INFECŢIA HIV / SIDA

DEFINIŢIE

 BOALĂ INFECŢIOASĂ DETERMINATĂ DE HIV

(VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE)

 CU EVOLUŢIE CRONICĂ, INVARIABIL LETALĂ

 CE SE CARACTERIZEAZĂ DEFICIT IMUN CE DUCE

LA APARIŢIA INFECŢIILOR OPORTUNISTE ŞI A
NEOPLAZIILOR
 ISTORIC

 PRIMA OARÃ DESCRISÃ CLINIC ÎN 1981

 IZOLAT ÎN 1983 LA INSTITUTUL “PASTEUR” DIN PARIS DE PROF. LUC

MONTAGNER.

 ÎN 1984, ROBERT GALLO DE LA INSTITUTUL NATIONAL AMERICAN

AL SÃNÃTÃTII, IZOLEAZÃ ŞI DEMONSTREAZÃ ROLUL HIV CA AGENT
ETIOLOGIC AL SIDA.

 ÎN 1991 A FOST IDENTIFICAT ÎN AFRICA DE VEST HIV 2, CARE

DETERMINÃ O BOALÃ IDENTICÃ DIN PUNCT DE VEDERE CLINIC CU
HIV 1, DAR CARE PARE SÃ AIBÃ O LATENTÃ CLINICÃ MAI MARE.
 ETIOLOGIE

 RETROVIRUS DIN SUBGRUPA LENTIVIRUSURI

 ARN

 FORMĂ SFERICĂ

 ANTIGENE DE SUPRAFAŢĂ - GP 120, GP 41

 ANTIGENE DE MIEZ – Ag P24

 CELULA ŢINTĂ – CELULE CU RECEPTOR CD4 (LIMFOCITE,

OLIGODENDROCITE, MACROFAGE)
 Structura virionului HIV-1
gp120
gp41
Nucleocapsidă

membrană Revers
lipidică Transciptaza

Matrix ARN

Integraza
Capsidă
Proteaza

Adapted from Coffin et

al, Retroviruses, 1997
Limfocit CD4 și Virioni HIV

HIV eliberați din limfocite CD4 (CDC/ C. Goldsmith, P. Feorino, E. L. Palmer, W. R. McManus)
6
 EPIDEMIOLOGIE

 PANDEMIE

 SURSA DE INFECTIE - OMUL INFECTAT HIV +/-

MANIFESTÃRI CLINICE

 CONTAGIOZITATE -TOATÃ VIAŢA

 RECEPTIVITATEA - GENERALÃ; EXISTÃ

IMUNITATE NATURALÃ (DEFICIT DE CD4).
 TRANSMITEREA
PARENTERALĂ

 CALEA SEXUALÃ – HETERO/HOMOSEXUALÃ

 SÂNGE ŞI DERIVATE (SÂNGE INTEGRAL, PLASMÃ,

CONCENTRATE CELULARE, FACTORI ANTIHEMOFILICI),
MATERIALE SANITARE INFECTATE (SERINGI, BISTURIE,
INSTRUMENTE STOMATOLOGICE) ŞI PRIN MANEVRE
PARAMEDICALE (TATUAJ, TÃIERE SUB LIMBĂ, PIERCING).
 NU EXISTÃ ÎN ALBUMINA UMANÃ ŞI ÎN Ig UMANE DATORITÃ
MODULUI DE PREPARARE

 MAMĂ - COPIL – TRANSPLACENTAR (RISCUL DE

TRANSMITERE ESTE 15 – 40%), IN TIMPUL NASTERII, PRIN
LAPTELE MATERN.
 PATOGENIE

 EVOLUŢIE CRONICÃ, PROGRESIVÃ, ÎNCEPE CA INFECŢIE ASIMPTOMATICÃ

ŞI AJUNGE LA IMUNODEPRESIE SEVERÃ, LETALĂ.

