UNIVERSIDAD NACIONAL TORIBIO

RODRIGUEZ DE MENDOZA
ESCUELA DE POST GRADO

CASO CLINICO DE
XXXXXXXXXXXXX
Docente: Mg. VILLEGAS AMPUERO, Nelly Del Carmen
Alumno: XXXXXX XXXXXX, Xxxxx Xxxxxxx

Chachapoyas – Perú
4 de julio del 2017
ÍNDICE:
FILIACIÓN

EXAMEN CLÍNICO GENERAL

EXAMEN CLÍNICO ESTOMATOLÓGICO

PLAN DE TRABAJO Y EXÁMENES AUXILIARES

DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO
 HISTORIA CLINICA
FILIACION
Nombre: C.S.A.R (INICIALES)

Fecha de Nacimiento: DD – MM – AAAA

FOTO DE FRENTE
Edad: XX años DEL
PACIENTE
Sexo: Femenino / Masculino

Lugar de procedencia : XXXXXXXXXX

Ocupación: XXXXXXXXXXXXXXXXXX
 Enfermedad Actual
Motivo de Consulta:
• “Lo que menciona el paciente va siempre
entre comillas”

Tiempo de enfermedad: FOTO DE FRENTE

• XX años DEL
PACIENTE
Signos y síntomas principales: APRECIACION DE LA LINEA DE
• No presenta LA SONRISA

Funciones biológicas
• Apetito: Ejm. Conservado
• Sed: Ejm. 2 litros de agua al día
• Deposiciones: Ejm. 1 vez al día de características normales
• Orina: Ejm. 4 veces al día de color y olor conservado
• Sueño: Ejm. Conservado
Antecedentes :
Antecedentes Familiares

• Enfermedades de Familiares que involucren riesgos para el clínico o

para el mismo

Antecedentes Quirúrgicos:

• Intervenciones que hayan presentado riesgo vital al paciente, así

como el tiempo de hospitalización. Interconsultas con el medico.

Antecedentes Patológicos

• Enfermedades que presentó o presenta el paciente que involucre

riesgos para el clínico o para él mismo
Antecedentes :
Ultima visita al odontólogo:

• Breve relato del paciente. Que expectativas fueron

resueltas. Buen o mal trato por parte de los colegas.
Análisis de la personalidad del paciente

Antecedentes Estomatológicos:

• Hábitos de cepillado XX veces al día.

• Presencia de reborde edéntulos bilateral en
maxila y mandíbula.
• Presencia de XX piezas dentarias en boca
Antecedentes :
Consideraciones Psicofísicas: Personalidad del Paciente

• Considerar si el paciente es colaborador o no.

Pacientes filosóficos, exigentes, histéricos o
indiferentes (clasificación de House)

Consideraciones Psicofísicas: Limitaciones Físicas

• De este dato dependerá la limitación del

tratamiento, asistencia de un familiar,
limitaciones en los movimientos mandibulares,
pronostico del tratamiento a realizar, etc.
Antecedentes
Interpretación y Resumen:

• Breve Reseña de la recopilación de datos de los antecedentes

EXAMEN CLÍNICO GENERAL :
Examen físico general:
• Ejm: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP
Piel y Anexos:
• Ejm: Hidratada, elástica, tibia.
Tejido Celular Subcutáneo:
FOTO DE FRENTE
• Ejm: Regular, disminuido a predominio de
extremidades.
DEL
PACIENTE
Funciones Vitales:
• T° : Ejm: 36.5
• Pulso: Ejm: 75 x min.
• P.A.: Ejm: 110/80
• F.R.: Ejm: 20 x min.
EXAMEN CLÍNICO
GENERAL :
Actitud
• Ejm: Pasiva

Pelo
• Ejm: Buena implantación

Piel y Franeras
• Ejm: Humectada y elástica

Sistema linfático
• Ejm:Ausencia de adenopatías

Grado de colaboración:
• Ejm: Paciente colaborador
EXAMEN Extraoral

Cráneo:
• Ejm: Normocefálico
Cara:
• Ejm: Facie No característica.
Cuello: FOTO DE PERFIL
• Ejm: Corto, ancho, movilidad conservada,
DEL
sin dolor a la palpación
PACIENTE
Perfil de Cara:
• Ejm: concexo
ATM
• Ejm: No hay dolor a la palpación,
ausencia de ruidos articulares en la
apertura y cierre bucal
EXAMEN Extraoral

