1

Clinica Medicină Internă III-Diabet Zaharat,

Nutriţie şi Boli Metabolice
Staful Clinicii:
1. Prof. Dr. Şerban Viorel- Membru al
Academiei de Ştiinţe Medicale
2. Conf. Dr. Timar Romulus
3. Conf. Dr. Negrişanu Gabriela
4. Conf. Dr. Vlad Adrian
5. Asist. Univ. Dr. Sima Alexandra
6. Asist. Univ. Dr. Roşu Mihaela
7. Asist. Univ. Dr. Munteanu Mircea
8. Asist. Univ. Dr. Albai Oana
9. Asist. Univ. Dr. Diaconu Laura
10. Asist. Univ. Dr. Albai Alin
11. Asist. Univ. Dr. Mazilu Cristina-Oftalmolog
2

Diabetul
zaharat
3

Plan curs
1. Definiţie. Generalităţi. Clasificare
2. Etiopatogenie
3. Fiziopatologie
4. Tablou clinic
5. Investigaţii paraclinice
6. Diagnostic pozitiv
7. Diagnostic diferenţial
8. Evoluţie, complicaţii, prognostic
9. Tratament
4

Definiţie
Diabetul zaharat este un sindrom caracterizat prin
hiperglicemie cronică determinată de 2 factori:
scăderea secreţiei de insulină şi insulinorezistenţă
(reducerea sensibilităţii la insulină).

Consecutiv hiperglicemiei apar perturbări ale

metabolismului protidic, lipidic şi hidroelectrolitic.

Diabeiu = a se scurge ca printr-un sifon

Istoric
Paulescu 1921
5

Epidemiologie:
• România:
• 500 000 pacienţi trataţi
• În creştere
• Timiş:
• 15 000 pacienţi trataţi în 2008
• 3 000 cazuri noi în 2008
• Lume:
• Aproape 200 milioane
• În creştere: 2025 > 300 milioane
6
Importanţa diabetului zaharat
A 5-a cauză de deces (după infecţii,
BCV, cancere, accidente)

Insuficienţă Speranţă de viaţă  cu

renală * 5 - 10 ani

Bolile cardiovasculare
Diabetul  de 2-4 X
Orbire *
zaharat
SCUMP !!! Afectarea SN în
Amputaţii* 60% la 70% dintre pacienţi

*Diabetul zaharat este prima cauză de insuficienţă renală, cazuri noi de orbire şi amputaţii netraumatice

Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication

NIH 96-3926.Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995:1-13.
7

Stări ale homeostaziei glicemice

• 1. Normal

• 2. DZ

• 3. Tulburări intermediare
8

Clasificarea DZ
1. Diabet zaharat tip 1 (< 10%)
-distrucţie de celule beta- deficit absolut de insulină
• autoimun
• neimun

2. Diabet zaharat tip 2 (> 90%)

- insulinorezistenţă + deficit relativ de insulină

sau

- deficit de insulinosecreţie + insulinorezistenţă

9

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat (DZ

secundar)

- deficit genetic al funcţiei celulei beta (MODY)

- defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistenţa
tip A)
- afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită cronică,
fibroză chistică, hemocromatoză etc)
- endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie etc)
- droguri sau substanţe chimice (corticosteroizi, alfa
interferon, diuretice tiazidice etc)

4. Diabetul zaharat gestational

- apare din cauza şi în timpul sarcinii; dispare după
naştere
10

Clasificarea tulburărilor intermediare

ale metabolismului glucozei
1. Scăderea toleranţei la glucoză (STG- IGT)
glicemia a jeun < 126 mg/dl
+
glicemia la 2 h (TTGO): 140 - 200 mg/dl

2. Alterarea (Modificarea) glicemiei a jeun (AGJ sau

MDF- IFG)
glicemia a jeun: 110 - 125 mg/dl
11

Etiopatogenia
• heterogenitate- DZ tip 1, DZ tip 2, alte
- în cadrul fiecărui tip

Etiopatogenia DZ tip 1

- autoimun : tip A (>90%)

- neimun (idiopatic) : tip B

12

DZ tip 1 autoimun

1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu
Distrucţia
celulelor 
3. Autoimunitatea
13

1. Predispoziţia genetică
• agregarea familială a cazurilor
• ereditatea:
-1-2% la descendenţii din mamă diabetică,
-5% la descendenţii din tată diabetic
• studiul gemenilor: 30-50% la gemenii monozigoţi
sunt concordanţi pentru DZ tip 1
• evidenţierea asocierii între DZ tip 1 şi genele
sistemului HLA care conferă susceptibilitate (HLA
DR3, DR4, DQ)
14

2. Factorii de mediu

• infecţiile virale: virusul rubeolei

congenitale, Coxsackie B4, urlian etc.
• alimentaţia
– laptele de vacă (introdus în alimentaţia
sugarului înainte de vârsta de 4 luni)
– carenţa de Vitamina D
– carenţa de nicotinamidă
15

3. Autoimunitatea
• insulita: prezentă la 100% din cazuri
(infiltrarea insulelor cu celule
imunoefectoare: Li CD4+, CD8+, macrofage
• markeri ai imunităţii umorale (anticorpii)
• ICA
• anti GAD
• IAA
16

Patogenia DZ tip 1
Factori de mediu Predispoziţia genetică

Proces autoimun

↑ Glicemiei
Idiopatic Distrucţia
de celule β

↓ secreţiei
de insulină
17

Patogenia DZ tip 1
PREDIABET DZ CLINIC

IAA

GADA, IA-2, ICA

Masă  celulară

Interacţiunea Insulită
genelor de Celule  Scăderea toleranţei la glucoză
susceptibilitate cu sensibile la (TTGO)
cele de protecţie agresiuni  FPIR
(TTGiv)
Absenţa
peptidului C

Factorii de mediu declanşatori

Perturbarea imunităţii
18

Etiopatogenia DZ tip 2
Factori de risc

Nemodificabili Modificabili

•Predispoziţia genetică •Greutatea ↑

•Vârsta •Sedentarismul

•Etnia •Stresul psihic

19

Mecanisme
1. Alterarea secreţiei de insulină (↓, întârziere)