 LIMFOTROP SI NEUROTROP-RECEPTOR CD4: LIMFOTITELE T HELPER,

MACROFAGELE SANGUINE, OLIGODENDROCITELE, CELULELE STEM DIN
MÃDUVA OSOASÃ, NEURONII, MACRFAGELE TEGUMENTARE.

 CÂND L T CD4 ESTE ACTIVAT, ARN VIRAL ADN PROVIRAL REPLICARE-

PÂNÃ LA MOARTEA CELULEI GAZDÃ, NOILE PARTICULE VIRALE INFECTÂND
NOI CELULE CU RECEPTOR CD4.

 REVERS TRANSCRIPTAZA - “INFIDELITATE” - NOI SUŞE DE VIRUS, GENETIC

DIFERITE LA BOLNAVI DIFERIŢI ŞI LA ACELAŞI BOLNAV - POATE ATINGE 25%.

 PENTRU UNELE CELULE, MAI ALES L T CD4 ARE EFECT CITOPATIC MOARTEA
CELULEI, CU SCÃDEREA NUMERICÃ A ACESTORA.
ISTORIA NATURALÃ A
INFECŢIEI HIV
 EVOLUTIA STADIALÃ

1. INFECŢIA ACUTĂ ( PRIMOINFECŢIA)

2. PERIOADA DE “FEREASTRĂ” SEROLOGICĂ

3. PERIOADA DE LATENŢĂ CLINICĂ

4. SIDA - APARIŢIA INFECŢIILOR

OPORTUNISTE ŞI/SAU A NEOPLAZIILOR
 Evoluția Naturală a Infecției HIV
Nivelul Limfocitelor CD4 (cel/mm3 )

Infecția
Primară Sd. retroviral acut Decesul

ARN HIV (copii/ml)

Infecțiile
Latență clinică oportuniste

Adenohepato
splenomegalia

Săptămâni Ani
Bennett NJ, Burton Rose F, HIV Disease Medscape 2009 11
 Primoinfecţia HIV

 asimptomaticã la majoritatea copiilor

 la adult 40 – 70% - manifestã

 Primele simptome la 3 – 6 sãptãmâni

 primoinfecţie manifestã = prognostic nefavorabil

 patru tablouri:pseudogripal;
mononucleozic;
hepatitã acutã;
meningitã acutã viralã
 Perioada de latenţã clinicã
 iniţial rãspunsul imun primar permite o eliminare aproape completã din
circulaţie, virusul rãmâne cantonat în organe şi ţesuturi.

 latenţa este o noţiune exclusiv clinicã deoarece replicarea viralã

continuã în organele limfoide.

 în medie- 10 ani la adulţi / 24,4 luni la copil.

 “long term survivers” -12 – 15 ani asimptomatici

 Acesatã perioadã are douã etape:

 1. incubaţia, “de fereastrã imunologicã”- de la contactul infectant
pânã la seroconversie. Bolnavul este contagios, dar este
seronegativ, diagnosticul - evidenţierea Ag P24 şi a ARN HIV în ser.

 2. de latenţã clinicã dupã seroconversie - bolnavul este

asimptomatic, dar seropozitiv.
 Perioada de infecţie simptomaticã

 Simptomatologia se datoreazã
 scãderii progresive a Limfocitelor T CD4
 acţiunii directe a HIV.

 Manifestãrile clinice ale infecţiei HIV pot fi

clasificate astfel:
 I. Manifestãri nespecifice;
 II. Manifestãri datorate acţiunii directe a HIV.