Labios: FOTO DE LABIOS

• Ejm: Rosados hidratados
gruesos, pliegues a nivel
cutáneo
Línea de la Sonrisa:
FOTO DE LABIOS
• Ejm: Media
CON
LINEA DE SONRISA
ExAMEN Intraoral

Encía:
• Ejm: Color rosado de textura lisa, húmeda FOTO
brillante LAT. DERECHA
Mucosa: INTRAORAL
• Ejm: Rosado coral, humectados, sin alteración
aparente
Carrillo:
• Ejm: Móvil y textura lisa. FOTO
FRENTE
Surcos vestibulares:
• Ejm: Bien vascularizado e hidratados sin INTRAORAL
lesiones aparentes
Mucosa de labios:
• Ejm: Húmeda, móvil, sin presencia de lesiones FOTO
Mucosa de piso de boca: LAT. IZQUIERDA
• Ejm: Profundidad intermedia, buena INTRAORAL
vascularización, sin lesiones
ExAMEN Intraoral

Glándulas salivales:
• Ejm: Conductos salivares sin obstrucción. FOTO
INTRAORAL
Lengua:
OCLUSAL
• Ejm: Rosada, consistencia blanda, papilas sin
SUPERIOR
alteración
Paladar duro:

• Ejm: Rugas palatinas Rosado, no lesiones

Paladar blando: FOTO

• Ejm: Rosado, móvil y sin lesiones INTRAORAL
OCLUSAL
Orofarínge: INFERIOR
• Ejm: Rosado, amígdalas sin alteración, úvula
centrada
ExAMEN Intraoral

Movilidad Dentaria: FOTO

• No presenta / Especifica Pzas INTRAORAL
OCLUSAL
Dolor a la Percusión: SUPERIOR
• No presenta / Especifica Pzas
Total de Piezas
Dentarias:
• Superior : XX.
• Inferior : XX TOTAL : XX FOTO
INTRAORAL
Pigmentación: OCLUSAL
• No presenta / Especifica Pzas INFERIOR
 ODONTOGRAMA
FOTO
LAT. DERECHA FOTO
INTRAORAL INTRAORAL
OCLUSAL
SUPERIOR
FOTO
FRENTE
INTRAORAL
FOTO
INTRAORAL
FOTO OCLUSAL
LAT. IZQUIERDA INFERIOR
INTRAORAL
 EXAMEN
PERIODONTAL FOTO
De las encías: LAT. DERECHA
INTRAORAL
• Color : Ejm: rosada
• Tamaño : Ejm: delgada
• Contorno : Ejm: regular
• Textura : Ejm: puntillada FOTO
• Consistencia : Ejm: firme FRENTE
INTRAORAL
Del sangrado:
• Intensidad : Ejm: ninguna
FOTO
De la supuración: LAT. IZQUIERDA
• Intensidad : Ejm: ninguna INTRAORAL
 Periodontograma
FOTO Periodontograma
LAT. DERECHA FOTO
INTRAORAL INTRAORAL
OCLUSAL
SUPERIOR
FOTO
FRENTE
INTRAORAL
FOTO
INTRAORAL
FOTO OCLUSAL
LAT. IZQUIERDA INFERIOR
INTRAORAL
Ex. Clx. Est. : Intraoral – Periodontograma

Indice de placa O´leary :

Ejm: 8%
 APERTURA BUCAL

FOTO FOTO
EXTRAORAL EXTRAORAL
APERTURA BUCAL APERTURA BUCAL
CON ASISTIDA CON
REGLA MILIMETRADA REGLA MILIMETRADA

Apertura bucal: XX mm Apertura bucal asistida: XX mm

Ex. Clx. Est. : Intraoral – Oclusión:

OJ
02 mm

Derecha Izquierda
RM RC RC RM
NR II I I

OB
20 %
ExAMEN Intraoral – Oclusión:

