Sindromul ascitic

 Totalitatea semnelor si simptomelor datorate acumularii

de lichid in cavitatea peritoneala
 Cauze:
◦ Cresterea presiunii venoase
◦ Dificultati indremajul limfatic
◦ Cresterea permeabilitatii capilare
◦ Modificarea presiunii coloid osmotice
 Ascita cu peritoneu normal
 Ascita cu peritoneu afectat
Etiologie – peritoneu normal
Hipertensiune portala
 Insuficienta cardiaca congestiva

 Pericardita constrictiva

 Insuficienta tricuspidiana

 Sd Budd-Chiari

 Ciroza hepatica

 Hepatita alcoolica

 Metastaze hepatice multiple

Etiologie – peritoneu normal
Hipoalbuminemie
 Sindrom nefrotic

 Enteropatia cu pierdere proteica

 Malnutritie severa cu anasarca

Cauze diverse
 Ascita chiloasa

 Ascita pancreatica
Etiologie – peritoneu afectat
Cauza infectioasa
 Peritonita TBC
 Peritonita bacteriana/fungica
 Peritonita asociata infectiei HIV
Afectiuni neoplazice
 Carcinomatoza peritoneala
 Carcinomul hepatocelular
 Mezoteliom primar
Alte afectiuni
 Peritonita granulomatoasa
 Vasculite
Sindromul ascitic
Manifestari clinice

 Distensie abdominala
 Dureri abdominale difuze
 Dispnee sau ortopnee
 Sd dispeptic

 Manifestarile clinice ale bolii cauzatoare

Manifestari clinice
Examen clinic
 Distensie abdominala
 Matitate deplasabila pe flancuri
 Semnul valului
 Cicatrice ambilicala deplisata
 Circulatie colaterala
 Abdomen destins in tensiune
 Edem scrotal
 Edeme gambiere
 Pleurezie
 Jugulare turgescente
Analiza lichidului de ascita
 Paracenteza - procedură medicală prin care se extrage
lichid de ascită din cavitatea abdominală
◦ Rol diagnostic:
 Bacteriologic
 Citologic
 Enzimatic – etiologia ascitei
◦ Rol terapeutic (evacuarea lichidului de ascită)
 Ascită masivă refractară la tratamentul conservator
 Drenaj – peritonită, abces
Paracenteza
 Contraindicatii
◦ CH clasa Child C
◦ BT > 10 mg/dl
◦ Creatinină serică > 3 mg/dl
◦ AP < 40%
◦ Trombocite < 40.000/mm3
◦ Na urinar < 10 mEq/24 h
 Precautii
◦ Sarcină
◦ Hidronefroză
◦ Organomegalie
◦ Chiste ovariene mari
◦ Distensie intestinală severă
◦ Obstrucţie IS
◦ Aderenţe abdominale
◦ Proces infecţios la nivelul peretelui abdominal
Paracenteza
 Locul puncţiei:
◦ la unirea 1/3 lateral cu 2/3 medial a liniei ce uneşte ombilicul cu
spina iliacă anterosuperioară stângă.
 Se extrag 4-6 l / 24 ore
 Albumină umană desodată 6-10 g pentru fiecare litru de
lichid extras
Analiza lichidului de ascita
 Aspect
◦ Transparent, limpede – normal
◦ Icteric – ciroza hepatica
◦ Hemoragic – carcinomatoza, CHC, tromboza de VP
◦ Tulbure – contaminare bacteriana
◦ Chilos – obstructie limfatica
 Celularitate
◦ Leucocite<500/mm3 si neutrofile<250mm3 – normal
◦ Neutrofile> 250/mm3 – peritonita bacteriana spontana
◦ Predominanta limfocitara – TBC sau neoplazie
Analiza lichidului de ascita
 Proteine totale
◦ Proteine <2,5g/dl - transudat
◦ Proteine >2,5g/dl – exudat
 Gradient albumina
◦ Diferenta intre albumina serica si din lichidul de ascita
◦ Diagnostic diferential intre ascita din HTP si ascita non HTP
◦ > 1,1g/dl – HTP
◦ < 1,1g/dl – cauza non HTP
◦ Acuratete 97%
 Ex citologic – celule atipice
 Culturi
 Glucoza, amilaze, LDH
Sindromul de hipertensiune portala
HTP
 Totalitatea semnelor si simptomelor datorate cresterii
presiunii in sistemul port
Anastomoze portocave
 Presiunea medie in sistemul port - 10 cm H2O
 Gradientul porto cav - 3-5 cm H2O

 HTP
◦ Cresterea gradientului portocav peste 5 cm H2O
◦ Cresterea presiunii porte peste 20 cm H2O

