INFECȚIILE

TRACTULUI URINAR
 DEFINITIE

Invazia microbiană la nivelul oricăruia dintre

tesuturile care se intind de la orificiul uretral pana
la cortexul renal

Bacteriurie asimptomatica – bacteriurie

semnificativa fara simptomatologie
( detectata prin examinari screening sau
accidental la populatie sanatoasa)
 EPIDEMIOLOGIE

20 – 35% F

Copii < 1 an B>F

scolari F>B
Adulti F>B
> 50 ani B≈F
> 70 ani F≥B
 INFECTIE SIMPTOMATICA
> Prostatism
Nou nascuti Pielita din
Cistita lunii
Prescolari timpul sarcinii
de miere

Riscul de cateterizare

10%
BACTERIURIE ASIMPTOMATICA
8%
6%

4%
2% ← < 1% →

0 5 10 15 20 25 30 60 70
Varsta in ani
 CLASIFICAREA ITU

Clinic Evolutie
Asimptomatice Acute
Simptomatice Cronice

Topografic Numar de episoade

Joase Unice
Inalte Recurente
Recadere
Prezenta factorilor agravanti Reinfectie
Necomplicate
Complicate – factori ce compromit
apararea locala/sistemica
 ETIOLOGIA ITU

Bacili Gram negativi: Fungi:

• E. coli • Candida albicans
• Proteus • Cryptococcus neoformans
• Klebsiella • Aspergillus fumigatus
• Pseudomonas • Histoplasma capsulatum
• Serratia Mycoplasme:
• Brucella • M. hominis
• Salmonella • Ureoplasma urealyticum
Coci Gram pozitivi: Chlamidii:
• Streptococcus faecalis( 95%) • Ch. Trachomatis
• Staphilococcus saprophyticus (F) Mycobacterii:
• Staphilococcus aureus • M. tuberculosis
Anaerobi: Virusuri:
• Clostridium perfringens • Adenovirusuri
• Fusobacterium • V. varicela-zoster
• Bacteroides • Hanta virus
 INTERPRETAREA UROCULTURII

Tipul de germeni izolati

Numar de specii / cultura
Densitatea germenilor
Examen microscopic
Leucocituria
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Numarul de specii de germeni / cultura

Peste 95% din ITU sunt monomicrobiene

Factorii care favorizeaza ITU plurimicrobiene

• Cateterizarea indelungata
• Prezenta de corpi straini: calculi, tumori
• Vezica neurogena: DZ, boli neurologice
• Fistule uro-enterale / uro-genitale
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati

Peste 95% din ITU au drept cauza:

• Enterobacteriaceae (rezervor: tubul digestiv; 20% F colonizare
vaginala)
• Enterococus faecalis
• Staphilococcus saprophiticus

Diferentiere de flora de colonizare de la nivelul pielii,

uretrei vaginului:
• Staphilococcus epidermidis
• Corynebacterii
• Lactobacillus spp
• Gardnerella vaginalis

NB: prezenta celulelor scuamoase sugereaza contaminarea!!!

 INTERPRETAREA UROCULTURII
Tipul de germeni izolati

Cel mai frecvent implicat: Escherichia coli

• Pacienti in ambulator: 90%
• Pacienti spitalizati: 50%
ITU non-E. coli sau cu germeni rezistenti
– Modificarea florei intestinale
– Instrumentarea tractului urinar
– Obstructia tractului urinar: structurala / functionala
Pacienti spitalizati
• Tratamente antibiotice prelungite
• Expunere la flora de spital
• Manevre de instrumentare a tractului urinar
 BACTERIURIA SEMNIFICATIVA

Coliformi Alti germeni

[CFU / ml] [CFU / ml]
Simptomatic
F ≥ 102 ≥ 105
B ≥ 103 ≥ 103
Asimptomatic
F ≥ 105 ≥ 105
B ≥ 105 ≥ 105
Pacient cateterizat ≥ 102 ≥ 102
Aspirat suprapubian Orice numar de germeni
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Densitatea germenilor