2. Insulinorezistenţa (↓sensibilităţii celulare la

insulină)
– ficat
– ţesut muscular
– ţesut adipos

3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză

(gluconeogeneză, glicogenoliză)
20
Patogenia DZ tip 2
Pancreas
 secreţiei
Ficat de insulină

 producţiei
 Glicemiei
de glucoză

Insulinorezistenţa
Ţesut
Muşchi adipos

Defecte la nivelul receptorului de insulină şi

postreceptor cu  preluării glucozei
21
Fiziopatologia DZ
Hiperglicemie marcată =“foame energetică”
Deficit de insulină: (DZ tip 1)- absolut
(DZ tip 2)- relativ

proteoliză lipoliză
 preluării celulare  glicogenolizei
de glucoză

 gluconeogenezei hepatice

HIPERGLICEMIE
22

Tablou clinic
• 50% simptomatici
• 50% asimptomatici
• poliurie
• polidipsie
• scădere ponderală
• astenie, scăderea forţei fizice şi intelectuale
• polifagie
• semnele complicaţiilor infecţioase şi degenerative
23

Investigaţii paraclinice
• glicemia din plasmă recoltată a jeun mai mare
de 126 mg%

• glicemia din plasmă recoltată întâmplător mai

mare de 200 mg%

• TTGO

• glicozuria (puţin utilă, grosolană)

24

Diagnostic pozitiv complet

1. Clinic - DZ
- tip

2. Laborator

3. Complicaţii

4. Diagnosticul diferenţial al poliuriei

glicozuriei
25
Diagnostic diferenţial
Poliurie:
• diabetul insipid
• insuficienţa renală cu poliurie compensatorie
• hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn)
• boli psihice (dipsomanie)

Glicozurie:
• boli tubulare renale
• alte melliturii: - eliminare de lactoză, galactoză, fructoză,
manoză, maltoză
• false melliturii (amiodaronă, negram)
26
Diferenţierea dintre DZ tip 1şi 2
Caracteristici DZ tip 1 DZ tip 2
Vârsta la debut de obicei <30 de ani de obicei >40 de ani

Tendinţă la cetoză mare rară, dar posibilă

Tablou clinic semne evidente, variabil, rareori

frecvente dezechilibre semne severe
Greutate corporală normo- sau subponderal frecvent obez

Insulinemie deficit absolut, sever variată (hipo , normo

-
sau hiperinsulinemie) -
ICA da nu

Tratament cu
indispensabil uneori (diabet
insulină
insulinonecesitant)
27

Tratamentul:obiective generale
• obţinerea unui control glicemic foarte bun, în
tot cursul zilei şi pentru toată viaţa
• suprimarea simptomelor
• prevenirea complicaţiilor
• normalizarea profilului lipidic
• monitorizarea TA

ABORDARE HOLISTICĂ
(integrativă, globală)
28
Criterii de apreciere a
controlului metabolic
• glicemia a jeun <110 mg%
• glicemia postprandială <140 mg%
• profilul glicemic al zilei (medie <150 mg%)
• HbA1c < 6,5-7% (N: 4,8-6%)
• TA <130/80 mmHg
• Normoponderal
• Profil lipidic normal
29
Mijloace de tratament
1. Modificarea stilului de viaţă:
-dietă
-exerciţiu fizic

2. Medicaţia antidiabetică:
-insulină
-medicaţia antidiabetică orală (MAO)

3. Autocontrolul glicemic

Fumat şi Alcool- interzise

30 Dieta în DZ:
- adecvată caloric
- conţinut adecvat în principii alimentare
- orarul meselor

• Glucide: 55%
• Lipide: 20-30%
• Proteine: 0,8 g/kg corp/ zi
• Fibre alimentare: 20-40 g/zi
• Edulcorante: zaharină, aspartam, fructoză, sorbitol,
xylitol
• Na: 3-6 g/zi
31

• Repartiţia glucidelor în 5-6 mese:

• DZ tip 1 DZ tip 2
• 15 -20% - mic dejun minim 3 mese
• 5-10% la gustarea de la ultima la ora 18-19
ora 10
• 25-30% la prânz
• 5-10% la gustarea de
la ora 17
• 30% interval cină – culcare
• ORE FIXE!!!
32
Insulina
Surse: umană şi analogi de insulină umană

Indicaţii

Preparate

Mod de administrare (s.c.)

Scheme de insulinoterapie (strategie)

33

Indicaţiile insulinoterapiei (1)

1. Absolute
– CAD, indiferent de tipul DZ
– DZ tip 1 cert (copil, adolescent, tânăr < 30 ani,
adult, vârstnic)
– sarcina

Pacienti trataţi cu Insulină (DZ tip 1 şi 2): 25-30% (5% tip 1 +

tip 2 insulinonecesitant)
34

Indicaţiile insulinoterapiei (2)

2. Relative
-De durată (insulinonecesitant):
-DZ tip 2 agravat (80%--> I în 10 ani)
-DZ tip 2 subponderal sau cu scădere marcată în
greutate
-Insuficienţe de organ (renală, hepatică),
contraindicaţie de ADO
-Temporar:
-DZ tip 2 cu glicemia la dgn > 300 mg/dl
-DZ tip2 complicat cu infecţii
-infarct miocardic acut, pancreatita acută
-DZ tip 2 pre-, intra şi postoperator
35

Produs Compoziţie Profil de acţiune Mod de prezentare5

Debut Efect Durată

(minute) maxim (ore)
(ore)
Insuline cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analogi rapizi)
1. Humalog insulină lispro 0-15 1-2 4-5 cartuşe 2
(Eli Lilly)
2. NovoRapid insulină aspart 10-20 1-3 3-5 cartuşe 2
(NovoNordisk) Flex Pen 3
Insuline cu acţiune obişnuită (regular, obişnuită sau umană solubilă) şi durată scurtă
1. Actrapid HM insulină umană, ADN 30 1-3 maxi flacoane de 10 ml
(NovoNordisk) recombinant m8 cartuşe 2
Novolet3
2. Humulin R insulină umană, ADN 30-60 2-4 4-12 flacoane de 10 ml
(Eli Lilly) recombinant cartuşe 2
3. Insuman Rapid insulină umană, ADN 15-20 1-4 7-9 flacoane de 5 ml
(Aventis) recombinant cartuşe 2
Optiset3
36 Produs Compoziţie Profil de acţiune Mod de
Debut Efect Durată prezentare5
(minute) maxim (ore) (ore)
Insuline cu acţiune intermediară
1. Insulatard NPH (izofan) 90 4-12 16-24 flacoane de
HM 10 ml
(NovoNordisk) cartuşe2
Novolet3
2. Humulin N NPH (izofan) 60-120 3-4 11-20 flacoane de
(Eli Lilly) 10 ml
cartuşe2
3. Insuman NPH (izofan) 45-60 3-4 11-20 flacoane de
Basal 5 ml
(Aventis) cartuşe2
Opiset3
Insuline cu acţiune lungă
1. Lantus diarginin- 120 - 24 flacoane de
(Aventis) glicină 10 ml
(glargin) cartuşe2
Optiset3
2. Levemir4 6-8 12-24
(NovoNordisk)
1 toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru

stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 4 în curs de înregistrare la Agenţia