 Cauze
◦ Cresterea fluxului portal
◦ Cresterea rezistentei vasculare
Etiologia HTP
Cauza prehepatica Tromboza de vena porta
Compresie extrinseca
Obstacol intrahepatic Ciroza hepatica
Boli granulomatoase
Boala Wilson
Fibroze hepatice toxice
Colangita sclerozanta
Ficat polichistic
Obstacol post hepatic Sindrom Budd Chiari
Pericardita constrictiva
Insuficienta hepatica congestiva
 Clinic – semne si simptome datorate stazei viscrale si
scurtcircuitarii ficatul de catre sangele din tubul digestiv
prin anastomozele portocave
 Ascita – lichid serocitrin/transudat
 Splemomegalie
◦ Nedureroasa / dureroasa in tromboza de VP, infarcte splenice
◦ Asociata cu hipersplenism – prin accentuarea functiei de
depozitare si distrugere
 Trombocitopenie
 Leucopenie
 Anemie
 Circulatie colaterala
◦ Porto cava
 epigastru si periombilical - cap de meduza
 Varice esofagiene si fundice gastrice
 Varice rectale
◦ Cavo cava – pe flancuri
 Encefalopatia hepatica
◦ Tulburare neuropsihiatricã, caracterizatã prin modificãri de
personalitate, cognitive, precum si o alterare de gravitate
variabilã a stãrii de constienþã care poate merge pânã la comã
hepaticã
Encefalopatia hepatica
 Clinic
◦ tulburări de comportament, lentoare, somnolenţă,
inversarea ritmului somn veghe, tulburari de personalitate,
deteriorare intelectuala, confuzie, până la comă
 Ex obiectiv
◦ Flapping tremor
Testul desenului
Stadializare
 Stadiul 1 : apatic, confuz, tulb. ritm veghe-somn
 Stadiul 2: somnolent, confuz, răspunde greu la
întrebări
 Stadiul 3 : somnolenţă marcată, dezorientare
temporospaţială, răspuns la stimuli puternici
 Stadiul 4 : comă
Factori precipitanti
 Hemoragia gastrointestinalã;
 Infectiile (în special peritonita bacterianã spontanã);
 Constipaþia;
 Abuzul de diuretice;
 Azotemia;
 Utilizarea de substanþe psihotrope (sedative,
antidepresive, antipsihotice, barbiturice);
 Injurii hepatice (alcool, infecþii virale, medicamente);
 Aportul proteic excesiv;
 Montarea unui T.I.P.S.;
 Interventii chirurgicale
HTP – paraclinic
 Ecografia abdominala
 CT abdominal
 Endoscopie digestiva superioara/inferioara
Sindromul de insuficienta hepatica
 Totalitatea semnelor si simptomelor datorate
incapacitatii ficatului de a-si indeplini functiile
 Metabolismul proteic
◦ principalul organ al sintezei proteice
 Albumina
 Factorii coagularii
 Glicoproteine
 Feritina
 Alfa si beta globuline
 PCR
◦ Metabolismul aminoacizilor – sinteza si dezaminare – ciclul
Krebs.
 Amoniul este convertit in uree
 Metabolismul glucidic
◦ Sinteza glucoza
 Glicogenoliza
 Gluconeogeneza
◦ Sinteza si depozitare de glicogen
 Metabolismul lipidic
◦ Sinteza de trigliceride din acizi grasi
◦ Sinteza si degradarea lipoproteinelor
◦ Sinteza colesterolului
 Hormoni steroizi
 Acizii biliari
 Metabolismul unor hormoni
◦ Insulina, glucagonul se inactiveaza hepatic
◦ Hormonii steroidieni – modificati si eliminati hepatic
◦ Hormonii tiroidieni – metabolizati hepatic
 Functie de detoxifiere si eliminare
◦ Principiile alimentare sunt prelucrate
◦ Unele substante sunt conjugate si transformate in lipo sau
hidrosolubile
◦ Activarea/inactivarea substantelor
Insuficienta hepatica acuta
Insuficienta hepatica cronica
Hepatita virala acuta
Hepatita toxica
MSOF
Hepatita cronica
Ciroza hepatica
Staza hepatica cronica
Neoplasmul hepatic
Colestaza prelungita
Clinic
Simptome

 Multa vreme asimptomatic

 Sunt prezente semnele bolii cauzale
 Astenie, adinamie, sd dispeptic
 Tablou clinic
Sd ascitic – edematos
 Ascita lent instalata ( evidenta clinic la >1l)

 Ascita voluminoasa = abdomen in tensiune dureros

 Hernie ombilicala evidenta

 Edeme periferice reduse, albe, pufoase

 Mecanisme de producere
◦ Hipertensiune portala
◦ Hipoproteinemie
◦ Hipertensiune limfatica
◦ Hiperaldosteronism
Tablou clinic
Sindrom icteric
 Icter mixt

 Precoce in cirozele de cauza biliara si in ciroza alcoolica

 Tulburari in captarea si conjugarea bilirubinei

 Peste boala de baza – colestaza intrahepatica

determinata de consum de alcool sau alt factor de
decompensare: infectii intercurente, medicamente
Tablou clinic
Sindrom hemoragipar
 Epistaxis, gingivoragii, purpura

 Cauze
◦ Trombocitopenie
◦ Insuficienta factorilor de coagulare sintetizati in ficat

