Esclerosis Sistémica

Dra. Irene Martínez Sihues.

Mg. Docencia e Investigación en Salud
UNMSM
Servicio de Inmuno Reumatología
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Concepto:
 Es una enfermedad inflamatoria cronica del
tejido conectivo ,que se caracteriza por
presentar daño microvascular , fibrosis de la
dermis y de organos internos
HISTORIA
 1842 Hipócrates:
 “Enfermedad que momifica en vida”
 1862 Fenómeno de Raynaud
 ESCLERODERMIA : “Skleros” =“duro” y
“dermis” =“piel”
 En el siglo XIX, descripción de asociación fortuita
del compromiso visceral
 1924, primera descripción de fibrosis pulmonar,
gastrointestinal y renal**
* Curzio C:Discussioni anatomico-pratiche di un raro, e stravagante morbo cutaneo in una giovanne Donna felicemente curato in questo grande
Ospedale deglÎncurabili.Napoli, Giovanne di Simone, 1753
** Matsui S:Uber die pathologie und patogenes von Sklerodermia universalis.Mitt Med Facult Kaiserl Univ Tokio31: 55-166,1924
Esclerosis Sistémica: Historia

 1942,Klemperer, Pollack y Baher: “Enfermedades

difusas del colágeno”: LES, Esclerodermia,
dermatomiositis y fiebre reumática*
 Goetz,1945, “Esclerosis sistémica progresiva”**
 1988 se suprime el término “progresiva”

* Klemperer P:Diffuse collagen disease: Acute diseminated lupus erythematosus and diffuse scleroderma.JAMA
119.331-55,1942
** Goetz RH:Phatology of progressive systemic sclerosis (generalized scleroderma)with special reference to changes in
the viscera.Clin Proc 4: 337-92,1945
Epidemiología
 Incidencia USA: 20/millón /año.
 Prevalencia 240/millón.
 Por cada nuevo caso de ES hay 3 nuevos
casos de LES y 17 de AR
 Edad entre 30-50 años.
 Mujeres 3: 1 hombres.
CLASIFICACION
PSEUDO-ESCLERODERMIA
a) Edematosa: -Scleredema adultorum.
- Escleromixedema.
b) Indurada o atrófica: Liquen escleroso y
atrófico, porfiria cutánea, acromegalia,
amiloidosis, fenilcetonuria, sindrome
carcinoide, lipoatrofia localizada,
progería.
Clasificación de Esclerodermia
 Esclerosis Sistémica:
 ES Difusa.
 ES Limitada.
 Sindrome de CREST
 Escleroderma localizado:
 Morfea.
 Escleroderma linear.
 Sindrome Overlap y Sd similares a Esclerodermia
CLASIFICACION
 SINDROMES SIMILARES A ESCLERODERMIA
 a). Fascitis eosinofilica.
 b). Esclerodermia asociada con implantes mamarios de
 silicón.
 c). Enfermedad de “injerto contra huesped”.
 ESCLERODERMIA INDUCIDA POR AGENTES
QUÍMICOS
 a). Sindrome de eosinofilia-mialgía.
 b). Sindrome de aceite toxico
 c). Otros: Cloruro de vinilo,silice,bleomicina,pentazocina.
Esclerosis Sistémica: Patogenia
 Etiologia : Desconocida.
 Patogenia: Se reconocen 3 grandes áreas de
alteración:
 1)-Alteración inmunitaria.
 2)-La Disfunción endotelial.
 3)-Fibrosis.
Un agente causante desconocido
induce la activación de las células
inmunes e inflamatorias en huéspedes
genéticamente predispuestos .

Las células inflamatorias e inmunes

activadas secretan factores citocinas,
quimiocinas, y factores de
crecimiento que causan la activación
de fibroblastos, la diferenciación de
células endoteliales y epiteliales en
miofibroblastos, y el reclutamiento de
fibrocitos a partir de la médula ósea y
la circulación de la sangre periférica.

