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Priapismo

Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento

Dr. Claudio Terradas


 Se ha definido al priapismo como la
condición patológica caracterizada por
una erección peneana que persiste
horas después o no está relacionada
con la estimulación sexual
 Priapismo es un término derivado del
griego Priapus, el cual representaba al
Dios griego y romano cuya figura se
relacionaba con la seducción, la
fecundidad, el amor sexual y al cual se le
atribuían poderes terapéuticos sobre las
enfermedades genitales masculinas en
general. Este Dios era conocido también
por su pene gigante
 Callaway en 1824 describió el primer caso
de priapismo; pero es a partir de la
introducción de las drogas vasoactivas y
del aumento consiguiente de su
frecuencia que se ha dado impulso al
estudio de la incidencia, etiología,
fisiopatología, diagnóstico y tratamiento
oportuno del priapismo.

 Esto se debe a que el priapismo se


asocia con consecuencias potencialmente
graves en caso de no ser tratado
oportunamente tales como disfunción
eréctil irreversible y permanente.
Priapismo Isquémico (veno-oclusivo)

Es la forma más común de priapismo.

Se presenta con erección dolorosa y máxima rigidez.


Se caracteriza por la ausencia o mínimo flujo
sanguíneo cavernoso.

Si la duración del evento es mayor a 4 horas, requiere


intervención médica urgente.
ETIOLOGÍA DEL PRIAPISMO ISQUÉMICO
(VENO-OCLUSIVO)

1-Medicamentos
Terapia intracavernosa con agentes vasoactivos
Fármacos por vía oral tales como el trazadone,
fenotiazidas
Cocaína administrada por vía intranasal
Anticoagulantes

2-Alteraciones hematológicas
Hemoglobinopatías en la población infantil
Anemia de células falciformes en la población afro-
norteamericana
3-Alteraciones Neurológicas:
Lesiones de la médula espinal
Neuropatía autonómica

4-Enfermedades Malignas
Leucemia, mieloma múltiple, cáncer
próstata, peneano y colorectal

5-Idiopático
Fisiopatología del priapismo isquémico

Se produce por un desequilibrio entre los mecanismos de


vasoconstricción y vasodilatación
Lleva a un síndrome en CC caracterizado por hipoxia,
hipercapnia y acidosis
La exposición prolongada del músculo liso corporal a estas
condiciones resulta en un daño irreversible del tejido eréctil con la
subsiguiente fibrosis corporal.
La acidosis atenúa la respuesta de contractilidad del músculo
liso trabecular a los agonistas a-adrenérgicos.
El restablecimiento del flujo de sangre durante el tratamiento del
priapismo isquémico se asocia con el síndrome de reperfusión ,
que genera sustancias oxígeno reactivas que pueden causar
daños al tejido.
Las consecuencias potenciales son la fibrosis
corporal irreversible y disfunción eréctil permanente.

La resolución de esta forma de priapismo lleva a la


flaccidez con posible persistencia de discreto edema
o equimosis residual.

Un ecodoppler confirmar en casos de duda la


resolución del evento
Priapismo Arterial (no-isquémico)

Es mucho menos frecuente.


Se produce por la entrada de flujo sanguíneo cavernoso
no controlado que cusa erección persistente.
La erección generalmente no es dolorosa y no tiene
máximo grado de rigidez.
Los gases en sangre de los cuerpos cavernosos no
presentan hipoxia ni acidosis.
La etiología mas frecuente es el trauma.

El priapismo no isquémico requiere la evaluación y


atención oportuna, sin embargo, no representa una
urgencia médica
Fisiopatología del priapismo no- isquémico
(arterial)
Se produce como consecuencia de un trauma agudo
perineal, el cual lleva a la formación de una fístula
arteriocavernosa.
El flujo arterial turbulento producido por la fístula lleva a
la liberación no regulada de óxido nítrico endotelial,
vasodilatador , que impide la detumescencia peneana y
la formación del coágulo en la fístula
Se caracteriza por una erección parcial permanente
indolora.
El trauma además puede causar herida del tejido
corporal dando como resultado disfunción veno-
oclusiva.
.
El examen vascular adecuado es el
ecoDoppler.

La infusión dinámica: cavernosometría y


cavernosografía pueden diferenciar la
insuficiencia arterial cavernosa del escape
venoso
Para iniciar un adecuado manejo del evento,

el urólogo debe determinar si esta frente a

un priapismo isquémico o no isquémico


Elementos claves en la evaluación del priapismo

Isquémico No Isquémico
Cuerpos cavernosos rígidos x
Dolor peneano x
Gases en CC anormales x
Enfermedades sanguínea x
Recientes inyecciones intracavernosas x
Tumescencia bien tolerada x
Trauma perineal x
Aspiración de sangre de CC Oscura Roja
Estudios adicionales
Isquémico No Isquémico