 III.Infecţii oportuniste virale, bacteriene,

fungice, parazitare;
 IV. Neoplazii secundare;
DIAGNOSTICAREA INFECȚIEI
HIV

 Test screenig

 Test de confirmare Western blot

 Evidențierea virusului/materialului
genetic viral
 SCREENING
 Teste serologice ELISA – detecția Ac /+
Ag P 24- gen a 4a

 ieftin, sensibilitate crescută

 Risc de rezultate fals pozitive – viroze,

sarcina, vaccinare recentă, boli
autoimune
TEHNICA ENZYME-LINKED
IMMUNOSORBANT ASSAY (ELISA)
 TEST DE CONFIRMARE WESTERN BLOT-
IMUNOBLOT

 Tehnica
 Ag virale (proteinele virale) după electroforeză sunt fixate - benzi de
testare
 Incubate cu serul pacienților

 Vizualizare reacție Ag- Ac similar ELISA

 Proteinele virale
 De înveliș - env – gp 120, 41, 160

 Polimerazei – pol – p31/34,p39/40, p51/52,p66/68

 De miez- gag- p17/18,p24/25, p55

 POZITIV= 2 benzi vizibile – env+pol/gag

 ELISA poz – WB – neg – retestare peste 3 săptămâni- infecție acută
 Teste HIV 1 și 2 și specifice
CINETICA ANTICORPILOR ÎN
INFECȚIE HIV

 Inițial – Ac – p24 și gp 120

 Tardiv – p31
TESTAREA RAPIDĂ

 Screening- detectare Ac (nu si Ag p24)

 Sunt orientative
 Ușor, ieftin, nu necesită echipsment de laborator
 Se va face concomitent și testare ELISA
 Necesită confirmare WB
 Din sg venos, capilar, urină, secretii bucale (nu salivă)
 Fals negativ – 30% în infecția HIV acută
 Indicat pt urgențe – intervenții chirurgicale urgente,
gravide în travaliu cu status HIV necunoscut
FEREASTRA SEROLOGICĂ
 Ac încep să fie produși la 2 săpt de la infectare

 Pot fi detectați
 La 4 săpt – 60% cazuri

 La 6 săpt – 80% cazuri

 La 8 săpt – 90% cazuri

 La 12 săpt – peste 95% cazuri

 După expunere – testare la 2 – 6 - 12 – 24 săpt

 I. Manifestãri nespecifice

 limfadenopatie cronicã generalizatã;

 hepatosplenomegalie;
 parotiditã cronicã;
 leucoplazia pãroasã a limbii;
 scãderea în greutate;
 diaree cronicã;
 febrã prelungitã.
 II. Manifestãri datorate acţiunii
directe a HIV

 encefalopatia SIDA;

 pneumonia limfoidã interstiţialã(PLI)

 hematologice: anemie, leucopenie,

neutropenie, limfopenie, CD4 scãzute,
CD4/CD8 scãzut, trombocitopenie;

 cardiomiopatie
 III A.Infecţii oportuniste virale

 herpes virusuri
 HSV- stomatită, esofagită, encefalită,diseminare, keratită,
 VZV- herpes zoster, keratită, diseminare
 CMV- stomatită, retinită, pneumonie, esofagită,colită,
encefalită, otită, neuropatii
 VEB- leucoplazia păroasă a limbii, limfom
 papiloma virusuri – veruci vulgare tegumentare,
org. Genitale, orale
 pox virusuri– moluscum contagiosum
 v. rujeolic – rujeolă severă
 III B.Infecţii oportuniste bacteriene

 M. tuberculosis - pulmonar, cerebral, gg, ocular, digestivă,

osteoarticular, peritonită, ulceraţii limbă

 M.atipice – pulmonar, gg, entero-colită, stomatită

 S. aureus- cutanat, ORL, stomatită, pneumonie, miozită,
blefarită, keratită

 S. pneumonie – ORL, pneumonie, meningită, keratită

 Salmonele - digestivă, sistemică, meningită
 Ps.aeruginosa – otită cronică, meningită, keratită
 H. Influenzae – ORL, pneumonie, meningită
 III C.Infecţii oportuniste fungice

 C. albicans, glabrata – stomatită, esofagită, vaginită,

uretrită, balanită, intertrigo, paronichie, keratită

 Criptococcus neoformans – meningită, papule, noduli,

ulceraţii cutaneo-mucoase
 Pneumocstis carinii – pneumonie, papule, noduli cutanaţi
 Coccidioides immitis – cutanat, digestiv
 Aspergillus spp. – pulmonar, cutanat, keratită