Factori care favorizeaza scaderea densitatii

germenilor:
• Tratament antibiotic anterior recoltarii
• Diureza rapida / poliurie
• Acidifiere extrema a urinii
• Obstructia tractului urinar
• ITU extraluminala
• ITU cu organisme fastidioase
 INTERPRETAREA UROCULTURII
Leucocituria

Definitie: >10 leucocite/mmc sau >1000 leucocite/minut

Test pozitiv la:

– > 95% pacienti cu bacteriurie semnificativa
– < 1% asimptomatici fara bacteriurie semnificativa

Majoritatea femeilor simptomatice, cu leucociturie dar

fara bacteriurie semnificativa au ITU cu:
– Uropatogeni < 105 cfu/ml
– Chlamydia trachomatis

Majoritatea femeilor asimptomatice, cu bacteriurie

semnificativa dar fara leucociturie au colonizare
tranzitorie, autolimitata
 FLORA COMENSUALA

Vestibul vaginal:
• Lactobacillus
• Staphylococcus epidermidis
• Streptococi
• Corynebacterii
• Bacteroides
• Enterobacterii
• E. coli
Mucoasa preput:
• Proteus spp
 PATOGENEZA ITU
HEMATOGENA ( < 3%)
1. S. aureus, Salmonella, Candida –
poarta de intrare extrarenala
- rarisim E Coli pe rinichi intact –
poarta de intrare renala
- Pseudomonas, Proteus indiferent
2. Prezenta obstructiei creste riscul
de insamantare hematogena
3. Traumatismul renal ( transplant,
traumatisme) – creste susceptibilitatea
ASCENDENTA
1- colonizare uretrala ( tesut periuretral si
vestibul vaginal)
2- colonizarea si invazia vezicala
3- multiplicarea intravezicala
4- formarea biofilmului
5- lezarea epiteliului
6- ascensiunea catre rinichi
PATOGENEZA ITU
 PATOGENEZA ITU

Mecanisme de aparare ale gazdei:

1. Mecanisme structurale si functionale:
Flux urinar constant
Golirea completa a VU
Peristaltica ureterala
Rezistenta mucoasei VU
Compozitia urinii:
pH
Osmolaritate
Proteina TH
pH si flora vaginala normla
Secretia prostatica
 PATOGENEZA ITU

2. Mecanisme imune:

RIU:
• Anticorpi anti Ag bacteriene – tip lgA
• Anticorpi anti-adezine – tip lgG
RIC: celule T
Susceptibilitatea medularei renale
 PATOGENEZA ITU
Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:
Aderenta: fimbrii si adezine
Antigen K (capsular) – inhiba fagocitoza
Procurarea Fe: compusi cu afinitate pentru Fe legat
(siderofare, enterochelina, aerobactrina)
Proteaze si toxine proteolitice: α-haemolysin (HlyA),
cytotoxic necrotizing factor 1 (CNF1), haemolysin
(HpmA), Proteus toxic agglutinin (Pta), elastases,
exoenzyme S (ExoS), haemolytic phospholipase C
Ureaze: hidroliza ureei in CO2 si NH3  creste pH urinar
cristale de calciu (apatită) și fosfat de amoniu si
magneziu (struvit) în urină și pe catetere
 PATOGENEZA ITU

Mecanisme ale virulentei uropatogenilor:

Formarea biofilmului
Bariera fizica formata din eDNA, exopolizaharide, pili, flageli si
alte adezine
Dezvoltarea unei comunitati bacteriene protejate de RI al gazdei,
agenti antimicrobieni
Modificari morfologice
Impiedica RI al gazdei
Filamentarea
 PATOGENEZA ITU

Susceptibilitatea corticalei fata de medulara

- cortexul este mai rezistent ( necesare 105 bacterii pentru
infectie, iar in medulara ajung 10 bacterii)