Manifestari endocrine
 Datorate incapacitatii de metabolizare a hormonilor
estrogeni  hiperestrogenism
 Stelute vasculare, eritemul palmar, carminatia buzelor,
scãderea pãrului axilar si pubian, ginecomastia
Tablou clinic
Denutritia
 Disfunctie importanta a parenhimului hepatic
 Are mare valoare prognostica
 Greu de cuantificat
 Cauze
◦ Alterarea sintezei proteice hepatice
◦ Anorexie
◦ Malabsorbtia nutrientilor ( edem intestinal, debit biliar ↓)
◦ Capacitate de depozitare hepatica redusa
◦ Capacitate metabolica a ficatului redusa
◦ Dezechilibre hormonale (insulina, glucagon, hormoni tiroidieni,
hormonii sexuali)
Examen clinic
 Inspectie
◦ steluţe vasculare
◦ icter sau subicter sclerotegumentar
◦ eritroza palmară
◦ prezenţa circulaţiei colaterale pe abdomen
◦ ascita, edemele gambiere
◦ atrofia musculară + ascita  aspect de batracian
◦ modificări endocrine: ginecomastie, pilozitate de tip ginoid la
bărbat, atrofie testiculară, amenoree
Examen clinic
 Palpare
◦ Hepatomegalie cu marginea anterioara ascutita, consistenta
dura
◦ Splenomegalie
◦ Semnul valului

 Percutie
◦ Meteorism abdominal
◦ Matitate deplasabila pe flancuri
Tablou clinic – alte manifestari digestive
 Varice esofagiene si fundice,
 Gastropatie portal hipertensiva
 Esofagita de reflux
 Ulcer gastric si duodenal
 Pancreatita acuta recurenta / cronica – alcoolici
 Steatoree
 Litiaza biliara
Tablou clinic – manifestari extradigestive
 Sistem nervos – encefalopatie hepatica, neuropatie
periferica (alcoolici)
 Cardiovascular – colectii pericardice, hipotensiune,
cardiomiopatia etanolica
 Hematologic – tulburari de coagulare, anemie,
trombocitopenie
 Pulmonar – colectii pleurale, sd hepatopulmonar
 Renal – sd hepatorenal
Paraclinic
 Teste de insuficienta hepatocelualara
 Sindrom de citoliza hepatica
 Sindrom colestatic
 Teste de activitate mezenchimala
 Sindrom inflamator
 Alte teste
Teste de sinteza hepatica
 Albumina serica
◦ indicator relativ fidel al functiei celulei hepatice
◦ dependentã si de statusul nutritional, de calitatea absorbtiei
proteice la nivel intestinal, de pierderile renale
 Colesterolul seric
◦ Cea mai mare parte este endogen si se produce hepatic
 Factori de coagulare
◦ Cu exceptia factorului VIII toti se sintetizeaza hepatic
◦ disfunctia sintezei celulei hepatice – indice de protrombina
◦ Sepsisul, icterul colestatic, coagularea intravascularã diseminatã
– conditii concomitente care fac ca aceastã determinare sã nu
aibã însã corelare absolutã cu functia de sintezã hepaticã
Teste de sinteza hepatica
 Bilirubina serica
◦ indice fidel al disfunctiei hepatocitare
◦ valori crescute semnificativ în stadiile terminale ale bolii si în
cursul hepatopatiilor etanolice acute
◦ Alaturi de creatinina si INR – scor Meld - evaluarea si
stratificarea pacientilor în vederea transplantului hepatic
◦ Valori  in icterele de cauzã obstructivã pe seama componentei
conjugate (litiaza coledocianã, hepatocarcinoame sau
colangiocarcinoame)
◦ Valori  în icterele hemolitice asociate CH pe seama
componentei neconjugate (septicemii, accidente
◦ transfuzionale, etc.)
Laborator
 Sindrom de citoliza hepatica
◦ ALT definitoriu pentru CH
◦ ALT>AST in formele postvirale
◦ AST>ALT in CH etanolica
 Sindrom excretobiliar
◦ bilirubina totalã si fractiuni, gammaglutamiltranspeptidaza,
fosfataza alcalinã
◦ Crestere modesta - maximum la 6-8 mg%
◦ Valori BRT mult crescute – patologie asociata
 Colestaza – ingestie acuta de etanol
 Proces hepatitic – coinfectia cu VHD, medicamente
 Teste de activitate mezenchimala
◦ γ globuline  cu inversarea raportului cu albumina
Laborator
 Ionograma serica, urinara, uree, creatinina
◦ Monitorizarea tratamentului diuretic
◦ Evaluarea sdr hepato-renal
 Teste etiologice pt screening
 Alfa fetoproteina
◦ Screening carcinom hepatocelular
◦ Semnificativa valoarea > 400ng/ml
 Determinarea amoniacului seric
◦ Pacientii cu encefalopatie hepatica
◦ 70-80% din pacientii cu encefalopatie au amoniacul seric crescut