 Histoplasma capsulatum – stomatită, cerebral, pulmonar,

digestiv
 III D.Infecţii oportuniste fungice

 Toxoplasma gondi – cerebrală, oculară,

 Sarcoptes scabiae – cutanat – scabie

norvegiană
 Criptosporidium parvum - digestiv
 IV. Neoplazii secundare

 Sarcom Kaposi – HSV 8 – cutaneo- mucos, gg,

pulmonar, hepatic, splenic, cerebral

 Limfom non –Hodgkin – VEB - digestiv, cerebral,

măduva osoasă

 Limfom Hodgkin – ficat, splină, SNC

 Manifestări stomatologice

 Fungi: candida, histoplasma, criptococoza

 Virusuri: herpes (simplex, VZ, CMV, VEB), papilloma

 Bacteriene:BK, M atipice, asocieri de germeni

 Neoplazii: s. Kaposi, limfoame

 Neprecizate: stomatita aftoasă, xerostomia

 Plurietiologice: distrofii, displazii, carii dentare

 1.Manifestări stomatologice fungice

 Candidoza orală
 Congestivă –leziuni eritematoase extinse pe faţa dorsală a limbii,
depapilare
 Pseudomembranoasă – plăci albicioase foarte aderente, sângerânde
 Cheilita angulară – fisuri, ulceraţii, suparinfecţii
 tratament: fluconazol, nistatin

 Histoplasmoza orală
 induraţii, ulceraţii la nivelul planşeului bucal , durere, febră, scădere
ponderală, afectare pulmonară
 tratament- amfotericină B

 Criptococoză orală
 Leziuni ulcerate, persistente şi dureroase linguale, palatine
 tratament – fluconazol
 2.Manifestări stomatologice virale

 Herpes simplex, VVZ – vezicule, ulceraţii pe palat, gingii,

limbă, buze, dureroase, sângerânde
 Tratament – aciclovir

 CMV – ulceraţii dureroase, asociate altor manifestări: oculare,

cerebrale, esofagită, colită
 Tratament – ganciclovir

 Epstein Barr (VEB) – leucoplazia păroasă a limbii: hipertrofie a

mucoasei limbii, gingiilor, jugal, palat, aspect increţit, alb-
gălbui, dureroase, sângerânde, detaşare în lambouri
 Tratament – al bolii de bază

 Papilloma – condilomatoză, aspect conopidiform

 Tratament chirurgical - excizie
 3.Manifestări stomatologice bacteriene

 Exacerbarea florei plăcii bacteriene – gingivită, parodontită –

eritem/ulceraţii ulcero –necrotice – distrucţii alveolare,
osoase
 Tratament antibiotic asociat – penicilină+metronidazol

 M. Atipice –abcese, granuloame, leziuni ulcero-necrotice,

distrucţii osoase
 Tratament- azitromicină, ciprofloxacină

 B.K. – ulceraţi persistente la nivelul vârfului limbii, asociat

altor manifestări(pulmonare, digestive)
 Tratament – hidrazidă, rifampicină,etambutol,
pirazinamidă
 4.Manifestări stomatologice neoplazice

 S. Kaposi – macule şi noduli roţietici, albăstrui – violacei –

tumorete conopidiforme extinse
 Tratament – citostatice, interferon

 Limfom non-hodgkinian – noduli, ulceraţii trenante, severe,

gingivale
 Tratament - citostatic
 5.Manifestări stomatologice de etiologie
neprecizată

 Stomatită aftoasă – ulceraţii dureroase, multiple, trenante

 Tratament – al bolii de bază

 Xerostomie – prin afectarea gl.salivare datorate HIV, VEB

sau medicaţiei
 Tratament –al bolii de bază

 Distrofii, displazii, carii dentare –afectare nr, aspect, formă

datorate HIV, infecţii oportuniste, deficienţelor de igienă
 Tratament –stomatologic, igienă
 Obiectivele tratamentului
antiretroviral