- localizarea initiala este in medulara, abia ulterior ajung si

la corticala
- flux sanguin redus in medulara
- mobilizare intarziata a leucocitelor in medulara
- hipertonicitatea medularei
 SINDROM URETRAL ACUT

Clinic: disurie, polakiurie Diagnostic diferential:

Etiologie Vaginita:
Infectioasa: 70% Leucoree, dispareunie, prurit
Asociaza: – piurie vaginal
– bacteriurie (sub prag) Etio: Candida albicans
Germeni: Trichomonas vaginalis
• Chlamidia trachomatis Gardnerella vaginalis
Neisseria gonorrhee
E. coli
Neinfectioasa: 30%
Cauze: traumatisme locale, iritatie,
alergie
 CISTITA ACUTA
Clinic:
Disurie
Polakiurie
Durere suprapubiana
Ex. urina:
Leucociturie
Bacteriurie semnificativa
Diagnostic diferential
Cistita acuta Uretrita acuta Vaginita
Gram negative bacteria Chlamydia trachomatis Candida species
Gram positive cocci Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis
Herpes simplex virus
Piurie Piurie Piurie
Hematurie - -
 CISTITA RECURENTA

• Cel putin 3 episoade/an.

Mecanism:
80% - reinfectie
20% - recadere
Cauze:
F – factori favorizanti ( C. Trachomatis)
B – prostatita cronica( E. Coli)
PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA

Clinic: Clinic:
Febra, frisoane Subfebra intermitenta
Disurie, polakiurie Disconfort perineal,
Durere perineala, pelvin
pelvina, lombara Episoade de cistita
TR: recurenta
Prostata marita de vol
Indurata, foarte
dureroasa
 PIELONEFRITA ACUTA

• Inflamatia rinichiului si bazinetului

• Afectarea rinichiului datorata invaziei bacteriene
 PIELONEFRITA ACUTA

Anatomie patologica
Macro:
rinichi mariti de volum
Abcese capsulare, corticomedulare
Modificari SPC

Micro:
Interstitiu: edem, infiltrat inflamator
Tubi: necroza, infiltrat inflamator
Pielonefrita acuta
 PIELONEFRITA ACUTA

Clinic:

Semne generale: febra, stare generala

alterata, agitatie
Renale: disurie, polakiurie, durere lombara
Extrarenale: digestive, cardiace
 PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
Sd. Inflamator
Hemoleucograma:
Leucocitoza cu neutrofilie
Uree, creatinina serica:
Normale
Crestere (in formele severe se poate instala IRA)
 +/- Hemoculturi pozitive
 PIELONEFRITA ACUTA
Paraclinic:
Examen de urina:
Proteinurie (1g/24h) de tip tubular
Leucociturie / piurie
Hematurie
Bacteriurie
Urocultura + antibiograma
Capacitate de concentratie urinara scazuta
 PIELONEFRITA ACUTA
Explorari imagistice:
Rinichi de dimensiuni crescute
Evidentierea unor posibile obstructii de tract urinar
CT: Scaderea opacifierii rinichiului afectat
 PIELONEFRITA ACUTA

Complicatii:
IRA
Necroza papilara
Septicemie
Pionefroza
Flegmon perinefritic
Evolutie:
Dependente de:
Raspunsul la antibiotice
Existenta unor factori favorizanti
5-10% din cazuri evolueaza spre PNC
 PIELONEFRITA CRONICA

1.PNC cu reflux ( nefropatia de reflux)

2. PNC cu obstructie ( PNC obstructiva)

3. PNC idiopatica
 PIELONEFRITA CRONICA

Anatomie patologica:
Macro:
Rinichi mici, asimetrici
Cicatrici corticopapilare, poli sup. si inf.
Deformarea SPC
Micro:
Interstitiu: fibroza, infiltrat, depozite prot. TH
Tubi: necroza, dilatatii, cilindrii coloizi si leucicitari,
atrofie
Vase: ingrosarea mediei si intimei
Glomeruli: fibroza periglomerulara, GSFS
Pielonefrita cronica
 PIELONEFRITA CRONICA