Europeană a Medicamentului; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.
37
Produs Compoziţie Profil de acţiune Mod de
Debut Efect Durată prezentare5
(minute) maxim (ore)
(ore)
Insuline bifazice (toate sunt suspensii)
1. Novo Mix 30 30% insulină 10-20 1 15-18 Flex Pen 3
(NovoNordisk) aspart
70% protamin
aspart
2. Mixtard 30 30% insulina 60 2-8 maxim flacoane de
HM umană solubilă 24 10 ml
(NovoNordisk) 70% insulină cartuşe2
NPH Novolet 3

1toate cu structură de insulină umană; 2 cartuşele sunt de 3 ml şi se folosesc pentru

stilourile de insulină; 3 stilouri de unică folosinţă; 5 toate cu concentraţie de 100 u/ml.
38

Produs Compoziţie Profil de acţiune Mod de

prezentare5
Debut Efect Durată
(minute) maxim (ore)
(ore)
Insuline bifazice (toate sunt suspensii)
4. Humalog Mix 25 25%, 50% insulină lispro, 0-15 1 3,-4 cartuşe 2
Humalog Mix 50 75%, 50% protamin lispro
(Eli Lilly)
5. Humulin M3 30% insulină umană 60 2-4 max 24 cartuşe 2
(Eli Lilly) solubilă
70%insulină NPH
6. Insuman Comb 25 25% insulină umană 30-45 2-4 12-19 flacoane de
(Aventis) solubilă 5 ml
75% insulină NPH cartuşe 2
Optiset3
7. Insuman Comb 50 50% insulină umană 20-30 1,5-4 12-16 flacoane de
(Aventis) solubilă 5 ml
50% insulină NPH cartuşe 2
Optiset3
39
Analogii de insulină
• Insuline cu structură modificată
• Cu acţiune rapidă:
• Lispro (lisină B28, prolină B29)=Humalog (Eli
Lilly)
• Aspart (în poziţia B28 acid aspartic în loc de
prolină)=NovoRapid (Novo Nordisk)
• Glulizina=Apidra (Sanofi-Aventis)
• Cu acţiune prelungită:
• Insulina glargine (diargininglicină)=Lantus
(Sanofi-Aventis)
• Insulina determir=Levemir (NovoNordisk)
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore

Figura 1 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune rapidă

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
ore

Figura 2 - Profilul de acţiune a insulinelor cu acţiune scurtă

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
ore

Figura 3 - Profilul de acţiune a insulinei NPH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Figura 4 - Profilul de acţiune a insulinei Lantus

42

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Figura 5. Profilul de acţiune a insulinei Levemir

43
Locul de injecţie a insulinei

Tehnica injectării
44

Scheme de insulinoterapie
• Majoritatea: asocieri de IP (R,S)+IB
1.Convenţionale: 1-2 injecţii/zi ( 50-65%
insulină bazală, 35-50% insulină prandială)
2. Intensive:
– injecţii multiple (basal-bolus-therapy=BBT)
(40-50% insulină bazală, 50-60% insulină
prandială
– pompe
Necesită autocontrol!
• doze crescânde: 0,8-1,2 u/kgc
45

Insulină prandială (IP):

• cu acţiune rapidă şi durată foarte scurtă (analog
rapid)
• cu acţiune obişnuită (regular, insulină umană
solubilă) şi durată scurtă

Insulină bazală (IB):

• cu acţiune intermediară
• cu acţiune lungă

În locul asocierii IB*IP se poate folosi insulină premixată

46
Scheme de insulinoterapie

Scheme 7-7.30 13-13.30 19-19.30 22-22.30 Nr.

posibile injectii

S2 IB+IP IB+IP 4

S3 IB+IP IP IB+IP 5

S4 IP IP IP IB 4
IB+IP IP IP IB 5
47

Stilouri de insulină Optipenul

Novopenul

5-21
48
Pompe de insulină
Medtronic: MiniMed Disetronic: H-Tron+
49

Efectele adverse ale insulinoterapiei

• Hipoglicemie
• Alergie la insulina
• Insulinorezistenţă
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice
50
Lipodistrofie postinsulinică
51
Hipoglicemia
-Definiţie: scăderea glicemiei <70 mg% (normal 70-110 mg%)
-! Importanţă: leziuni cerebrale, moarte, encefalopatie cronică
posthipoglicemică
-Factori favorizanţi:
• supradozaj de insulină
• cantitate scăzută de glucide
• omisiunea unei mese
• întârzierea ingestiei după injecţie
• injectarea insulinei într-un vas de sânge
• efort fizic exagerat
• pierderi: vărsături, diaree
• gastropareza diabetică
52
Semne clinice ale hipoglicemiei
• În funcţie de severitate:
– uşoară
– moderată
– severă
• Uşoară : transpiraţii, tremurături, dureri epigastrice,
senzaţie de foame imperioasă, parestezii peribucale
• Moderată: uşoară + cefalee, oboseală, diplopie
• Severă: somnolenţă, dezorientare, agitaţie, convulsii,
pierderea cunoştinţei (comă), Babinski prezent bilateral

Hipoglicemie severă = comă sau pacient

necomatos care nu poate lua singur măsuri de
combatere
53
Prevenirea hipoglicemiei
-ajustarea dozelor de insulină înainte de fiecare
ingestie
- ingestiei de glucide

Tratamentul hipoglicemiei
• uşoară şi moderată: ingestie de zahăr sau apă
cu zahăr

