Patologia do Estômago

Gastrites
Úlceras
Neoplasias

Dra Paola da Costa Souza

 Patologia do Estômago
Órgão exócrino e endócrino que digere alimentos e
secreta hormônios.
Anatomia
- Órgão sacular
- Volume:1500 a 2000 ml

3 regiões anatômicas: Pequena curvatura

fundo
corpo 5 regiões
Cárdia
antro
Piloro
Incisura angular

Grande curvatura
Histologia do Estômago
4 camadas

Mucosa

Submucosa

Muscular
própria

Serosa
 Histologia do Estômago
Mucosa
Epitélio de superfície – Região foveolar
 Histologia do Estômago
Antro Mucosa
Corpo
Piloro Antral Oxíntica Fundo

Célula parietal-ácido
clorídrico e fator intrínseco

Célula principal
Pepsinogênio

Glândulas mucosas Glândulas oxínticas

Histamina - ácido
Muco e
pepsinogênio
 Histologia do Estômago
Células neuroendócrinas
Camada mucosa IMH-Cromogranina

Antro (gastrina) no corpo (histamina)

 Fatores De Proteção Da Mucosa Gástrica
• Muco Células mucosas
• Bicarbonato (ph neutro)

• Barreira epitelial Prostaglandinas

• Fluxo sanguíneo – nutrição, bicarbonato e remove ácido

Muco
Mucosa

Inibidores das
Túnica
prostaglandinas
muscular da
mucosa reduzem a proteção
Submucosa mucosa
Principais Patologias

Gastrites
Úlceras
Neoplasias
GASTRITES
 Gastrites
Reação inflamatória na parede do estômago.
Anátomo-clínico

Primária: Fica limitada à mucosa.

Secundária: Quando associada a doenças inflamatórias

sistêmicas, podem atingir outras camadas do órgão, como
na sífilis, tuberculose, micoses profundas, D Chron.

Termo se refere a dor epigástrica, desconforto abdominal,

queimação nem sempre com inflamação.

Dispepsia funcional
 Gastrites Agudas
Processo inflamatório agudo da mucosa gástrica, associado a causas
endógenas ou exógenas geralmente de curta duração.
Pode haver erosão, ulceração, hemorragia da mucosa.

Etiopatogenia:
1) Medicamentos AINH 6) Uremia ( Azotemia Nitrogenio ureico e creatinina)
2) Bebidas alcóolicas 7) Álcalis e ácidos fortes
3) Fumo 8) Agentes biológicos ( vírus, bactérias)
4) Stress
5) Sais biliares 9) Intoxicação alimentar
HELICOBACTER PYLORI

Mecanismo patogênicos :

a) Aumento da secreção ácida

b) Redução da produção de íons de HCO3

c) Lesão direta da barreira da mucosa gástrica

 Gastrites Agudas

Hemorragia difusa da mucosa

 Gastrites Crônicas
Forma mais comum de inflamação gástrica.

Há uma baixa concordância clínico- endoscópica e histopatológica

Para diagnóstico necessário Biópsia de antro e corpo

Classificação: Sistema de Sydney

Leva em consideração o tipo de inflamação (aguda/crônica)
Localização (Antro e/ou corpo/fundo)
Características morfológicas
Etiologia

Gastrite Crônica associada ao Helicobacter pylori

Gastrite Crônica Autoimune
 Gastrites Crônicas
Gastrite Crônica associada ao Helicobacter pylori
- Limita-se à mucosa antro ou antro/corpo gástrica

- Responsável pela maioria ( 80 - 90% ) dos casos de gastrite crônica

- Agente etiológico mais importante é o Helicobacter pylori.

- Pode estar associada à úlcera péptica duodenal,

compondo a tríade característica da doença ulcerosa duodenal:

Gastrite Crônica antral

H. pylori
Úlcera duodenal
 Oral-oral
Helicobacter pylori Fecal-oral
Infância e baixa condições sócio-econômica
Espalhamento
Depende do tipo de Hp e do indivíduo (polimorfismo no gene que pelo ambiente
codifica a citocina pró-inflamatória Interleucina 1-beta)
Infecção Gastrite Crônica
- Características
Cepas que expressam a Influências lesivas Atrofia
proteina Cag A mais Helicobacter pylori Metaplasia Intestinal
virulentas e citotoxina Urease quebra uréia Agregados linfóides
Vac A- maior em amônia e eleva o Infiltrados de neutrófilos
inflamação (IL8 E IL 1ß) ph gástrico
Toxina de
- Localização- adere a associação com o
mucosa gene A (Cag A) Metaplasia
H. pylori Intestinal

