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Alumna: Zúñiga Monsalve Ketty

* Fecha: 01/04/2014
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* Hora: 10:30 am
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* Tipo de anamnesis: directa confiable
* DATOS DE FILIACIÓN
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* Nombres y apellidos: Reyes Aredo Bertoni

* Edad: 35 años

* Sexo: Masculino

* Raza: Mestizo

* Religión: Católico

* Estado civil: casado

* Grado de instrucción: Secundaria incompleta

* Ocupación: taxista
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* Fecha de nacimiento: 06/03/1979
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* Lugar de nacimiento: El Porvenir- Trujillo
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* Domicilio: Mz Y. Lote 13 Barrio 5 Alto Trujillo- El porvenir
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* Teléfono: -
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* Procedencia: El porvenir-Trujillo- La Libertad
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* Fecha de Ingreso: 31/03/2014 Hora: 02:45
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* Persona Responsable: Pérez López Faustina (pareja)
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Datos biográficos:
Paciente nacido por parto eutócico a término y sin
complicaciones en Hospital Belén de Trujillo. Refiere ser el 3
de 5 hermanos, refiere haber tenido una niñez tranquila y
alegre en compañía de sus padres, hermanos y amigos
Sus estudios los realizo en el distrito del Porvenir.
Manifiesta que en tercer grado de secundaria decide retirarse
del colegio ya que no le gustaba estudiar y es donde decide
trabajar para poder ayudar con el sustento de su hogar. A los
20 años conoce a Faustina con la que se casa y tienen un hijo.
* Modo de vida actual

* Actualmente vive en Alto Trujillo con su esposa e hijo con los

que refiere tener buenas relaciones interpersonales.
* La casa es de 1 piso construido de material rústico, tiene falso
piso, cuenta con 2 habitaciones, 1 baño, 1 cocina, una sala
comedor. Cuenta con servicios básicos de luz, agua y desagüe.
No hay mascotas, tampoco se dedican a la crianza de animales.
* La basura la desechan a través de la recolección del camión
basurero (cada dos dias)
* Refiere tener una condición económica baja (700 soles
mensuales).
* Niega consumo de tabaco, drogas y ocasionalmente ingiere
bebidas alcohólicas
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* Dolor abdominal
* ENFERMEDA ACTUAL:
T.E: 2 dias F.I: Brusco Curso: Progresivo

2dai: paciente refiere dolor abdominal periumbilical, tipo cólico no irradiado de

intensidad 7/10, acompañado de náuseas, no presento vómitos ni fiebre.
Paciente refiere que dolor se alivia al permanecer en decúbito dorsal y sin
realizar movimientos.
1dai: dolor abdominal migra y se localiza en fosa iliaca derecha con intensidad
7/10, presenta náuseas, escalofríos, hiporexia. Niega vómitos
di: dolor en fosa iliaca derecha aumenta, con intensidad 10/10 por tal motivo
es llevado al hospital Belén de Trujillo por emergencia

Exámenes de laboratorio realizados en emergencia: 31/03/2014

Hemograma: -leucocitos: 15000 -Hb:14.5 mg/dl .Hcto: 42%

-Neutrofilos: 60 - Abastonados: 5% -eosinofilos: 1%
Urea: 40 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl
Ecografía de abdomen: diámetro transverso del apéndice > 6 Mm, apendicolito
hiperecogenicidad grasa periapendicular, colección, apendicular adenopatías
periapendiculares presencia de líquido libre
* Funciones Biológicas

Apetito: Disminuido ( 1 vez al día ingiere alimentos en poca cantidad)

Sed: conservada
Deposiciones: conservadas (1 vez al día de color normal)
Diuresis: Conservada
Peso: conservado
Sueño: disminuido (4 horas)

* ANTECENDENTES PATOLÓGICOS
No refiere eliminación de parásitos
No accidentes.
No usa lentes
No es alérgico a ningún medicamento

* ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre refiere sano.
Madre refiere como sana.
Hermanos refiere como sanos.
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* EXAMEN GENERAL
Signos vitales:
T°: 37.8 ºC
FCl: 80 por min.
FR: 24 por minuto.
PA: 110/70 mmHg.
Somatometría:
Peso: 70 kg
Talla: 1.65
IMC: 25.7
* Apreciación general:

Aparente edad cronológica, agudamente enfermo, de mal estado general,

regular estado de hidratación y nutrición, con hábito corporal normosómico.
No presenta olores característicos. Paciente orientado en tiempo, espacio
y persona. Actitud decúbito dorsal obligado, con higiene regular, lenguaje
claro y coherente. No facies característica. Ventilando espontáneamente.
Con vía permeable brazo derecho. Vestido de acuerdo a la ocasión
* PIELY ANEXOS:
Piel: hipertérmica, piel de textura lisa, elasticidad y turgencia conservada,
color trigueña, presenta palidez +/+++, no signos de ictericia;
* Uñas: Cortas, rosadas, de superficie lisa, de mala higiene,
llenado capilar menor de 2 segundos.
Sistema piloso: Cabello de buena implantación, no
quebradizo, color negro.
* TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:
Distribución uniforme de acuerdo al sexo. No se evidencia edemas
* GÁNGLIOS LINFÁTICOS:
No se evidencia adenopatías.
* CABEZA
* Cráneo: Erguido, normocéfalo, simétrico y sin deformaciones, en posición central, movilidad
conservada, sin presencia de masas, eritema, ni lesiones. Sin dolor a la palpación. No se
auscultaron soplos en región temporal.
* Ojos: movimientos oculares presentes y en posición central normal de la mirada.
* Cejas: color negro, simétricas, alineadas, de regular cantidad.
* Pestañas: Simétricas, negras, rectas, alineadas, de regular cantidad, cortas.
* Párpados: apertura espontánea, hendidura palpebral de 2 cm. Cubriendo el tercio
superior de la córnea, movibles, no edemas, ausencia de masas, no dolor a la
palpación. No xantelasmas.
* Esclerótica: color normal (blanca), no pterigium, No hemorragias.
* Conjuntiva
* Palpebral: rosada, bien vascularizada, no presenta lesiones ni signos
inflamatorios.
* Bulbar: transparente, no presenta palidez ni lesiones aparentes, masas ni signos
inflamatorios.
* Córnea: convexa, íntegra, ausencia de ulceraciones, ni opacidades. Reflejo corneal
presente.
* Iris: color negro.
* Pupilas: isocóricas, redondeadas, simétricas, de 3 mm de diámetro. Reflejo fotomotor
y consensual presentes en ambas pupilas.
* Aparato lacrimal.- secreción adecuada.
* No se exploró el Fondo de Ojo. No presenta nistagmos, exoftalmia, enoftalmia ni estrabismo
* CUELLO
* cilíndrico, centrado, delgado, simétrico. De movilidad activa,
pasiva (flexión, extensión, rotación, y lateralización) y
contraresistencia conservada. No rigidez a la palpación. Se
diferencia con claridad estructuras y se palpa músculos
esternocleidomastoideos de tonicidad conservada distinguiéndose
triángulo anterior y posterior. Sin presencia de tumoraciones ni
cicatrices.
* • Tiroides: No palpable.
* • Tráquea: En posición central, móvil. Sin desviaciones ni tracciones.
No tiro traqueal.
* • Vasos: sin congestión venosa, pulsación de arteria carótida
simétrica, sin soplos. Se observa pulso yugular en posición decúbito
supino, de tres ondas, el cual varía con la respiración y cesa al
comprimir su recorrido a la altura de la clavícula. No se presentaron
cambios al realizar la maniobra de reflujo hepatoyugular.
* MAMAS
* No evaluado
* TÓRAX Y PULMONES
*
* •Inspección: simétrico, forma elíptica, superficie lisa,
cintura escapular simétrica, esternón plano y medial,
diámetro AP menor que el transverso, la piel del mismo color
que el resto del cuerpo, sin patrones venosos superficiales.
Sin cicatrices
* . Respiración torácica, moderada, rítmica, regular y sin signos
de dificultad. No empleo de músculos accesorios.
* •Palpación: frémito vocal conservado, no doloroso a la
palpación. No se palpó masas.
* •Percusión: Resonancia conservada en ambos campos
pulmonares, en sus 4 paredes (anterior, laterales y posterior).
Intensidad suave, tono bajo, duración media, cualidad hueco.
* •Auscultación: buen pasaje de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares. No ruidos agregados
*APARATOCARDIOVASCULAR
*
*Inspección: no se aprecia el choque de punta.
*Palpación: No se palpa choque de punta. Zona precordial
indolora a la palpación y sin pulsaciones.
*Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, con una
frecuencia de 80 latidos por minuto. Se ausculta ruidos
cardiacos audibles en los 5 focos de auscultación. No
soplos
* Arterias: Pulso rítmico, simétrico, amplitud moderada, pared arterial elástica
y de consistencia blanda depresible.
* Venas:. No se observan cambios al realizar la maniobra de reflujo
hepatoyugular. No se observa distensión venosa, várices o flebitis.