• coma hipoglicemică
- glucoză 33 % i.v
- glucagon 1 - 2 mg i.m.
54

Tratamentul DZ tip 2
•Dietă:
- adecvată caloric, de regula hipocalorică
- hipoglucidică, normoproteică, hiposodată şi
hipolipidică

•Medicaţie antidiabetică
• orală
• insulină

•Exerciţiu fizic

•Autocontrol
55

Indicaţiile medicaţiei orale

• DZ tip 2

• cu obezitate: biguanide (B)

• fără obezitate: sulfonilureice (SU)

56

Contraindicaţiile medicaţiei orale

• cetoacidoza diabetică
• DZ tip 1
• sarcina
• infecţiile
• intervenţii chirurgicale
• intoleranţa digestivă
• infarct miocardic acut
• insuficienţa renală
• afecţiunile hepatice active
• DZ tip 2 care se poate echilibra cu dietă, la un pacient
indisciplinat
57

Sulfonilureicele (SU)
• Mecanisme de acţiune:
–  secreţiei de insulină de către celulele 
pancreatice după legarea de receptorii pentru
sulfonilureice (- KATP)

–  producţiei hepatice de glucoză

– acţiune postreceptor
58 Sulfonilureice: preparate, doze
Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/zi Nr. de
internaţională comercială Comprimat acţiune (mg) prize
(mg) (ore)
Generaţia I
Tolbutamida Tolbutamid 500 6-10 500-2000 2-3
Generaţia a II-a
Glibenclamidă Glibenclamid 5 12-24 1,25-10 1-2
Glibenclamidă Maninil 1,75 şi 3,5 16 2,5-15 1-2
MR*
Glipizida 5 12-24 2,5-20 2-3
Glipizida XL** Glucotrol 5 şi 10 12-14 5-20 1
Gliclazida 80 6-12 80-320 2-3
Gliclazida MR* Diaprel MR* 30 24 30-120 1-2
Gliquidona Glurenorm 30 8-10 15-120 2-3
Glimepirida Amaryl 1, 2 şi 3 16-24 1-8 1-2
MR* = eliberare (absorbţie) modificată în sensul de prelungire;
XL** = eliberare prelungită.
59
Sulfonilureice- reacţii adverse
generaţia a II-a în special
• hipoglicemia: favorizată de IRC, alcool, vârsta> 70 ani
• manifestări digestive: greaţă, dureri epigastrice
• manifestări hematologice -rare, dar grave:
pancitopenie, anemie hemolitică autoimună,
trombocitopenie
• alte efecte secundare: antalcool şi antidiuretic
(clorpropamida), diuretic (glibeclamida, tolazamida)

Prevenire: se începe cu doze mici sau moderate, mai ales la

vârstnici şi în prezenţa IRC şi a factorilor favorizanţi
60

Biguanide: Metformin

• Mecanism de acţiune:
–  absorbţia intestinală a glucidelor
– gluconeogeneza hepatică
• Efecte adverse:
– manifestări digestive -la 20% din cazuri: dureri
epigastrice, diaree
– acidoză lactică- rară, favorizată de insuficienţa
renală
61

Biguanide: Metformin

• Preparate şi doze:
Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/zi Nr. de
internaţională comercială comprimat acţiune (mg) prize
(mg) (ore)
Metformin Siofor 500 4-12 1000-3000 3
850 4-12 1000-2550 2-3
Meguan 500, 1000 4-12 1000-3000 3
62
Medicamente antidiabetice noi
• Meglitinide: secretagoge nesulfonilureice
• Repaglinida (Novonorm)
• Nateglinida (Starlix)
• Tiazolidindione (TZD): scad insulinorezistenţa
• Rosiglitazona (Avandia)
• Pioglitazona (Actos)
• Exenatide (Byetta):
- analog sintetic de GLP-1
- stimulează secreţia de insulină
- se adm s.c., 2x5 microg/zi
• Sitagliptin (Januvia):
- inhibă distrugerea de GLP-1
- nu determină creştere în greutate
- 100 mg/zi
63

Preparate antidiabetice orale noi

Denumire Denumire Doză/ Durata de Doză/ Nr. de prize
internaţională comercială comprimat (mg) acţiune (ore) zi (mg)
Meglitinide
Repaglinidă NovoNorm 0,5; 1 şi 2 1-4 1-16 2-3*
Tiazolidindinone
Rosiglitazona Avandia 4 8-12 4-8 1-2
Pioglitazona Actos 15; 30 şi 45 16-24 15-45 1

Inhibitori de alfa-glucozidază
Acarboză Glucobay 50 şi 100 2-4 75-300 3

Combinaţii
Metformin + Glibomet 400 + 2-5 cp 2-3
Glibenclamid 2,5
Metformin+ Avandamet 500, 1000 2-4 cp 2
Rosiglitazonă 1, 2, 4
Metformin + Competact 850 2 cp 2
Pioglitazonă 15
64
Strategia terapeutică a DZ tip 2
Pacienţi cu diabet zaharat tip 2

Dietă Consum de alcool Exerciţiu fizic Nu Fumat

• Nerecomandat atenţie la cei cu
• Aport moderat complicaţii

Control glicemic bun după 1 - 3 luni

Nu Da

Monoterapie orală Optimizarea stilului de viaţă

Glicemii à jeun şi/sau Glicemii postprandiale
repetate repetate

Dietă
<150 mg% <150 mg%
Exerciţiu fizic

+ 4-8 săptămâni −

150-200 mg% 1 Medicament oral 150-200 mg%

+ 4-8 săptămâni −

200-300 mg% 2 Medicamente orale 200-300 mg%

3 Medicamente orale
+ 1-3-6 luni −
(foarte rar)

>300 mg% >300 mg%

Insulină
66
Complicaţiile diabetului zaharat

I. Complicaţii acute
• Metabolice:
a) acidozele diabetice
- cetoacidoza diabetică
- acidoza mixtă (diabetică + lactică)
b) coma diabetică hiperosmolară

• Infecţioase:
a) respiratorii
b) urinare
c) cutaneo-mucoase, ţesut celular subcutanat (orice
sediu este posibil)
67
Complicaţiile diabetului zaharat
II. Complicaţii cronice
• Infecţioase:
a) respiratorii (TBC pulmonară)
b) urinare
c) cutaneo-mucoase
d) ORL, stomatologice (orice sediu este posibil)