Los miofibroblastos activados

producen cantidades exageradas de
matriz extracelular (ECM –
Fibronectina secretada por macrofagos)
que resultan en fibrosis del tejido.
Criterios de Clasificación 1980
ACR
 CRITERIO MAYOR
 esclerodermia proximal

 CRITERIOS MENORES
 esclerodactilia
 ulceración de pulpejo digital o reabsorción de falange distal
 fibrosis pulmonar bibasal

DX: presencia del criterio mayor o la presencia de dos criterios

menores
97% de sensibilidad y 98% de especificidad
* Masi AT, Rodnan GP, Medsger TA Jr.Prelimianty criteria for the clasification of systemic sclerosis(scleroderma).Arthritis Rheumat23.581-
90.1980
Criterios ACR/EULAR 2013
Compromiso Cutaneo
 Fase Edematosa: Fase inicial sem-meses
fovea porción distal de extremidades.
 Fase Indurativa:Excesivo deposito de fibras
colagenas---Afilamiento de la nariz, fascies
inexpresiva, apertura bucal disminuida,
dificultad al puño.
 Fase atrófica: Entre 3-10 años, disminuye la
fijación de la piel a planos profundos.
Capilaroscopia
 Capilaroscopia

Cutolo M, Pizzorni C, Sulli A (2005) Capillaroscopy. below Best Pract Res Clin Rheumatol.
SKIN SCORE
Evaluación por segmentos:
Cara, torax anterior y abdomen.
Miembro Superior: Dedo, mano, brazo y antebrazo.
Miembro Inferior: Muslo, pierna y pie.

0 = piel normal; 1 = Engrosamiento de la piel; 2 = Engrosamiento

de la piel con incapacidad de movilización; 3: Engrosamiento
de la piel con incapacidad de hacer pliegue.
Score >15: 40% de supervivencia a los 6 años.
Score<15: 73% de supervivencia a los 6 años
Indice de Rodnan
Esclerosis Sistémica: Clínica
MANIFESTACIONES
PULMONARES
 Principal causa de mortalidad y una de las mas imp. de
morbilidad
 De inicio insidioso
 Disnea progresiva con el esfuerzo
 Tolerancia limitada para los esfuerzos y tos no productiva
 Crepitantes basales: enf. intersticial fibrosa o reflejar
signos de HTP
 (aumento del segundo tono y palpación de su componente pulmonar, galope ventricular
derecho ,soplos de insuficiencia pulmonar y tricuspidea, aumento de la presión venosa
yugular, reflujo hepatoyugular y edema pedio).
Compromiso Respiratorio
 Fibrosis pulmonar........75%
 ESD Scl70+y reducción de DLCO
 EPID: Tos no productiva, disnea al ejercicio, dolor
pleuritico recurrente, defecto restrictivo a la
espirometria, infiltrado interticial difuso bilateral.
 EPID Activo: Clínica, LBA, TAC.
 Vidrio esmerilado..........Actividad.
 Panal de abejas..............Cronicidad.
 Capacidad de difusión de CO
 Detectable más temprano en EPI
 Presente en más del 70 % de los pacientes.
 Se correlaciona con el grado de severidad detectado en TCAR
 DLCO < 40 % ,sobrevida del 9% a los 5 años y una DLCO > 40% se
relaciona con tasas de sobrevida del 75%.
 Una reducción pronunciada de la DLCO < 65 % del previsto asociado
con un patrón restrictivo en la espirometría y la disminución de los
volúmenes pulmonares es muy sugestiva de EPI
 Síndrome de Restrictivo: se define por una capacidad pulmonar total
y /o FVC < 80% y / o DLCO <75%.
Compromiso Pulmonar
Compromiso Pulmonar: EPID
Compromiso Cardiológico
60-80% compromiso de miocardio
Taquiarritmias, trastornos de la conducción,
Bloqueo atrioventriculares,pericarditis.
Hipertensión pulmonar (35-80%)
>ACA(+) –43% ------ESL
Lugo et al---30.6%
PERU-------25%
Compromiso Digestivo
Esofago (80-90%) Hipotonia,hipomotilidad,
esofagitis por reflujo,estenosis esofagica,
esofago de barretAdenocarcinoma
Transtornos de la motilidad gastrointestinal.
Cirrosis biliar primaria....ESL (ACA+)
MANIFESTACIONES
GASTROINTESTINALES
 tercera manifestación mas común
 Dismotilidad esofágica
 Afectación esofágica en esclerosis sin esclerodermia
 Alteración del esfínter esofágico inferior
 Alteración del peristaltismo de los dos tercios inferiores
 HISTOPATOLOGIA: Atrofia del musc. Liso con sustitución fibrosa de la muscularis,
fibrosis de la submucosa y la lamina propia, con diversos grados de adelgazamiento y
erosión de la mucosa.
 Afección gástrica: saciedad y obstrucción funcional del
vaciamiento o dilatación gástrica aguda
Compromiso Renal
 Controles de urea , creatinina, sedimento
urinario, y proteinuria.
 Crisis Renal: Episodio agudo o subagudo de
insuficiencia renal, asociada a HTA y/o
anemia hemolítica.
 Es más frecuente en la forma difusa
 Ocurre dentro de los 4 años de enfermedad
en un 80%.
Compromiso Neurólogico
 Neuropatia periferica se puede presentar
 en etapas tardias.
 Neuralgia del trigemino.........10%
 > en ES forma limitada.
 Averbuch-----5%
 PERU---------4.1%
MANIFESTACIONES
MUSCULOESQUELÈTICAS

