitie cu elemente psihotice
• Tulburare deliranta
• Tulburari de personalitate: schizotipala, schizoida, paranoida
 EVOLUTIE
• Debut
• lent/insidios sau brutal
• semne premorbide - discutabile: izolare, retragere, contact social redus,
bizarerii
• importanta nivelului de adaptare premorbida
• la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani
• Exacerbari si remisiuni partiale

• Dupa I-ul episod poate reveni la normal pentru o lunga

perioada

• Dupa fiecare recadere se produce o degradare in

functionarea pacientului
PROGNOSTIC

• 20-30% viata relativ normala

• 20-30% simptomatologie moderata
• 40-60% disfunctie severa

Pe o perioada de 5-10 ani dupa I-a spitalizare

• 20% un prognostic bun
• peste 50% prognostic slab
Prognostic bun Prognostic slab
• debut tardiv • debut timpuriu
• factori precipitanti • fara fact pp
• debut brutal, simptome pozitive • debut insidios, simpt negative
• buna adaptare premorbida • slaba adaptare premorbida
• simptome afective • tocire afectiva
• casatorit • singur
• AHC de tulb. afective • AHC de SK
• aderent la tratament, suport • alti fact. de risc (complicatii
social obstetricale), multe recaderi
 TRATAMENT
• Spitalizare
• evaluare diagnostica
• stabilirea tratamentului
• siguranta pacientilor (idei suicidare, comportament de risc)
• simptomatologie ++, incapacitatea de a se ingriji
• (re)stabilirea legaturii cu serviciile ambulatorii
PRINCIPII TERAPEUTICE
• Definirea simptomelor de tratat
• Ce antispihotic (neuroleptic) a fost eficient in trecut sau in
functie de efectele secundare
• Un singur antipsihotic (AP)
• se trateaza 4 - 6 sapt cu doze adecvate inainte de a decide
ca AP trebuie schimbat
• se incepe cu doze suficiente, conform simptomatologiei si
apoi se ajusteaza in functie de evolutia acesteia
• ameliorarea unor simptome are loc in ore-zile, dar o
remisiune dureaza 6-8 saptamani
• un raspuns terapeutic se obtine la doze de 4-6 mg/zi
haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocati;
cresterea dozelor nu pare justificata
• raspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapina, 4-6 mg
risperidona
 FARMACOTERAPIE
Antipsihotice (sau neuroleptice)
• Clasice (neuroleptice, NL):
• haloperidol (sol, inj, tb), clorpromazina (tb, inj)
• NL depot (retard): flufenazina, haloperidol
• Moderne: sulpirid, amisulprid (tb)
• Clozapina (tb) – tratament de a 2a linie – cazuri dificile
• Antipsihotice atipice: aripipraziol (tb, inj, depot), olanzapina
(tb, inj, depot), quetiapina (tb), paliperidona (tb, depot),
risperidona (tb, inj)
 ANTISPIHOTICE CLASICE (NEUROLEPTICE)
(dopamina, D2)
• Clorpromazina (Plegomazin, Prozin)
• doze: 100-600 mg/zi
• mai sedativ, hTA ortostatica, efecte sec. predominant anticolinergice
• Haloperidol (Haldol)
• doze:4-6 mg/zi
• mai incisive, efecte sec. extrapiramidale
EFECTE SECUNDARE AP CLASICE (NL)
• Cardiace: hTA ortostatica, aritmii ventriculare

• Anticolinergice periferice: uscaciunea mucoaselor, tulburari de

acomodare, constipatie, retentie urinara
• CI: glaucom cu unghi inchis, hipertrofie de prostata

• Anticolinergice centrale: delirium - doze mari de NL sedative,

mai ales la varstnici
• Endocrine (hiperprolactinemie): galactoree, amenoree,
impotenta, tulburari de ejaculare

• Neurologice: parkinsonism, distonie, akatisie, diskinezie

tardiva, sindrom neuroleptic malign (risc vital)
• Diskinezia tardiva: miscari repetitive, involuntare, ireversibile la
nivelul fetei, risc crescut cu doza si durata tratamentului
• Sindromul neuroleptic malign: hipertermie, rigiditate musculara,
cresterea CPK

• Scaderea pragului convulsivant - cele sedative

ANTIPSIHOTICE ATIPICE
Mai eficiente in simptomele negative si pentru ameliorarea functiilor cognitive
• Risperidona: 5HT2 >> D2, alfa2
• 2-6 mg/zi
• Olanzapina: 5HT2 >> D2, alti receptori DA
• 10-20 mg/zi
• Clozapina: 5HT2 >>D2, D4>D2
• 200-600mg/zi (medie 300 mg/zi) - in formele rezistente
 EFECTE SECUNDARE ANTIPSIHOTICE ATIPICE

• Clozapina: agranulocitoza (!! se intrerupe tratamentul) – monitorizare

hemoleucograma; convulsii
• Risperidona: poate da efecte extrapiramidale, hTA ortostatica
• Olanzapina: crestere in greutate, hiperglicemie
MEDICATIE ADJUVANTA
• Benzodiazepine inj/ oral pentru neliniste, anxietate
insomnie si pentru efecte secundare de tip
extrapiramidal

• Antiparkinsoniene - in cazul efectelor secundare

• trihexifenidil 2-4 mg/zi
 TRATAMENTUL DE INTRETINERE
• urmarirea posibilitatii recaderii si a efectelor secundare
• primele 3-6 luni = stabilizare
• dupa I-ul episod: 1-2 ani; dupa 2 episoade: 5 ani; dupa al 3-
lea: toata viata
• la intreruperea tratamentului riscul de recadere este de 60%
in 6 luni
• Pentru pacientii care prefera sau pentru cei noncomplianti:
tratment cu antipsihotice cu actiune prelungita (depot)
INDICATII ALE ANTIPSIHOTICELOR
• Schizofrenia: acut si intretinere
• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice
• Episodul maniacal sever cu elemente psihotice
• Tulburarea schizoafectiva
• Tulburarea deliranta
• Tulburarea schizofreniforma, tulburarea psihotica scurta
• Tulburari psihotice organice
• Demente cu elementa psihotice
TERAPII PSIHOSOCIALE
• Terapie comportamentala (abilitati sociale), cognitiva
• Terapii de grup
• Terapie familiala: educatie, sustinere, emotia exprimata

• Reinsertia sociala: spitale de zi, centre de zi,

apartamente protejate