• Degenerative:
a) angiopatia
- microangiopatia: RD, ND
- macroangiopatia
b) neuropatia
c) cataracta
d) parodontopatia
68

Cetoacidoza diabetică
Definiţia :
• hiperglicemie + cetoză + acidoză

• complicaţie gravă: “furtună metabolică”

69
Fiziopatologia CAD
DEFICIT SEVER
DE INSULINĂ

G-6-P
Adenilciclază
lipoliză
GLICOGENOLIZĂ GLUCOZĂ proteoliză
+ (ficat)
SCĂDEREA
AGL glicerol epinefrină
UTILIZĂRII
aminoacizi
PERIFERICE

ficat ficat

gluconeogeneză gluconeogeneză
HIPERGLICEMIE

cetogeneză
glicozurie

cetonurie ACIDOZĂ
poliurie

Pierdere de electroliţi

Osmolaritate
crescută deshidratare celulară

hipovolemie

insuficienţă renală
70
Factorii favorizanţi/precipitanţi
ai CAD

• întreruperea tratamentului insulinic (în DZ tip 1)

• infecţii severe, IMA, stres chirurgical sau traumatic

• CAD inaugurală
71

Stadializarea CAD
Stadiu pH CO2 (mmol/l)

1. Cetoză >7,31 26-16

2. Precomă 7,3-7,21 15-11

3. Comă 7,20 10

72
Clinica CAD

1. Cetoza
• Clinic:
– poliurie, polidipsie
– halenă acetonemică uşoară, apoi miros evident de acetonă
– uşoară deshidratare
– +/- jenă epigastrică
– cheilită angulară
• Biologic:
– G> 250mg%
– pH > 7,31
– CO2: 26-16 mmol/L
73

Tratamentul cetozei
1. Dacă bolnavul se poate alimenta:
• dieta anticetogenică = 250 gG - 0g L - 0g P:
- griş şi orez fierte în apă, pâine, legume, fructe
• insulinoterapie în 4 prize subcutanate
• tratarea cauzei precipitante

2. Dacă toleranţa digestivă este scăzută:

• necesarul energetic pe cale parenterală (sol NaCl 9 ‰, glucoza 5 si
10%)
• insulină cu acţiune scurtă pe aceeaşi cale
• refacerea toleranţei digestive = ca la pct. 1
74
2. Precoma şi Coma diabetică hiperglicemică
cetoacidozică
– pacient:
• cunoscut cu DZ sau
• necunoscut cu DZ= CAD inaugurală

Clinic:
– semne de deshidratare: limbă uscată, pliu cutanat persistent,
globi oculari hipotoni, ↓ TA, tahicardie, oligurie,
– respiraţia KUSSMAUL (pH <7,2)
– semne digestive: greţuri, +/- vărsături (pareză gastrică), dureri
abdominale (pseudoabdomen acut)
– semne neurologice: ROT reduse  abolire, dezorientare,
somnolenţă, pierderea cunoştinţei (50%)
75
Biologic
Precomă Comă
Glicemia > 500 mg% > 700 mg%
pH 7,30-7,21 ≤ 7,21
CO2 enzimatic 15-11 mmol/l ≤ 10 mmo/l
-tulburări hidroelectrolitice:
- capitalul total al K+  (K+ seric variabil),
- Osm 
-alte investigaţii: leucocitoză: 10.000-20.000/mm3,
uree crescută (prin deshidratare),
creatinină fals crescută,
amilazele fals crescute.
76
Diagnosticul diferenţial al
precomei şi comei cetoacidozice
• Coma mixtă (diabetică şi lactică)
• Come acidotice:
– uremică
– intoxicaţii exogene:etanol, metanol etc.
• Coma hiperglicemică hiperosmolară
• Orice altă comă apărută la un diabetic
(neurologică în special)
• Coma hipoglicemică
77

Coma hiperglicemică Coma hipoglicemică

Debut lent, progresiv rapid

Tonus muscular scăzut crescut,

contracturi

Hidratare deshidratare N, +/- transpiraţii

Neuropsihic aton, liniştit agitat, convulsii,
Babinski+ bilateral

Biologic hiperglicemie hipoglicemie

glicozurie + glicozurie -
corpi cet. ur + corpi cet. ur. -
78
Tratamentul precomei şi comei
cetoacidozice
Obiective:
1. Combaterea deficitului de insulina
2. Refacerea deficitului de apă şi electroliţi

3. Combaterea acidozei

4. Tratamentul factorilor precipitanţi

5. Evitarea complicaţiilor terapiei CAD

79
1. Atitudine practică în precoma şi coma diabetică:
I. Abord venos periferic ==>
-recoltarea investigaţiilor: glicemie, HL, ionograma serică, ASTRUP,
uree, amilaze etc.
-monitorizarea funcţiilor
• ECG
• sondă naso-gastrică (dacă pacientul este inconştient sau vărsătură)
• sondă urinară (monitorizarea diurezei)

II. Tratamentul insulinic (pe acelaşi ac)

- numai insuline cu acţiune scurtă (IR)
- doza iniţială = 10-20 ui (sau 0,3 ui/kg corp) i.v.- bolus, urmată de
0,1 ui/kg corp/oră i.v.
- glicemia să scadă cu maxim 75-100 mg% (risc de edem cerebral)
80
III. a. Refacerea volemică: NaCl 9%0
– primul flacon se ataşează după introducerea bolusului de
insulină
– ritm de administrare rapid: 1l în prima oră, apoi 2 l în decurs de
2 ore, în fiecare 10 ui IR
– în 24 ore aprox. 5 -10 litri
– când G< 250 mg% se adaugă sol glucoză 10% + insulină cu
acţiune scurtă
III. b. Refacerea deficitului de electroliţi:
– K+ : CÂND?
-nu în prima oră (dacă nu se cunoaşte K+)
-când se cunosc valorile K+
-după restabilirea diurezei
– sub formă de soluţie KCl 7,5% (1 ml = 1 mEq /l)
– MAXIM 150 mEq/24 h
81