*Capilares: Placa ungueal color rosado. Llenado capilar

menor de 2 segundos
* ABDOMEN
* Inspección: Globoso, simétrico, móvil a la respiración, de color
uniforme. Movimientos peristálticos no visibles, cicatriz
umbilical ovalada invertida y central. No se distinguen patrones
de retorno venoso.
* Auscultación:
* Ruidos hidroaereos disminuidos en intensidad y frecuencia en
cuadrante inferior derecho
* Percusión: Matidez conservada (altura hepática 12 cm)
* Palpación: dolor a la palpación superficial. Signo Mc Burney
(+), Blumberg (+), Rousing (+), signo Aaron (+)
*
* RECTO Y GENITALES:
* No se examinaron por falta de cooperación del paciente.
* SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:
* Huesos: Postura normal, no deformaciones, no inflamación ni dolor a la
palpación. Hombros y crestas ilíacas del mismo nivel en ambos lados.
* Músculos: Ausencia de dolor a palpación, no atrofias o tumoraciones. De
tonicidad y fuerza muscular conservada.
* Articulaciones: articulaciones temporomandibular, del cuello, hombros,
codos, muñecas, metacarpofalángica, interfalángicas, columna
vertebral, cadera, rodillas y tobillos son simétricas y móviles de rango
normal. Ausencia de tumefacciones, atrofias, deformidades,
inflamaciones, sin cambios de temperatura o presencia de líquidos, no
eritematosas, no engrosamientos sinoviales ni crepitaciones. Son de
movimiento activo, pasivo y contra resistencia conservados e indoloros..
* Columna Vertebral: no presenta cifosis, lordosis ni escoliosis. Recta sin
deformaciones en posición erecta ni al flexionar o extender. Movilidad
activa. No dolor al movimiento ni palpación. Mantiene postura recta. No
contractura. Schober negativo (15cm).
* Extremidades: superiores e inferiores simétricas, móviles, músculos de
tonicidad y fuerza muscular conservada, igual longitud y diámetro, sin
limitación del movimiento. No hay presencia de nódulos, tumores ni
tumefacciones. La sensibilidad está conservada en todas las
extremidades.
* SISTEMA NERVIOSO.
* Estado de conciencia: Paciente despierto orientado en tiempo, espacio y persona. Con puntaje de la escala de
Glasgow: 15. Lenguaje coherente y fluido
* Facies. Simétrica.
* Bipedestación y marcha: bipedestación y marcha no evaluables.
* Función Motora: tono muscular conservado.
* FUNCIÓN SENSITIVA:
* Sensibilidad Superficial:
* Táctil grosera y dolorosa presente.
* REFLEJOS: Reflejos profundos conservados. Reflejos superficiales conservados. Anormales: Babinsky (-)
* COORDINACIÓN: Conservada. Prueba índice - nariz
* SIGNOS MENÍNGEOS: AUSENTES: no presencia de rigidez en la nuca.