- Lesão Epitelial: Neutrófilos

Muco
• Altera microvilosidade
das células Mucosa

Túnica
• Altera citoesqueleto muscular
com depleção de muco da mucosa

• Rompe as junções Submucosa

intercelulares.
 Gastrites Crônicas
Morfologia:
1.Inflamação:Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário na
lâmina própria com ou sem a formação de folículos
linfoides
2.Atividade: neutrófilos (PMN)- fovéolas e podem
formar microabcessos de criptas.
3.Metaplasia Intestinal: substituição do epitélio gástrico
por epitélio intestinal.
4.Atrofia: Rarefação e afastamento das glândulas e das
fovéolas – mucosa adelgaçada.
Relacionada a evolução da gastrite e metaplasia
intestinal – característica de gastrite atrófica
 Gastrite Crônica em Atividade

Formação de folículos linfoides

 Gastrite Crônica em Atividade

Hp

HE

Warthin Starry
HP

HE
 HP

Warthin Starry
 Metaplasia Intestinal

HE Alcian Blue
 Gastrite Crônica Autoimune
- Frequência: 5 a 10% CORPO-FUNDO
- Também chamada de Gastrite Atrófica

Produção de anticorpos anti células parietais e anti-fator intrínseco

Destruição de células parietais – deficiência de fator Intrínseco

Acloridria
Anemia Perniciosa Hipergastrinemia

** Maior tendência de desenvolver Tumor Carcinóide Gástrico

Perda de céls parietais meio mais alcalino

estimula a liberação de gastrina

promove a proliferação e células enterocromoafins

Relação com Hp???
 Gastrite Crônica Autoimune
CORPO-FUNDO

Morfologia:
1.Inflamação:Infiltrado inflamatório linfoplasmocitário na
lâmina própria com ou sem a formação de folículos linfoides

2.Metaplasia Intestinal: substituição do epitélio gástrico por

epitélio intestinal ou metaplasia pseudoantral.

3.Atrofia: Rarefação do epitélio com afastamento das

fovéolas.
ÚLCERAS
 Úlceras

CONCEITO
Abertura da mucosa do trato digestório, que
se estende através da muscular da
mucosa à submucosa ou mais
profundamente.
 Úlceras agudas
• Uso de AINH- inibição da ciclooxigenase que inibe a
síntese de prostaglandina

• Pacientes em choque Inibe a secreção de

ácido

• Queimaduras extensas Aumenta muco e

aumenta bic e
perfusão
• Sepse

• Traumatismo grave
• Condições intracranianas que elevem a pressão
craniana estímulo vagal a hipersecreção de ácido

Estresse – vasoconstricção - Hipóxia

 Úlceras Agudas
“ Úlceras de Estresse fisiológico”

Úlceras de Curling: duodeno proximal e relacionadas a

quimaduras ou trauma graves.

Úlceras de Cushing: pessoas com Doença Intracraniana

Úlceras Gástrica, duodenal e esofágica.

Morfologia:
• Múltiplas pequenas ulcerações

Conseqüências:
• Hemorragia digestiva alta
Úlceras Agudas
 Úlceras Agudas Úlceras
hemorrágicas

Úlcera de estresse: paciente com TCE

 Úlcera Péptica
Conceito :
Está mais frequentemente associada a Gastrite crônica
hiperclorídrica associada ao Hp.

Presente em 65% úlceras gástricas e 85 a 100% com

U.Duodenal.

Consiste em lesão escavada, geralmente solitária e

crônica, que se forma na mucosa do esôfago e
gastrointestinal em conseqüência de digestão ácido-
péptica dos tecidos.
 Úlcera Péptica
LOCALIZAÇÃO

Duodeno, 1a. Porção 4 X MAIS COMUM

Estômago, geralmente antro;

Junção gastro-esofágica;

margens de gastrojejunostomia.
 Patogenia:
Úlcera Péptica
• Alteração dos HIPERACIDEZ GÁSTRICA
mecanismos de
defesa da mucosa
+ Principais causas

• Exposição
excessiva á
secreção de ácido
e pepsina.