Tablou clinic:

Poate evolua asimptomatic

HTA (30%) apare de obicei in stadiul de IR
Manifestari renale: dureri lombare, polakinurie,
poliurie
Examen obiectiv: Giordano +, puncte ureterale
dureroase, edeme absente
 PIELONEFRITA CRONICA

Paraclinic:

Sindromul inflamator Leucocitoza cu neutrofilie

Uree, creatinina (valori crescute cand se instaleaza
IR)
Scaderea capacitatii de concentrare
Acidoza hipercloremica
 PIELONEFRITA CRONICA
Paraclinic:
Examen sumar de urina:
Densitate scazuta
Proteinurie minima sau moderata
Leucocitourie / piurie in timpul puseelor de acutizare
Cilindrii leucocitari
Hematurie (rara)
Urocultura pozitiva in timpul puseelor de acutizare
 PIELONEFRITA CRONICA
Explorari imagistice:
- rinichi inegali, cu dimensiuni reduse, contur extern
neregulat, indice parenchimos redus
 PIELONEFRITA CRONICA

Complicatii:
HTA (putin frecventa)
Insuficienta renala cronica
Evolutie:
Prognostic nefavorabil:
Ireversibilitatea leziunilor histologice
Caracter progresiv
Evolutie conditionata de:
Agentul patogen
Prezenta HTA
Prezenta puseelor de acutizare
 TRATAMENTUL ITU

Igieno - dietetic
Aport lichidian
Golirea VU completa, frecventa
Igiena perineala
Mijloace anticonceptionale
 TRATAMENTUL ITU

Medicamentos
Antiseptice urinare
Antibiotice
Altele
 TRATAMENTUL ITU
Antiseptice urinare Nitrofurantoin 100 mg x 3
Metenamina 5oo mg x 4
Chinolone 1. Acid nalidixic 1gx4
2. Acid pipenidic 750 mg x 4 – 6
3. Norfloxacin 200 - 400 mg x 2
4. Pefloxacin 400 mg x 2
5. Ofloxacin 200 - 400 mg x 2
6. Ciprofloxacin 250 – 500 mg x 2
Sulfamide Sulfametoxazol+
1 cpr. x 2
Trimetoprim
Peniciline Ampicilina 2-4g:4–6
Amoxicilina 2–4g : 3
Augmentin 2–4g:2
Carbenicilina
 TRATAMENTUL ITU
Cefalosporine Cefalexin 0,5 - g x 3
Cefamandol 3 g :3 - 4
Cefturoxin 1–2g:2
Ceftriaxon 1 – 2 g :1

Aminoglicozide Gentamicina 80 mg x 2 – 3
Netilmicina 5 mg/kg/zi
Tobramicina 3 – 5 mg/Kg/zi : 3
Tetracicline

Doxiciclina (Prostatita cr) 100 mg x 2

Altele Uro-Vaxon ( Extr. E. Coli) 1 cps / zi x 10 zile / luna
 TRATAMENTUL ITU

Rezistenta la antibiotice
Extended-spectrum β- lactamases (ESBLs):
cefotaximases (CTX-Ms) si oxacillinases (OXAs)
ESBL sunt codificate pe plasmide care poartă de obicei alte gene de
rezistenta care asigura activitate impotriva aminoglicozidelor,
sulfonamidelor si chinolonelor
AmpC- type β-lactamases: hidrolizeaza peniciline,
cefalosporine din a treia generație și cephamicine cu
spectru extins, sunt rezistente la inhibitorii β-lactamazei,
incluzand clavulanatul
Carbapenemases
 TRATAMENTUL ITU

 Terapii combinate
 Noi agenti antimicrobieni rezistenti la ESBL in combinatie cu
noi clase de inhibitori ai β-lactamazei (ex avibactam), care
vizeaza atat β-lactamaze, cat si carbapenemaze
 Vaccinuri vizand adeziunea bacteriana
 Vaccinuri vizand toxine bacteriane si proteaze
 Vaccinuri vizand siderofore
 Molecule mici vizand ureaza
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei acute
TRATAMENTUL cistitei recurente
 TRATAMENTUL ITU