IV. Combaterea acidozei

- sol NaHCO314 ‰
- numai la pH<7,1
V. Tratamentul factorilor favorizanţi
- infecţii, stres medico - chirurgical + monitorizarea
terapiei (repetarea analizelor)
VI. Evitarea complicaţiilor terapiei
- edem cerebral, detresă respiratorie, hipoglicemie,
hipopotasemie, hiperhidratare, hemoragii digestive
82

Terapia ulterioară

= G< 250mg%, pH>7,3, HCO3>15mEq/l 2 căi:

- dacă bolnavul nu se poate alimenta:

- terapie perfuzabilă în continuare + insulină pe aceeaşi cale
până la restabilirea toleranţei digestive

- dacă bolnavul se poate alimenta:

- insulină în 4 prize subcutanat, câteva zile, apoi se trece la
terapia à la long: insulină, orale, dietă
83
Complicaţiile CAD şi terapiei ei
1. Edemul cerebral:
– obnubilare sau comă cu sau fără semne neurologice,
apare după 2-16 ore, uneori după o ameliorare iniţială
– mai frecvent la copil
– mecanism:  rapidă a glicemiei→ osmolarităţii
extracelulare → hiperhidratare consecutivă a SNC.
– evoluţie: 1. ameliorare
2. deces (stop respirator) - 70% din cazuri.
84

2. Dilataţie gastrică acută sau gastrită erozivă manifestate prin

HDS (vărsături cu sânge, “zaţ de cafea”)
3. Hiperkalemia stop cardiac
4. Hipokalemia aritmii cardiace
5. Infecţiile
6. Hipoglicemia: semne adrenergice sau neurologice
85
Coma diabetică hiperosmolară (CDHO)
• Pacient în vârstă, eventual necunoscut cu DZ
• Factori favorizanţi: IMA, infecţii, AVC
• Clinic: deshidratare fără acidoză
• Biologic:
- Osm > 350 mosm/l
- G > 600 mg%
- RA > 20 mmol/l
- pH arterial > 7,3
- corpi cetonici = normal în sânge, absenţi în urină
• Deficitul de insulină este mai muţin marcat decât în CAD:
-inhibă lipoliza, dar
-nu inhibă gluconeogeneza
• Tratamentul = acelaşi din CAD fără alcalinizare
86
Coma mixtă
(hiperglicemică şi lactică)
• 10% din CAD asociază şi acidoză lactică
• Factori favorizanţi:
– hipoxemiile:
• insuficienţa cardiacă
• insuficienţa respiratorie
• anemii
• septicemii
– biguanidele
87

Tablou clinic

- comă profundă cu tendinţă la şoc

- debut brutal
- astenie, crampe musculare şi abdominale
- polipnee
- oligurie, hipotermie
88

Biologic
= acidoză severă, disproporţionată faţă de valoarea
hiperglicemiei
• Criteriile acidozei lactice:
-lactat >7mmol/l (VN: 0,7-1,2 mmol/l)
-pH arterial <7,35
• Tratamentul
- îndepărtarea cauzei
- menţinerea debitului cardic
- alcalinizare
- dializă extrarenală
89
Complicaţiile infecţioase acute
1. Infecţii puternic asociate DZ
- mucormicoze (produse de fungi= mucorales)
- otită externă malignă
- pielonefrită emfizematoasă
- colecistită emfizematoasă
2. Infecţii postterapeutice
- abcese insulinice
- infecţii asociate transplantului renal, dializei peritoneale
3. Infecţii nespecifice asociate DZ
- infecţii urinare înalte, joase
- infecţii respiratorii
- infecţii cutanate, mucoase etc.
90

Complicaţii infecţioase cronice

-Urinare: bacteriurie asimpt., PNC

-Respiratorii: TBC de 4 ori mai frecventă
-Cutaneo - mucoase:
- vulvovaginită, balanopostită
- intertrigo
91

Complicaţii cronice degenerative

DZ cu durată lungă + rău controlat
• Angiopatia diabetică
- microangiopatia - retinopatia
- nefropatia
- macroangiopatia - cardiopatia ischemică
- boala vasculară cerebrală
- arteriopatia mb. inferioare
• Neuropatia diabetică
• Cataractă
92

Microangiopatia
• interesează microcirculaţia: capilare, arteriole
şi venule
• modificare patologică ubicuitară (generalizata)
• glicozilarea proteinelor tisulare
• rolul hiperglicemiei
• dislipidemie
• tulburări de coagulare ( coagulării)
93

Structura
ochiului
94

Retinopatia diabetică
• principala cauză de orbire
• specifică DZ, bilaterală, de aceeaşi severitate la ambii ochi
• rolul hiperglicemiei de durată
Morfopatologic = teritoriul microcirculaţiei
- capilare: microanevrisme, îngroşarea MB
- arteriole: îngroşarea MB, proliferări endoteliale
- venule: dilatări neregulate ,,şirag de perle,,
- vase de neoformaţie, extrem de fragile  rupere  hemoragii în
retină şi vitros
Diagnosticul RD = OFTALMOSCOPIC !!!
Dg. precoce = angiografia cu fluoresceină
95
Stadializarea RD
1. RD neproliferativă
• uşoară: microanevrisme +/- hemoragii punctiforme, +/- exudate dure
• moderată: microanevrisme, hemoragii în flacără sau în pată de cerneală,
dilatări venoase ce ocupă cel mult 2 cadrane ale retinei
- posibil reversibilă parţial
• severă: modificări ce ocupă > 2 cadrane ale retinei
2. RD proliferativă = 1+ capilare de neoformaţie
-dupa 20 de ani de evolutie a DZ
Maculopatia diabetică = edem macular, +/- RDNP sau RDP, principală cauză
de cecitate la diabetici
96
Cecitate prin:
• Hemoragie masivă
• Dezlipire de retină
• Glaucom sever
• Tromboză a arterei sau venei centrale a retinei
• Neuropatie optică severă
97

Aspect normal

Aspect normal- angiografia

cu fluoresceina
98
Angiografie cu fluoresceină
microanevrisme

Normal
99
Retinopatie neproliferativă formă uşoară

hemoragie
punctiforma

microanevrisme

Normal
100 Retinopatie neproliferativă formă uşoară
-fluoresceină-
hemoragie
punctiforma

microanevrisme

Normal
101
Retinopatie neproliferativă
-exudate dure, hemoragii-

Normal
102
Retinopatie proliferativă

exudate moi

vase de
neoformatie la
nivelul discului
optic
103
a= retinopatie proliferativă
b=hemoragie masivă

a b
104

Tratamentul retinopatiei diabetice

• asigurarea controlului metabolic

• fotocoagularea (laserterapia)
105

Laserterapia retinopatiei diabetice

-Fotocoagularea Laser = metoda optimă de îngrijire al RD

-Reduce riscul scăderii severe a acuităţii vizuale cu 50%

comparativ cu absenţa tratamentului

-Mecanism de acţiune nu este pe deplin înţeles, dar

fotocoagularea poate reduce nivelul factorului de creştere a
endoteliului vascular (VEGF) sintetizat de către retina
periferică hipoxică.