 Scăderea încărcăturii virale (ARN HIV) la valori cât mai mici

(nedetectabile) pentru o perioadă cât mai lungă de timp

 Reconstrucția imună – creșterea nivelului CD4 la valori

normale și menținerea acestor valori cât mai mult timp

 Vindecarea nu este posibilă

 Tratamentul infecţiei HIV
- Vizează blocarea multiplicării virale în toate compartimentele

- Inhibită activitatea unor enzime sau a unor molecule virale

- Clase:

- Inhibitori de RT
- Inhibitori de protează
- Inhibitori de integrază
- Inhibitori de intrare
- Inhibitori de maturare- în studiu
 Inhibitorii de revers
transcriptază
Nucleozidici
Non-nucleozidici
– similitudine structurală cu
– inhibare prin legare covalentă de
bazele purinice si pirimidinice
situsul activ
Zidovudină
nevirapină
Lamivudină
efavirenz
Stavudină
etravirină
Dideoxiinozină
Dideoxicitozină
abacavir
tenofovir
Inhibitorii de protează

– inhibă activitatea proteazei

saqinavir
indinavir
ritonavir
nelfinavir
amprenavir
lopinavir
atazanavir
tipranavir
darunavir
Inhibitorii de integrază

– inhibă integrarea ADN viral

în nucleul celulei gazda

Raltegravir
Elvitegravir
Dolutegravir
Inhibitorii de intrare

Blocanți ai receptorului
Inhibitori de fuziune
CCR5
Enfuviride
Maraviroc
 Scheme de terapie

 Iniţiere:
2INRT+1INNRT
SAU
2INRT+1IP
 Rezistenţa virală - frecventă
- teste genetice de rezistenţă
 Profilaxie specifică

 Post expunere profesională

 Transmitere mamă –copil

 Post expunere profesională

 Spălare abundentă cu apă și săpun

 zidovudină+lamivudină+/- IP o lună
 test HIV – imediat post expunere (la prezentare,
la 1,3,6 luni)
 Transmitere mamă –copil

 Depistarea gravidei
 Tratamentul gravidei
 naştere cezariană
 tratament nou – născut: zidovudină+lamivudină –
6 săptămâni
 Profilaxie nespecifică în unităţile sanitare

 Sterilizare instrumentarului medical:, aparatura stomatologicã

prin: autoclavare 15 min. la 1210C, cãldurã uscatã 2 ore la
1700C, fierbere 20 minute, dezinfecţie chimicã 30 minute.
 instrumentar de unicã utilizare - ace, seringi
 Testarea HIV a donatorilor de sânge
 Lenjeria se dezinfecteazã în maşina de spãlat rufe cu detergent
obişnuit, chiar dacã este contaminatã cu produse biologice;
 Spãlarea mâini (apã şi sãpun) înainte şi dupã fiecare bolnav;
 Echipament protector la manevre sângerânde (recoltãri,
chirurgie)– mascã + mãnuşi + ochelari;
 Virusul este uşor inactivat de: alcool 70, apã oxigenatã 6% - 30
minute, cloraminã 2% (20 g/l), formaldehida 4%, formol 0,5%,
glutaraldehida 2%, fenol 2%, hipoclorit de Ca / Na 0,5% sau
1%, distrus de sãpun şi apã caldã;
 Deşeurile sanitare - colectare în saci dubli de plastic+incinerare.
 Profilaxie nespecifică generală

 Evitarea contactului direct cu plagi sângerânde,

ace, seringi utilizate
 Evitarea producerii plăgilor sângerânde în afara
unităţilor medicale
 Igienă personală uzuală (ex.apă şi săpun, obiecte
personale)
 Igienă colectivă uzuală (ex.colectarea corectă a
deşeurilor menajere)