 Artralgias generalizada y rigidez matutina

 Artritis (poco frecuente)
 Perdida inexorable de la función de la mano
 Roce áspero de tendones a la palpación
 Debilidad muscular secundaria a atrofia difusa
 Miopatia de la esclerosis sistémica
 Acro-osteolisis (isquemia crónica digital)
 Calcinosis subcutánea en el 40% de pacientes con forma
limitada, con menor frecuencia en la difusa.
OTRAS MANIFESTACIONES

 Fibrosis tiroidea en el 14% de necropsias

 Hipotiroidismo oculto, en la cuarta parte de los
pacientes
 Impotencia como signo precoz
 Síndrome Sicca en el 20-30%
 Fibrosis en las glándulas salivales
 No afecta el SNC
 Sd. Túnel del Carpo, meralgia parestèsica y
neuralgia del trigémino
Anticuerpos
 Anticentromero (ACA):
 ESL casi exclusivamente (49-98%)
 SCL70
 ESD. Detectable 20-60%.
 Anti U1 RNP
 Asociada a sindrome de sobreposición
Histologia
 1.-Alteración del tejido conectivo,con
 proliferación de fibroblastos y fibrosis.
 2.Inflamación,caracterizada por abundante
 infiltración de cel mononucleares (>linfo)
 3.Compromiso de la microvasculatura,
 caracterizado por proliferación de la
 intima,deposito de colageno,
 estrechamiento del lumen vascular y trombosis.
Tratamiento:
 Manejo del fenomeno de Raynaud:
 Medidas generales.
 Bloqueadores de canales de calcio:
Nifedipina, amlodipino.
Iloprost (análogo de prostaciclina).
Infunsión de Prostaglandina E: Casos de
insuficiencia vascular severa
CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS % ± ds (rango)

Edad promedio (años)

Grupos etáreos (años) 47 ± 9.15 (25 - 80)
25 – 38 33.3
39 – 52 37.5
53 – 66 12.5
67 – 80 16.7

Sexo: x
Masculino 12.5
Femenino 87.5

Tiempo de enfermedad promedio (años) 7 ± 6.3 (2 - 40)

Debut de la enfermedad:
Con compromiso dérmico 29.2
Con compromiso síndrome de Raynaud 29.2
Con debut simultáneo 41.6