SIGUR ÎN SARCINĂ
106

Nefropatia diabetică (ND)

Definiţie:
= localizarea glomerulară a microangioapatiei
-cauză de IR terminală (50% din dializaţi)
Morfopatologic:
-iniţial: îngroşarea MBG, expansiunea mezangiului
-ulterior: noduli Kimmelstiel Wilson, leziuni difuze, exudative,
scleroza glomerulară difuză
Evoluţie stadială: - ND incipientă (precoce)
- ND clinică (tardivă)
107

Clinica

- ND incipientă: este asimptomatică

- ND clinică:
- proteinurie izolată
- sdr. nefrotic
- HTA
- insuficienţă renală
108

Explicaţia microalbuminuriei

•  dimensiunii porilor MB

•  presiunii în capilare
109
Îngroşarea membranei bazale
glomerulare
110
Leziuni nodulare la periferia
glomerulilor
111

Diagnosticul ND
ND incipientă
- microalbuminurie = 30 - 300 mg/24 de ore sau
20 - 200 microg/minut
- microproteinurie = 300 - 500 mg/24 de ore (subclinică)
ND clinică
- macroalbuminurie > 300 mg/24 de ore sau
> 200 microg/minut
- proteinurie > 500 mg/24 de ore
112

Tratamentul ND
în funcţie de stadiul afectării glomerulare

- control glicemic perfect:

 HbA1c < 7%
 în stadiul de IRC numai insulinoterapia !
- alimentaţie hipoprotidică 0,8 g/kg corp/24 de ore
- tratament corect al HTA asociate (dietă hiposodată, IECA)
- dializă extrarenală
- transplant renal
113
Macroangiopatia diabetică
Generalităţi

-Definiţie: Proces de ateroscleroză, ce afectează arterele

elastice şi musculare.
-Particularităţi:
- mai frecventă
- mai precoce (cu 10 ani)
- mai distală (dificil de corectat chirurgical)
- mai severă
- egală la cele două sexe
-Rar, mediocalcoză Mönckeberg
114
Etiopatogenie
• Proces de lungă durată
• Factori neinfluenţabili:
• sexul masculin
• vârsta - peste 45 de ani la bărbaţi
- peste 55 de ani la femei
• istoricul familial de CI precoce
• Factori influenţabili:
• fumatul
• HTA
• DZ
• LDL, HDL
• obezitatea
• Hiperinsulinismul
115

Localizare
1. Cardiopatia ischemică:
-angină pectorală
-IMA - formă nedureroasă (NED)
-moarte subită
-aritmii
-IC etc.
2. Boala vasculară cerebrală:
-AVC
-lacunarism cerebral
116
Localizare
3. Arteriopatia membrelor inferioare:
Diagnosticul pozitiv: - clinic = puls absent de la diferite niveluri (pedioasă,
tibială posterioară, poplitee etc)
- eco Doppler, arteriografie
Stadializare: 4 stadii
- std I: asimptomatic, parestezii
- std II: claudicaţie intermitentă
- std III: durere permanentă
- std IV: necroze şi gangrene
Tratamentul:
- medical: vasodilatatoare oral/parenteral: pentoxifilin
- chirurgical: reconstrucţie, bypass arterial
117
Neuropatia diabetică (NED)
Generalităţi
- Definiţie: reprezintă ansamblul tulburărilor neurologice,
anatomice şi clinice apărute în DZ şi datorate acestuia.

După 20 de ani de boală, practic toţi diabeticii au o

manifestare a neuropatiei !

-Morfopatologie:
-dispariţia trunchiurilor nervoase periferice mielinice
-degenerescenţa fibrelor amielinice
-degenerescenţa fibrelor sistemului autonom
118
Patogenie
1. Mecanismul ischemic afectează trunchiurile nervoase prin:
-microangiopatia vasa nervorum
-obstrucţia capilară

2. Ipoteza metabolică:
a. activităţii căii poliol:
hiperglicemie
glucoza
 aldozoreductaza sorbitol-dehidrogenaza
sorbitol fructoză
Sorbitolul şi fructoza = substanţe osmotic active--> atrag apa la nivel axonal -->
degenerescenţă axonală, demielinizare
b.  activităţii căii poliol -->  mioinozitol -->  fosfatidiliinozitol (constituent membr.)-->
-->  Na-K ATP-aza -->  VCN ‘o  utilizarea energiei în nerv
119
Clasificare
Clasificarea neuropatiei diabetice după criteriul clinic:
I. Polineuropatia diabetică (PD):
- PD predominant senzitivă
- PD predominant motorie
- PD autonomă
II. Neuropatia focală:
- neuropatia proximală motorie
- mononeuropatia diabetică
- mononeuropatia multiplă
- neuropatia craniană
- radiculopatia toracică
120

Polineuropatia senzitivă simetrică distală

- Neuropatie a fibrelor mici
- Localizare: porţiunea distală a mb. inf. (1/2 gambă, picior)
- Semne clinice progresive
- Tulburări senzitive predominante faţă de cele motorii
- Simptome simetrice: parestezii, ascendente evolutiv (în şosetă), arsuri
(nocturne, mai ales)
- Reversibilitate spontană frecventă
- Durere de tip siringomielic:
–  sensibilităţii dureroase şi termice
– păstrarea sensibilităţii vibratorii şi de postură
– ROT prezente
- VCN senzitivă şi motorie scăzute (Valori normale > 40 m/sec)
121
Polineuropatie motorie
- este rară
- scăderea forţei musculare
122
Polineuropatia autonomă (vegetativă)
I. Cardiovasculară
- tahicardie permanentă (>100/minut), neinfluenţată de poziţe şi
ortostatism, prin neuropatia vagului
- hipotensiunea ortostatică= TAs >30 şi/sau  TAd >15 mmHg, prin
neuropatia simpaticului
 trat.: dietă bogată în Na (în absenţa C-IND), clonidina
- altele: cardiomiopatie, moarte subită
II. Urogenitală
- vezica neuropată: dificultăţi la micţiune, golire incompletă
 trat.: educaţia actului micţional, agonişti colinergici
-disfuncţie erectilă (impotenţă, dificultatea la ejaculare)
 viagra 50 mg o dată
123