Forma de arcos: FOTO

INTRAORAL
• Superior: Ejm: Cuadrado
OCLUSAL
• Inferior: Ejm: Ovoide
SUPERIOR
Simetría de arcos:

• Superior: Simétrico / Asimétrico

• Inferior: Simétrico / Asimétrico FOTO
INTRAORAL
OCLUSAL
INFERIOR
Ex. Clx. Est. : Intraoral – Oclusión:

Espacio Interoclusal:
• XX mm

Relación Céntrica:
• RC / MIC

Deslizamiento en Céntrica:
• XX mm
Plan de Trabajo y Exámenes Auxiliares:
Plan de Trabajo y Exámenes Auxiliares:
Fotografías Extraorales e Intraorales

FOTO
FOTO DE FOTO DE FOTO DE LAT. FOTO
FRENTE
FRENTE PERFIL DERECHA INTRAORAL
DEL
DEL PACIENTE CON DEL INTRAORAL OCLUSAL
PACIENTE SONRISA PACIENTE SUPERIOR
FOTO
FRENTE
INTRAORAL
FOTO DE FOTO
FOTO DE FOTO
LABIOS INTRAORAL
LABIOS LAT.
SONRISA OCLUSAL
IZQUIERDA INFERIOR
INTRAORAL
 MODELO DE ESTUDIO

FOTO FOTO FOTO

MODELO DE MODELO DE MODELO DE
ESTUDIO DERECHA ESTUDIO FRONTAL ESTUDIO IZQUIERDA
EN ASA EN ASA EN ASA

VISTA LAT.
VISTA LAT. DERECHA VISTA FRONTAL
IZQUIERDA
 MODELO DE ESTUDIO

FOTO FOTO
MODELO DE MODELO DE
ESTUDIO OCLUSAL SUP. ESTUDIO OCLUSAL INF.
EN ASA EN ASA

VISTA oclusal sup. VISTA oclusal inf.

 MODELO DE encerado

FOTO FOTO FOTO

MODELO DE MODELO DE MODELO DE
ENCERADO DERECHA ENCERADO FRONTAL ENCERADO IZQUIERDA
EN ASA EN ASA EN ASA

VISTA LAT.
VISTA LAT. DERECHA VISTA FRONTAL
IZQUIERDA
 MODELO DE encerado

FOTO FOTO
MODELO DE MODELO DE
ENCERADO OCLUSAL ENCERADO OCLUSAL
SUPERIOR INFERIOR
EN ASA EN ASA

VISTA oclusal sup. VISTA oclusal inf.

ADITAMENTOS COMPLEMENTARIOS
Guía Tomográfica, Férulas, Rodetes, etc.

Fotografía (s) de secuencia

para confeccionar el
aditamento complementario
o uso en el paciente.
Estudio de imágenes
Estudio de Imágenes: Radiografía Periapical

Fotografía (s) de la Rx.

periapical (es) del paciente
incluir el informe
radiográfico.
Estudio de imágenes
Estudio de Imágenes: Radiografía Panorámica

Fotografía de la Rx.
panorámica del paciente
incluir el informe
radiográfico.
Estudio de imágenes
Estudio de Imágenes: Radiografía Oclusal, Tomografía Cone Beam,
etc

Fotografía de la Rx. Oclusal,

Tomografía Cone Beam del
paciente si es necesario
para el tratamiento incluir el
informe radiográfico.
Exámenes Auxiliares:
Exámenes de Laboratorio

Fotografía del informe de

laboratorio: Hemograma,
Perfil de Coagulación,
Riesgo Quirúrgico. Queda a
criterio del clínico a incluir
mas exámenes
complementarios en el
Caso Clínico
Diagnóstico:
Del Estado General:

• Especificar de manera secuencial los antecedentes patológicos

resumido brindando un diagnostico general del paciente.
Diagnóstico:
Del Estado Estomatológico:

• Especificar de manera secuencial los antecedentes

estomatológicos por especialidad brindando un diagnostico
estomatológico del paciente.
Objetivos del Tratamiento:
General:
• Mejorar y reforzar sus hábitos de higiene oral. 
• Restablecer la función y estética del sistema
estomatognático 
• Preservar y restablecer estructuras óseas

Específicos:

• Mejorar el confort y el habla del paciente.

