SUMARUL CURSULUI

I. Arteriopatia obliterantă cronică a

membrelor inferioare
II. Ocluzia arterială acută periferică
III.Trombangeita obliterantă (Boala Buerger)
IV.Tulburări vasculare funcţionale
Anatomie
Anatomie
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
DEFINIŢIE: Afecţiune arterială obstructivă care determină reducerea
progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sangvin spre
membre, cauza cea mai frecventă fiind ateroscleroza

În general afectează segmentele proximale ale axelor arteriale

MORFOPATOLOGIE
a) Progresia plăcii de aterom
b) Ruptura plăcii de aterom

Mecanisme Remodelarea arterială

adaptative Reţea de vase colaterale
 NECESAR
VASODILATATIE
EFORT FIZIC CRESCUT
ARTERIALA
O2

P perfuzie
METABOLISM STOP
<
ANAEROB FLUX ARTERIAL P intramusculara

“DATORIE O2” CLAUDICATIE

 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TABLOU CLINIC
Claudicaţia intermitentă
localizarea durerii – sediul obstrucţiei arteriale
Dureri atipice – mai ales la diabetici
Parestezii
Senzaţie de răceală a membrelor
Deficit de dinamica sexuala (impotenta la barbati)
Sindrom Leriche in obstructia partiala la niv. bifurcatiei
aortei: claudicatie bilaterala, uneori la nivel fesier,
impotenta, absenta/diminuarea marcata a pulsului la
ambele artere femurale
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare

EXAMEN CLINIC
General - alte determinări aterosclerotice
- anevrism de aortă
Local - leziuni peteşiale
- tegumente palide, reci
- pilozitate redusă, atrofia ţesutului
subcutanat, unghii îngroşate
- ulcere ischemice
- dermatita de stază
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
EXAMEN CLINIC
Examenul arterelor
- semnul capital: diminuarea/absenţa pulsului
arterial
- locuri de elecţie pentru palpare, simetrie
- prezenţa suflurilor arteriale
- determinarea indicelui gleznă-braţ
Teste de provocare
- testul Buerger
- testul Strandness
- timpul de umplere capilară
 Testul Buerger

Buerger’s test is an ankle examination procedure that is used to to evaluate arterial sufficiency.
Procedure
The patient has to be awake and cooperative in a Buerger’s Test.
Patient is supine with legs straight.
Examiner then lifts patient’s straight leg to an angle of 45 degrees & holds position for 3 minutes.
Examiner then lowers the leg and allows it to dangle.
The examiner instructs the patient to sit up.
Interpretation
Positive Buerger’s Test
There is positive Buerger’s test when there is more than 1 to 2 minutes required for cyanosis or redness and refilling of the dorsal veins
of the foot to occur. This sign could indicate lower extremity vascular compromise, peripheral vascular disease, atherosclerosis,
chronic compartment syndrome.
Clinical Notes
It is possible for sciatic-like pain to be produced from lower extremity vascular disorders. The test aids in the differential diagnosis
between vascular and neurogenic pain generators.
 Timpul de umplere capilară

 Timpul de reumplere capilara reprezinta timpul necesar pentru

ca culoarea sa revina in patul unghial al unui deget dupa
aplicarea unei presiuni moderate, care cauzeaza albirea acestuia.
 Aceasta durata reflecta calitatea functiei vasomotorii periferice.
 Timpul de reumplere capilara normal este < 3 secunde.
 Un timp de reumplere capilara crescut nu poate diagnostica o
anumita afectiune, insa trebuie evaluat alaturi de alte semne si
simptome. El indica, de regula, boala obstructiva arteriala
periferica si un debit cardiac scazut.
 Determinarea indicelui gleznă-braţ

You lie on a table on your back, and a technician measures your blood pressure in
both your arms using an inflatable cuff. Then, the technician measures the blood
pressure in two arteries in both your ankles using the inflatable cuff and a hand-held
Doppler ultrasound device that your doctor will press on your skin.

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ankle-brachial-index/about/pac-20392934
Determinarea indicelui gleznă-braţ - rezultate
When the ankle-brachial index test is complete, your doctor calculates your ankle-
brachial index by dividing the systolic blood pressure (top number) at the
arteries near your ankle by the systolic blood pressure in the arms. Compared
to the arm, lower blood pressure in the leg is an indication of PAD
No blockage (1.0 to 1.4). An ankle-brachial index number in this range suggests
that you probably don't have peripheral artery disease. But if you have certain risk
factors, such as diabetes, smoking or a family history of PAD, tell your doctor so
that he or she can continue to monitor your risk.
Blockage (0.9 or less). An ankle-brachial index number less than 1.0 indicates
narrowing of the arteries in your leg. Depending on how low the number is,
blockage may range from mild to severe, indicating mild to severe PAD.
Rigid arteries (more than 1.4). If your ankle-brachial index number is higher than
1.4, this may mean that your arteries are rigid and don't compress when the blood
pressure cuff is inflated. You may need an ultrasound test to check for peripheral
artery disease instead of an ankle-brachial index test, or a toe-brachial index test, in
which the blood pressures in your arm and big toe are compared.