III. Digestivă
- gastropareza diabetică:
- întârzierea evacuării gastrice datorită  peristalticii
- greţuri, vărsături, tendinţa spre hipoglicemii prin întârzierea
absorbţiei glucidelor
 trat.: metoclopramid, cisapride, eritromicină
- diaree apoasă:
- mai ales nocturnă, uneori alternând cu constipaţie
 trat.: loperamid, antibiotice (tetraciclină), clonidină
- incontinenţa fecală
- dischinezii esofagiene
124

IV. Anomalii ale sudoraţiei: anhidroza, hiperhidroza

V. Hypoglycaemia unawareness:
= dispariţia simptomelor de alarmă a hipoglicemiei şi
comă hipoglicemică instantanee

VI. Osteoartropatie diabetică: art. metatarsofalangiene,

tarsometatarsiene, deformări, încălecari ale degetelor,
degete în ciocan
125

Neuropatia focală
1. Neuropatia proximală motorie (amiotrofia)
2. Mononeuropatia diabetică (n median)
3. Mononeuropatia multiplă
4. Neuropatia craniană- nv. III, IV, VI
5. Radiculopatia toracică
126

Neuropatie craniană
127

Tratamentul neuropatiei diabetice

1. Asigurarea unui bun echilibru glicemic
2. Combaterea anomaliilor metabolice
- inhibibtori ai aldozoreductazei: tolrestat şi sorbinil
- mioinozitol
3. Neurotrofice: benfotiamina, acid afla lipoic
4. Combaterea durerii
- AINS: ibuprofen , diclofenac
- antiepileptice: carbamazepina, gabapentin, pregabalin (Lyrica) etc
- antidepresive triciclice: amitriptilina, nortriptilina,
desipramina
- alte: capsaicina ungv., clonidina, vasodilatatoare (MgSO4 20%)
128
Piciorul diabetic
-Definiţie: totalitatea modificărilor şi leziunilor anatomo-clinice
ce pot apare la nivelul piciorului unui pacient cu DZ şi
datorate acestei afecţiuni.
-Principala cauză de amputaţie (30-50 x mai frecventă decât la
nediabetici)
-Etiologia:
- boala vasculară periferică
- neuropatia diabetică
-Tipuri de ulceraţii şi gangrene:
1. Ischemo-neuropată (predominant ischemice)+/- infecţie
2. Neuro-ischemice (predominant neuropate) +/- infecţie
129

Diferenţierea tipurilor de gangrenă

Ischemo-neuropată Neuro-ischemică
Aspect negricioasă, pe un alb-slăninoasă
picior descărnat mal perforant
Temperaturăscăzută normală
Durere intensă absentă
Claudicaţie de regulă absentă
Puls periferic absent prezent
Tulb. sensibil. absente prezente
Rgr. picioare fără leziuni osoase osteoliză
Doppler flux absent flux prezent
Arteriografie sediul obstrucţiei obstrucţie
absentă
130
Gangrena ischemo-neuropată
131
Gangrena ischemo-neuropată
132

Gangrena neuro-ischemică
133

Tratament
Tratamentul = dificil

Profilaxia este de mare importanţă !

IDENTIFICAREA PACIENŢILOR CU PICIOR DE RISC-

clasificarea Wagner
134
Clasificarea Wagner
Gradul 0: piele intactă, fără leziuni, pot exista diverse deformări ale
piciorului (inclusiv artropatia Charcot);
 Gradul 1: ulcere superficiale;
 Gradul 2: ulcerul pătrunde până la nivelul tendoanelor oaselor sau
articulaţiilor, include deci toate ulcerele mai adânci de gradul 1;
 Gradul 3: ulcere profunde cu osteomielită, pioartroze, abcese plantare,
infecţii ale tendoanelor şi tecilor acestora;
 Gradul 4: prezenţa gangrenei la degete sau la plantă, cu eventuală
celulită adiacentă;
Gradul 5: gangrena interesează tot piciorul, astfel încât procedurile
locale nu mai sunt operante, fiind necesară o amputaţie înaltă.
135
Examinarea piciorului:
palparea pulsului
136

Piciorul Charcot
- rar
- caracteristic = distrucţii osoase
Etiologia = neuropatia diabetică autonomă cu vasodilataţie
la nivelul osului
Diagnosticul
-Clinic: - tumefacţie unilaterală a piciorului
- deformaţie, ulceraţie
- crepitaţii la palpare
-Rgr. - fracturi + fragmentări ale oaselor piciorului anterior
137
Picior Charcot
138

Picior Charcot, cu
ulceraţie
139

Prevenirea gangrenelor şi a
amputaţiilor
- Fumat

- Îngrijirea piciorului

- Tratamentul precoce al oricărei agresiuni

140
Îngrijirea piciorului de către
pacientul cu DZ
141
• 1.Diagnostic pozitiv
• -etiologic
• -forma clinicǎ
• -stadiu
• -susţinerea diagnosticului: anamnezǎ, examen clinic, investigaţii
• 2. Diagnostic diferenţial
• 3.Evoluţie, complicaţii, prognostic
• Evoluţie - pe termen scurt
• - pe termen lung
• Prognostic - ad vitam
• - ad laborem
• - ad sanationem
• 4.Tratament
• -igienic: repaus, efort fizic
• -dietetic: calorii, glucide, lipide, proteine, colesterol, NaCl, lichide
• -medicamentos
• 5. Dispensarizare
• 6. Inserţia socio-profesională
• 7. Particularităţiile cazului
142

Alte complicaţii ale DZ

Cataracta diabetică
- precoce, înaintea vârstei de 40 = 50 de ani
- bilaterală

Parodontopatia diabetică (căderea precoce a

dinţilor)