• Mejorar el aspecto facial del paciente.
• Restablecer el plano oclusal
• Restablecer la función sistema estomatognático.
• Realizar IHO periódicamente
PLAN DE TRATAMIENTO :
Fase Sistémica:

• Especificar si requiere interconsulta

médica
Fase de Higiene:

• Fisioterapia, etc
PLAN DE TRATAMIENTO :
Implantología:

• Maxila
• Ejm: Colocación de Implante en la pza 14 (3.5 x 11)

Rehabilitación:

• Mandìbula:
• Ejm: PF1 Coronas individuales libre de metal Pzas 14
TRATAMIENTO:
INFORME DEL TRATAMIENTO…
Se agrega una secuencia
fotográfica dando
especificaciones del
tratamiento realizado de
acuerdo al Caso Clínico. Se
agrega una secuencia de
Caso Clínico para tomar
como ejemplo
INFORME OPERATORIO

 
1. Se realizó la asepsia con Yodopovidona
(Ido Safe)
 2. Técnica anestésica
supraperióstica tipo
infiltrativa (2
cartuchos anestesia
epinefrina al 1:80000 y
lidocaína al 2%)
 3. Diseño de incisión y de colgajo tipo Newman modificado entre
las piezas 1.3 – 1.5.
Full Kit del Sistema NeoBiotech:
Fresas a utilizar en la
preparación del lecho alveolar
para el implante 11.5x3.5
 4. Se coloca la guía quirúrgica para
orientar espacialmente la fresa
lanza.

Luego con las fresas ᴓ 2.2 con

tope de 13.5 mm.

Preparación del lecho quirúrgico con

Fresa Point / LD
5. Colocamos el pin de paralelizado para evaluar la orientación del
lecho quirúrgico.
6. Radiografía
periapical
interoperatorio
para verificar la
orientación de la
preparación del
lecho quirúrgico
donde se evalúa
para realizar
cualquier
corrección en el
fresado.
7. Se continúa con el fresado con una ligera inclinación hacia distal con la fresa
final ᴓ 2.9mm con tope de 13.50mm. Se evalúa con la sonda implantológica
posibles fenestraciones.
8. Última evaluación con el pin de paralelizado.
9. Se realiza la instalación del implante: CMI IS-II Active S.L.A Surface
(Sistema Neobiotech) de 11.5 x 3.5mm
10. Una vez instalado el
implante a nivel
subcrestal (2mm) se
realiza el torque
dejándolo a 40N.
11. Se hace uso del pin de
accesorio de dirección
para asemejar una
corona de rehabilitación.
Se procede a instalar la
tapa del implante y hacer
el cierre de su plataforma. Finalmente el implante
instalado en el hueso alveolar.
12. Se finaliza la cirugía con
la sutura colchonero
horizontal y un punto
simple en la liberante
con el hilo de sutura
ácido poliglicólico 4/00
con aguja 1/2 circulo
punta redonda
(UNILENE S.A.C)
13. Limpiamos el área de la cirugía con Cloruro de Sodio al 9‰
(Medifarma S.A.) y con gasa estéril.
14. Realizamos la radiografía postquirúrgica de control
MEDICACIÓN

 Dexametasona 4mg/ IM
1 c/12hrs postquirúrgico
 Ketorolaco 60mg / IM 1
c/12hrs postquirúrgico
 Clindamicina 300mg /
1tab c/8hrs x 5 días
entre almuerzos
 PERIO-AID al 12%
Control postquirúrgico: toma de radiografía al 3° día.
Control postquirúrgico: retiro de puntos y toma de
radiografía periapical a la 1° semana.
GRACIAS…
 UNIVERSIDAD TORIBIO RODRIGUEZ DE MENDOZA
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Estomatología
Docente:
Mg. VILLEGAS AMPUERO, Nelly Del Carmen

Alumno: XXXXXX XXXXXX, Xxxxx Xxxxxxx

Chachapoyas – Perú
4 de julio del 2017