Cigarro
Altas doses de Mesma da Gastrite crônica.
corticoide-cicatrização
Hiperparatireoidismo e Não se sabe porque algumas pessoas
falência renal –
hipercalcemia - desenvolvem só gastrite e outras úlceras
estimula gastrina (hospedeiro e cepas)
Camadas da Úlcera Péptica Ativa

1.Neutrófilos de debris
2. Necrose coagulativa

3. Tecido de granulação 4. Tecido fibroso cicatricial

 Úlceras Benignas e Malignas
Lesão única
Arredondada ou ovalada Lesão única
medindo 1 a 2 cm Irregular
Fundo limpo Fundo sujo com necrose
Bordas regulares e pouco Bordas irregulares e elevadas
elevadas
Convergência de pregas
 Úlcera Péptica
Conseqüências:
1- Hemorragia: ela se divide em :
A) hemorragias maciças : hematêmese ou melena devido
a lesão de vasos de maior calibre.
B) pequenas hemorragias : destruição
de pequenos vasos; pode passar desapercebida ou levar á
anemia.
Mortalidade relativamente alta principalmente em pacientes
idosos.

2- Perfuração: a úlcera atinge a cavidade abdominal de modo

abruto causando peritonite

3- Malignização: úlcera duodenal rara.

Úlcera gástrica entre 10 a 30% com possibilidade de
malignização – gastrite atrófica subjacente??!!!
 NEOPLASIAS
GÁSTRICAS
As neoplasias gástricas mais comuns são de
natureza epitelial

Carcinomas (Adenocarcinomas) são os tumores

malignos mais comuns – 90 a 95%
 Neoplasias Epiteliais Gástricas
Benignas
1) Pólipos hiperplásicos ou inflamatórios- maioria dos
casos de pólipos diagnosticados na endoscopia

2) Adenomas ( pólipos Adenomatosos) - apresentam

potencial de transformação maligna.
 Adenoma Gástrico

Condição pré-neoplásica pois em até 75 % dos casos(>

2,0cm) –focos de transformação maligna
Apresentam epitélio displásico
Porém somente 5% dos adenocarcinomas se originam em
adenomas
 Neoplasias Gástricas
Malignas
1. Adenocarcinomas- Tumores mais
comuns (90 a 95%)
2. Linfomas – Tumor não epitelial mais
comum (1 a 5%)

3.Tumores Estromais Gastrointestinais

(GIST) (2%)

4. Tumores Carcinoides (1%)

Tumor Carcinoide
 Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST)
Tumores estromais gastrointestinais (GIST) eram
anteriormente classificados como leiomiomas ou
leiomiossarcomas
São tumores originários das células intersticiais de Cajal
localizadas entre as células do plexo mientérico do músculo
liso do TGI.

O marcador imuno-histoquímico de c-Kit (CD117) identifica

estas células e parece ser o marcador de diagnóstico mais
específico disponível no momento.

GISTs múltiplos são extremamente raros e são geralmente

associados com neurofibromatose tipo 1.
 Tumor Estromal Gastrointestinal (GIST)
Estômago – mais frequente (50-60%) .
Intestino delgado - de 20-30%.
Podem ser encontrados tumores na cavidade abdominal (em
torno de 5%).

O comportamento da neoplasia depende da localização,

tamanho e índice mitótico e estes são classificados em baixo
risco, risco intermediário e alto risco.

Tumores localizados no intestino, com dimensão acima de 5

cm e índice mitótico acima de 5 mitoses por 50 campos de
grande aumento, são consideradas neoplasias de alto risco
biológico
 Tamanho Contagem mitótica

Muito baixo risco < 2 cm < 5/50 HPF

Risco baixo 2-5 cm < 5/50 HPF

Risco intermediário < 5 cm 6-10/50 HPF

5-10 cm < 5/50 HPF

Alto risco
>5 cm > 5/50 HPF

>10cm Qualquer indice

mitótico
Qualquer tamanho
> 10/50 HPF

Consenso para Do risco de agressivo

definição comportamento
 GIST
Macroscopia
HE GIST
Fusiforme Epitelioide

Mitoses e atipias

IMH- c-Kit
 GIST
Microscopia
SLH, 46 anos, lesão vegetante ulcerada em fundo gástrico
9,0cm
20 mitoses/50cga
Infiltração camada muscular até o parênquima pancreático
 Linfoma Gástrico
Linfoma do tipo MALT (Tecido Linfoide associado a mucosa)
- Linfoma originário do tecido linfoide associado a mucosa.
- 2 a 5% de todos os tumores malignos do estômago.
No tubo digestivo É O LINFOMA MAIS COMUM ( 70%).
Faixa etária: 50 a 70 anos.
Baixo Grau: Caracterizado pela proliferação de células
linfoides pequenas que infiltram o epitélio e as glândulas
gástricas ( lesão linfoepitelial)
Alto Grau: Linfoma Não Hodgkin Difuso de grandes células B
(células grandes, atípicas e frequentes figuras de mitoses)
Patogênese: Helicobacter pylori
 Linfoma do tipo Malt