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ankle-brachial-index/about/pac-20392934
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare

CLASIFICAREA LERICHE-FONTAINE

Stadiul I - Absenţa simptomelor; obstrucţia vasculară este

diagnosticată clinic sau imagistic
Stadiul II - Ischemie de efort = claudicaţie intermitentă
- A – Claudicaţie la > 200m pe teren plat
- B – Claudicaţie la < 200m
Stadiul III- Ischemie de repaus: dureri în decubit
Stadiul IV - Ischemie de repaus: dureri în repaus + tulburări
trofice (ulceraţii, necroză, gangrenă)
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare

INVESTIGAŢII
NEINVAZIVE
Ecografia Doppler
- continuu
- pulsat
- duplex 2D + pulsat
Ecografie intravasculară
Imagistică prin rezonanţă
magnetică
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
INVESTIGAŢII INVAZIVE
Arteriografia
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnostic etiologic
 Ateroscleroza
 Arterite inflamatorii (boala Buerger, boala Takayashu)
 Leziuni congenitale
 Arterita de iradiere
 Tromboza acută
 Sciatica
 Insuficienţă venoasă cronică
 Boli musculare (polimiozită, atrofii musculare, deficit
motor)
 Boli articulare
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
EVOLUŢIE
75% evoluţie staţionară – 25% agravarea simptomatologiei
Factori agravanţi: diabetul zaharat, fumatul
Complicatii: gangrena uscata si gangrena umeda
(suprainfectata), f grava, cu stare septica
Mortalitate
-la 15 ani de 2,6 ori mai mare faţă de cei fără arteriopatie
-la cei amputaţi 25-50% la 2 ani
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT MEDICAL
Măsuri generale: mersul pe jos
igiena optimă a membrelor inferioare

Tratamentul factorilor de risc

fumatul
tratamentul antihipertensiv
(vasodilatatoare nu betablocante)
controlul diabetului
tratamentul dislipidemiei
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT MEDICAL
1. Pentoxifilina (oral 400mg x3/zi sau i.v 300mg/zi)
! Fenomen de furt !

2. Prostaglandine

3. Antiagregante plachetare
Aspirină 160-325mg/zi
Ticlopidină 500mg/zi
Clopidogrel 75mg/zi

4. Analgezice
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT INTERVENŢIONAL (ANGIOPLASTIE)
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT INTERVENŢIONAL
INDICAŢII
Stenoze artere iliace necalcificate sub 3 cm
Stenoze artere femurale superficiale sub 10cm
Leziuni complexe seriate
Leziuni izolate în axul femuro-popliteu sau tibio-peronier

REZULTATE
Scade în distalitate de la 90% (a. iliacă) la 50-60% (tibio-
peronier)
 I. Arteriopatia obliterantă cronică a
membrelor inferioare
TRATAMENT CHIRUGICAL
Endarterectomie

By pass chirurgical
autogrefon venos
proteze artificiale
bioproteze

Amputaţia

Simpatectomie lombară
 II. Ocluzia arterială acută periferică

GENERALITĂŢI
Întreruperea bruscă a fluxului de sânge
Factori de severitate a ischemiei:
localizarea şi extinderea obstrucţiei
prezenţa şi dezvoltarea vaselor colaterale
Cauze:
Embolia
Tromboza
 II. Ocluzia arterială acută periferică

EMBOLIA
Origine : cord – fibrilaţia atrială acută sau cronică
infarct miocardic acut
anevrismul ventricular
cardiomiopatia
endocardita infecţioasă
mixom atrial
proteze cardiace
aortă – anevrism de aortă
plăci de aterom
embolii paradoxale

Localizare de regulă la bifurcaţia unui vas mare

femurală > iliacă > aortă > poplitee > tibio-peronier
 II. Ocluzia arterială acută periferică

TROMBOZA IN SITU
În vasele aterosclerotice, în anevrisme arteriale, la
nivelul grefoanelor de by-pass

Cauze favorizante:
 puncţii, traumatisme, plasarea de catetere, sindrom de compresie
toracică sau capcana gastrocnemiană
 poliglobulie
 stări de hipercoagulabilitate
 II. Ocluzia arterială acută periferică

TABLOU CLINIC (cei 5 “p”)

Simptome: durere severă (Pain)

parestezii (Parestesias)
amorţeală
senzaţie de picior rece
pareza (Paresis), paralizie
Obiectiv: absenţa pulsurilor distal de ocluzie (Pulsless)
cianoză, paloare (Palor), tegumente marmorate, reci
pierderea sensibilităţii cutanate
rigiditate musculară, ROT absente

Depind de circulaţia colaterală

Diagnosticul angiografic – localizarea şi extensia obstrucţiei

 II. Ocluzia arterială acută periferică
TRATAMENT
Caracter de urgenta!!! = In absenta unei permeabilizari, dupa
≈ 6 ore se instaleaza necroza care duce la amputatie
Chirurgical: trombembolectomie cu sonda Fogarty
by-pass chirurgical
Trombolitic: când intervenţia chirurgicală este contraindicată
sau embolie pe vase mici
SK (streptokinaza) intraarterial: bolus 25.000 – 250.000 UI
apoi 5.000 – 15.000 UI/h
UK (urokinaza) intraarterial: bolus 150.000 – 250.000 UI
apoi 240.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 120.000 UI/h timp de 2 ore
apoi 60.000 UI/h
t-PA (Tissue plasminogen activator)