* PARES CRANEALES
* I olfatorio: Sin alteraciones en la olfacción.
* II óptico: Campos visuales no realizados.
* III, IV, VI Oculomotores: Movimientos oculares presentes
* V trigémino: rama sensitiva (sensibilidad conservada en ramas oftálmica, maxilar superior e inferior), rama
motora (tono muscular normal en músculo masetero y masticadores). Reflejo corneal presente.
* VII facial: A la inspección cara simétrica sin desviación de la comisura labial. Apertura ocular simétrica, no lagrimeo.
Surco nasolabial presente. Rama motora y sensitiva sin alteraciones.
* VIII vestíbulococlear: Sin alteración en la rama coclear comprobado con la prueba de cuchicheo.
* IX-X glosofaringeo-vago: No presencia de reflejo nauseoso. Sin alteraciones en su rama motora, al observar en la
paciente que realizaba la acción de tragar saliva (reflejo faríngeo presente).
* XI-Espinal: Sin alteraciones al realizar movimiento de los músculos trapecio esternocleidomastoideo. Hay simetría de
cuello y hombros con adecuada posición de escápulas.
* XII-Hipogloso: Sin alteraciones. Se comprobó pidiéndole a la paciente que realice movimientos de lengua hacia arriba,
abajo y a los costados.
Exámenes de laboratorio realizados en
emergencia: 31/03/2014

Hemograma: -leucocitos: 15000 -Hb:14.5 mg/dl

.Hcto: 42%
-Neutrofilos: 60 - Abastonados: 5% -eosinofilos:
1%
Urea: 40 mg/dl Creatinina: 0.8 mg/dl
 *
* Sexo: masculino * diaforesis
* Edad: 35 años * Mac burney (+)
* TE: 2 días
* FI: brusco
* Blumberg (+)
* Curso: progresivo * Rousing (+)
* Dolor abdominal en Fosa iliaca derecha * leucocitos: 15000
* distención abdominal * Hb:14.5 mg/dl
* PA: 110/70 * .Hcto: 42%
* FR: 24 x min
* FC: 80 x min * Neutrofilos: 60%
* T° 37,8 * Abastonados: 5%
* Hiporexia * eosinofilos: 1%
* Nauseas * Urea: 40 mg/dl
* Creatinina: 0.8 mg/dl
PROBLEMAS DE SALUD:

* Abdomen agudo
* Fiebre
* Nauseas
* Signos Mc Burney, Rousing, Blumberg (+)
* Hiporexia
* Leucocitosis con desviación a la izquierda

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA:

* Apendicitis aguda
EVOLUCIÓN:

El 31/03/2014 hora: 8:00 am

Paciente persiste con dolor tipo cólico de intensidad 10/10 localizada en fosa
iliaca derecha no irradiada, presenta fiebre (37,8), presenta signos sugestivos de
apendicitis aguda con resistencia de pared
Se le indica:
Reposo
NPO
Na Cl 0.9% (40 gotas)
Ceftriaxona
Metronidazol
Metamizol
Se prepara para operación agregar dosis y balance
Reporte quirúrgico: 31/03/2014 10:22 am
Dx: Apendicitis aguda gangrenada
Hallazgo: se abre la cavidad abdominal se observa apéndice
cecal de 10 x 1 cm gangrenado en toda su extensión, base
edematosa, liquido libre (pus fluido) fétido
Técnica: paciente anestesia raquídea, asepsia antisepsia,
colocación de campos estériles, incisión de Rocky Davis,
disección por planos hasta hallazgos; PSL de meso apendicular:
PLS de apéndice cecal.
Lavado de cavidad abdominal con NaCl 9%, secado con gasa 25
x 42,colocación de DPR, cierre por planos hasta fascia, se deja
herida abierta. Paciente tolera acto operativo
Postoperatorio:
31/03/2014 10:22 am
Paciente operado de apendicitis aguda gangrenada
Indicaciones:
• Reposo
• NPO
• Control de funciones vitales cada 4 horas
• Dextrosa 5%
• NaCl 20%
• Ceftriaxona
• Metronidazol
• Metamizol
• Tramal
• Omeprazol