Lesão linfoepitelial

Hiperemia
Ulceração
Erosões
Nódulos
Linfoma Gástrico
CARCINOMA
GÁSTRICO
Carcinoma Gástrico
 Carcinoma Gástrico
Um dos tumores malignos mais comuns no Brasil

Estimativa de novos casos: 20.520

12.920 homens e 7.600 mulheres (2016 - INCA)

Número de mortes: 14.182

9.142 em homens e 5.040 mulheres (2013- SIM)

Terceiro mais frequente entre os homes

Quinto entre as mulheres

 Carcinoma Gástrico

Incidência diminuiu nos últimos anos mas a mortalidade ainda é alta.

- Japão – screening em massa – sobrevida em 5 anos aumentou 60%
- Maioria do mundo (1 em cada 5 pacientes permanece vivo após 5
anos)

*Maior utilização de alimentos refrigerados e menos

defumados, mais vegetais e frutas

* Saneamento básico e Antibioticoterapia para HP

 Adenocarcinoma Gástrico
Etiopatogenêse:

Doença multi fatorial que resulta da interação de fatores ambientais e

do indivíduo (genéticos) e lesões pré-malignas .

1.Fatores ambientais:
a.Dieta: Lesão da mucosa

a) alimentos salgados ou defumados (benzopireno e derivados e

tanino ( vinho tinto );

b) alimentos contendo nitratos (conservantes de alimentos e bebidas

derivada do malte);

c) alimentos deficientes em compostos antioxidantes ( vitamina C e E)-

baixo consumo de frutas e vegetais
 Adenocarcinoma Gástrico
1.Fatores ambientais:

b.Infecções pelo H. pylori

c.Baixo nível sócio econômico

d.Tabagismo

2.Fatores genéticos:
Hx familiar- 2,9%
Hx+Hp - 8%

Mutação da E-caderina (CDH1) – câncer difuso hereditário

1 a 3%
Consequências Clínicas Da Infecção
Pelo H. pylori Virulência do HP
Flagelos

Infecção pelo H. pylori Urease

( Semanas / Meses )
Adesinas
Toxinas Cag A e
Gastrite Crônica Superficial VacA
( Anos / Décadas )

Gastrite Crônica Úlcera Péptica Doenças Gastrite Crônica

Superficial Linfoproliferativas Atrófica

Adenocarcinoma
 Adenocarcinoma Gástrico
Lesões pré neoplásicas :

1. Displasia de alto e baixo grau (risco anual

para câncer de 0,6 a 6,0%).

2. Metaplasia intestinal – 0,25%.

3. Gastrite crônica atrófica - 0,1%

Displasia de Alto Grau
Displasia de Alto Grau
 Adenocarcinoma Gástrico
CLASSIFICAÇÃO
Carcinoma gástrico precoce : mucosa e
submucosa

Carcinoma gástrico avançado: invade além da

submucosa

Padrão Histológico:
Tipo Difuso

Intestinal
Carcinoma Gástrico Precoce

Polipoide
Carcinoma Gástrico Precoce

Deprimido

Ulcerado
Carcinoma Gástrico Precoce Elevado
Classificação macroscópica do Carcinoma Gástrico Avançado
Bormann

Vegetante/Polipoide

Ulcerado

Ulcero-infiltrativo

Infiltrativo tipo Linite

Plástica
 Borrmann I - Polipoide Borrmann II - Ulcerado

Borrmann III - Ulceroinfiltrante Borrmann IV – Linite Plástica

 Carcinoma Gástrico
Precoce Avançado
Adenocarcinoma Gástrico
ÚLCERA
Adenocarcinoma Gástrico tipo Intestinal
Adenocarcinoma Gástrico tipo Difuso

Não é tumor: macrófagos

 Adenocarcinoma Gástrico tipo Difuso

HE

PAS Citoqueratina
Adenocarcinoma Gástrico
Adenocarcinoma Gástrico
 Adenocarcinoma Gástrico
DISSEMINAÇÃO
Linfonodos
Ovários (Tumor de Krukemberg)

PROGNÓSTICO
Tipo Histológico
Grau de diferenciação
Profundidade de invasão
Metástases
 Adenocarcinoma Gástrico

Amplificação do gene HER2 e super expressão da proteína

Transtuzumabe – Herceptin- Anticorpo monoclonal que

bloqueia a função do HER2