Anticoagulant: heparină i.v. apoi warfarină oral

III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)
DEFINIŢIE
Boală inflamatorie obstructivă segmentară ce afectează
arterele şi venele mici şi mijlocii ale extremităţilor
Ischemie arterială cronică + episoade recurente de tromboflebită
superficială

ETIOLOGIE necunoscută
Factori asociaţi cu prevalenţă crescută
sex masculin
vârsta tânără (20-40ani)
predispoziţie genetică (antigenele HLA-B5, HLA-A9)
tutunul (99% fumători)
tulburări de coagulare
III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)

MORFOPATOLOGIE
Afectare predominant la nivelul arterelor extremităţilor
Debut la nivelul arterelor de calibru mic-mediu.
Progresiv eventual apare afectarea vaselor mari
Afectarea venoasă: pe vase de calibru mediu-mic, mai
puţin frecventă decât cea arterială
Leziunea vasculară de tip inflamator:
panarterită/panflebită cu tromboză asociată, fără
necroza peretelui vascular
III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)

CLINIC
Claudicaţie intermitentă sau dureri de decubit
Modificări de coloraţie şi temperatură cutanată
Tulburări trofice (ulceraţii, gangrenă)
Concomitent sindrom Raynaud
Flebită superficială (jumătate din cazuri, caracter migrator)

OBIECTIV
Permeabilitatea vaselor mari
Abolirea pulsului la arterele distale

Diagnostic diferenţial cu ateroscleroza !

III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)

DIAGNOSTIC
 Bărbat, sub 40 ani, fumător, fără factori de risc pentru
ateroscleroză
 Boală arterială distală +/- tromboflebită superficială
 +/- Sindrom Raynaud asociat
III. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)

TRATAMENT
STOP FUMAT
TRATAMENT MEDICAL:
acelaşi ca pentru arteriopatia periferică cronică
anticoagulante
– teoretic utile
– în faza acută sau subacută a bolii
corticosteroizi ~ ~
TRATAMENT CHIRURGICAL
simpatectomie lombară (în forme avansate)
– la distanţă de episodul acut
cura gangrenei
 IV. Tulburări vasculare funcționale
SINDROMUL / BOALA RAYNAUD
DEFINIŢIE:
Sindrom care se manifestă prin accese de paloare şi cianoză a
degetelor la frig sau emoţii

primară – boala Raynaud

secundară – sindrom Raynaud

ETIOLOGIE
Femei 60-90% din cazuri
Tonus neurovegetativ / tulburări endocrine / boală de endoteliu?
Hiperreactivitate la frig  vasospasm arterial
 IV. Tulburări vasculare funcționale

TABLOU CLINIC
Ischemie paroxistică, tranzitorie
- fază sincopală – paloarea degetelor prin vasospasm
NB: puls distal prezent
- fază asfixică – cianoză prin desaturarea Hb
- fază hiperemică – vasodilataţie “paralitică” indusă de
hipoxie

Forme incomplete !
Testul la frig
 IV. Tulburări vasculare funcționale

TABLOU CLINIC
Sindrom Raynaud :
Cauze locale: - traume profesionale
- sindrom de tunel carpian
- algodistofia reflexă
Cauze regionale: - sindrom de coastă cervicală
- sindrom de defileu scalen
- sindrom de hiperabducţie
Cauze generale: - boli de colagen–sclerodermia, LES, PAR
- boala Buerger
- boli hematologice – crioglobulinemii, MM, macro-
globulinemia Waldenstrom, anemie hemolitică
- intoxicaţie cu ergotamină, plumb, arseniu, taliu
 IV. Tulburări vasculare funcționale

DIAGNOSTIC
Anamneza + reproducerea simptomatologiei prin testul la
frig

Explorări paraclinice: hematologice, imunologice,

electroforeza proteine serice

Dg dif: acrocianoza – cianoză persistentă fără paloare,

tegumente umede, transpirate, fără tulburări trofice
 IV. Tulburări vasculare funcționale
PROGNOSTIC BUN
TRATAMENT
Igieno dietetic: evită expunerea la frig, fumatul

Blocante de calciu: diltiazem, verapamil

Alfa blocante: fenoxibenzamina, tolazolina, prazosin,
isoxuprină
Vasodilatatoare: nitroglicerină, prostaglandină I2, IECA

Simpatectomia preganglionică: recidivă la 50%

 IV. Tulburări vasculare funcționale

LIVEDO RETICULARIS

Cianoză neomogenă ce realizează un aspect tegumentar

pătat
+/- parestezii
Intoxicaţia cu Pb, arsenic, embolii cu colesterol, LES,
crioglobulinemii

Tratament ca în Raynaud