Mortalidad
Vivo 91.7
Fallecido 8.3
Tratamiento:
 Manejo de los Organos comprometidos:
 Transito intestinal lento : ATB
 Mala absorción severa: Alimentación
parenteral
 La disfagia y reflujo gastro-esofágico:
Bloqueadores H2 de Histamina, inhibidores
de la bomba de protones.
 Estenosis distal de esófago: Dilatación.
Tratamiento:
 EPID Activo: Esteroides-CFA.
 Hipertensión arterial: Medidas de sosten,
 O2, control de insuficiencia cardiaca.
 Tardias: transplante de corazon-pulmón.
 Crisis renal: Bloqueadores ECA
 Insuficiencia renal: dialisis.
 Irreversible: Transplante.
Tratamiento:
 Manejo de la Enfermedad de Fondo:
 D-Penicilamina 250-500mgrs-(Max2gr/dia).
 Vigilar toxicidad hematica y renal
 Colchicina.
TRATAMIENTO
GLUCOCORTICOIDES
 No eficaces para enlentecer la enfermedad
 Miositis inflamatoria
 Estadios inflamatorios del compromiso pulmonar
 Ciclos cortos a dosis bajas proporcionan cierto
beneficio paliativo a las artralgias y mialgias de la
fase edematosa
 Insuficiencia renal normotensa y otras
complicaciones vaso-oclusivas
Inmunosupresores
 Clorambucilo
 Azatioprina
 5-fluoracilo
 Ciclosporina
 Ketotifeno
 Colchicina
 N- acetilcisteina
 Griseofulvina
 Minociclina
TRATAMIENTO
D-PENICILAMINA
 Utilizada desde la década del setenta
 Altas dosis durante periodos prolongados
demostró una mejoría de la afectación cutánea y se
asociaba a una menor incidencia de afecciones
viscerales ,especialmente la renal, y con una
mejoría de la supervivencia al compararla con un
grupo control de pacientes con otro tratamiento.*
* Steen et-al.D-penicillamine therapy in progresive systemic sclerosis (scleroderma).A
retrospective analysis.Ann Int Med 97:652,1982
 Estudio largo,randomizado,doble ciego y multicèntrico
donde se comparo la eficacia de D-Penicilamina en dos
dosis diferentes (62.5 mg vs. 750 mg) en pacientes con SS
difusa temprana.No se encontró diferencias en el skin
score, mortalidad o incidencia de crisis renal.*

* Clements PJ et-al.High–dose versus low-dose D-peniciamina in early diffuse systemic

sclerosis: analysis of a two year, double blind,randomized, controlled clinical
trial.Arthritis Rheum.1999.42(6):1194-203
Tto: Inmunosupresor

 CICLOFOSFAMIDA
 INTERFERON GAMA
 TRASPLANTE DE CÈLULAS MADRE
 TERAPIA BIOLOGICA: RITUXIMAB
Esclerosis Sistémica: Pronóstico
 Promedio de Supervivencia : 12 años desde el diagnóstico
 Mortalidad temprana por compromiso renal
 Compromiso pulmonar como causa > de muerte
 El compromiso GI contribuye a la morbilidad
 Compromiso difuso ocurre > en la población negra
 El inicio es mas temprano (respecto a la edad del paciente)
en SS difusa que en SS limitada
 Factor genético?

* Mayes M Scleroderma epidemiology.Rheumatic Disease Clinics of North America.29.2003.239-254

PRONÓSTICO
 Mal pronostico en:
 Personas de raza negra y asiáticos.

 Sexo masculino.

 Afección cardíaca

 Las dos características principales para definir el pronóstico son:

 Criterios clínicos (disnea, crepitantes), la función respiratoria
(DLCO y / o FVC < 70%) y TCAR (extensa lesiones con vidrio
deslustrado)
 EPI Rápidamente progresiva (definida por una pérdida de 10% de
FVC o 15% de DLCO) en un año.

 La presencia de EPI predice una mayor mortalidad.

 En un estudio con 953 paciente se observo que la tasa de
supervivencia hacia los 9 años era de 30% en pacientes SSc mas
EPI, mientras que los pacientes con SSc que no tenían afectación
grave de un órgano tenían una tasa del 72%