PROSTATITA ACUTA PROSTATITA CRONICA

Durata: 30 zile Co-trimoxazole

Co-trimoxazole 12 sapt
Fluorochinolone Fluorochinolone
Evitare 12 sapt
Instrumentare de tract Nitrofurantoin
urinar
2-12 luni
TRATAMENTUL Pielonefritei acute

• Indicatii de spitalizare: sex M, sarcina, comorbiditati,

febra mare, instabilitate hemodinamica, anomalii
metabolice, incapacitate de alimentare si hidratare po,
• Pacient stabil: tratament ambulator po –
Chinolone, Cefalosporine, Biseptol
• Pacient spitalizat:
– initial tratament iv
– ulterior po
• Durata tratamentului: 10 - 14 zile
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
TRATAMENTUL Pielonefritei acute
 ITU LA BARBATI
Nou-nascuti:
Incidenta mare a anomaliilor TU
Etiologie: frecv. Tulpini de Proteus
Adulti intre 15-55 ani
In general simptomatice
Pacienti cu risc crescut:
Anomalii tract urinar
Homosexuali
Heterosexuali – partenera cu vagin colonizat cu uropatogeni
SIDA
Varstnici
In general asimptomatice
Pacienti cu risc crescut:
Hipertrofie de prostata
Instrumentarea TU
 ITU IN SARCINA
Screening obligatoriu
Prevalenta: 50 % ITU
25 – 40% fac PNA fara tratament
Riscuri – materne - toxemie
- HTA
- preeclamsie
– fetale – prematuritate
- Greutatea mica
- mortalitatea perinatala
 ITU IN SARCINA
Tratament antibiotic
Permise: nitrofurantoin
eritromicina
ampicilina
cefalosporine
Cu precautie: sulfonamide( la termen NU)
aminoglicozide
Contraindicate: fluorochinolone (cartilaj fetal)
trimetometoprim
ac. Nalidixic
Uro - Vaxom
PNA – internare , iv. Beta lactamine
 TBC Renala

Cea mai frecventa localizare TBC extrapulmonar

Asimptomatice
Screening urinar la toti TBC pulmonar
Hematurie si/sau piurie sterila – insamantare pt. TBC
Necroza papilara, lez. Cavitare cazeoase
Imagistic: cicatrici mari, leziuni cavitare, calcificari
2 luni: zilnic RIF , PZM si HIN – 4 luni zilnic RIF si HIN
 PN Xantogranulomatoasa

Granuloame, abcese si macofage incarcate cu lipide

(“spumoase”)
F/B : 2/1
Unilaterala ( bilaterala)
Durere, ITU recurente ( obstructie des), febra, anorexie,
scadere ponderala, constipatie
Rinichi palpabil, HTA ( 40%)
Bacteriurie pozitiva
Rx: lez cavitare sau chistice, unilat, difuze sau localizate,
Dg. diferential – carcinom renal cu celule clare
Tratament chirurgical + antibioterapie sistemica
PN Xantogranulomatoasa
 PN emfizematoasa

Etiology
- Varianta de PNA flminanta, necrotizanta, amenintatoare de viata
- Etiologie: organisme anaerobe: E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa,
Proteus mirabilis
Manifestari
- Simptome sugestive de PNA, masa dureroasa in flanc.
- Deshidratare, cetoacidoza.
- Piurie, urocultura pozitiva
Imagistic
- Imagine aerica la Rx plana sau eco
- CT – localizarea imaginii aerice
 PN emfizematoasa

Management
- Antibioterapie parenterala cu spectru larg
- Drenaj percutanat cu indepartarea obstructiei
- Nefrectomie – pacienti cu stare grava sau care nu raspund la manevrele
anterioare

Prognostic
- Tratament medical - mortalitate 60% - 80%
- Interventie chirurgicala: mortalitate < 20%