Gases Cuerpos Cavernosos


PO2 < 30 mm. Hg. > 40
PCO2 > 60 mm. Hg. < 50
pH < 7.25. >7.35

Ecodoppler arterial Ausente-mínimo Normal-alto

Ecodoppler posible fístula cavernosa No Si


Manejo del priapismo isquémico

-Se realiza en forma escalonada

1-Aspiración de los Cuerpos Cavernosos (buterfly 19 -21)

2-Si persiste la erección : inyección intracavernosa de


simpaticomiméticos

3-Se puede repetir varias veces en caso que no haya


respuesta o sea parcial, esperando un tiempo entre cada
aplicación para monitorear los efectos.
Manejo del priapismo isquémico

4- A pesar de la detumescencia inicial puede


reaparecer la erección (mantener el paciente en
observación)

5-Pueden ocurrir fenómenos hipertensivos


(clínicamente fuerte dolor de cabeza), o fenómenos
cardiacos centrales (inotrópicos o cronotrópicos).

En ocasiones se debe administrar Adalat sublingual


para atenuar estos efectos.
Entre los simpático miméticos se recomienda por su
menor efecto colateral a la fenilefrina.

En adultos normales la fenilefrina se diluye en solución


fisiológica a concentración entre 100 a 500 mcg/mL
Se aplica 1 ml cada 3 a 5 minutos hasta lograr la
detumescencia.

Es conveniente realizar anestesia local del pene para


minimizar el sufrimiento del paciente.
Se pueden usar otros agentes como la efedrina.

Controlar el pulso, presión arterial y datos clínicos


como la aparición de cefalea.
El indicador pronóstico más importante de la
conservación de la función eréctil es
dependiente de la duración del priapismo
isquémico.

Por lo tanto la intervención oportuna y rápida


es muy necesaria
Cirugía del priapismo Isquémico

El uso de las desviaciones quirúrgicas para el


tratamiento del priapismo isquémico debe ser
considerado solamente después que un ensayo de
la inyección intracavernosa de simpático miméticos
ha fallado

Una desviación cavernoglandelar debe ser la


primera opción de los procedimientos de desvío o
shunt porque es el más fácil realizarse y tiene
pocas complicaciones.
Este procedimiento de desvío se puede realizar
con una aguja grande de biopsia (Winter)
insertado percutáneamente a través del glande.
Con esta técnica, se crea una fístula entre el glande
y el cuerpo cavernoso.
El índice del éxito de estos procedimientos se
extiende entre el 50% y el 65% .

Las complicaciones postoperatorias posibles son


infección del cuerpo cavernoso, la formación de
absceso, lesión uretral con posterior estenosis,
hematoma y disfunción eréctil.
 Una técnica de mas eficacia en la
resolución del priapismo y que puede ser
utilizada de inicio o en caso de un fracaso
previo con tecnica de Winter es el shunt
de Al-Ghorab.
 El shunt de Al-Ghorab se realiza
mediante uma incisión sobre el glande
hasta llegar a los cuerpos cavernosos. La
resección de una parte del extremo de los
cuerpos cavernosos crea la fístula y luego
se realiza el cierre de la superficie del
glande
El principal problema con estos procedimientos
quirúrgicos es el alto índice de disfunción
eréctil.

Por lo tanto deben ser utilizados solamente


después de la falla del tratamiento conservador.

En la mayoría de los casos, las desviaciones se


cerrarán con tiempo.

Sin embargo, la persistencia a largo plazo de la


desviación puede conducir a la disfunción eréctil
Otra opción es el uso de la embolización arterial
peneana selectiva.
Se realiza una arteriografía de diagnóstico con
inyecciones selectivas bilaterales de las arterias
pudendas internas que revelan una fístula
arteriocavernosa.
Se introduce un catéter hasta el nivel de la arteria
cavernosa ipsilateral. Se inyecta un coágulo autólogo de
aproximadamente 3 ml o material reabsorbible
(Gelfoam) hasta producir una interrupción transitoria del
flujo. Los estudios de la arteriografía post-embolización
documentan la obstrucción de la arteria cavernosa.
La función eréctil suele normalizarse luego de varios
meses por lisis del coágulo o reabsorción del material
arterial.
Manejo del priapismo no isquémico

El manejo inicial del priapismo no isquémico debe ser la


observación.

La aspiración corporal tiene solamente un papel de diagnóstico.


La aspiración con o sin la inyección de agentes simpático
miméticos no se recomienda como tratamiento.

Las intervenciones invasoras inmediatas (embolización o la


cirugía), en caso que el paciente lo solicite, debe ser precedido
por una información al paciente de la posibilidad de resolución
espontánea, de los riesgos de disfunción eréctil luego de la
intervención y de la falta de consecuencias al retrasar el
procedimiento y realizarlo en forma programada
 Se puede intentar un tratamiento conservador
con compresión local e hielo. No hay evidencia
que estas medidas mejoren las tasas
espontáneas de resolución.
 No se recomienda uso de simpaticomométicos
 Se recomienda la embolización selectiva en
los pacientes que no llegan a la resolución
espontánea. Como materiales se prefieren los
absorbibles coagulo autólogo o gel a los
materiales permanentes (no absorbibles).