Acretismo placentario

Cardales Miguel
Cardenas winston
Chanagá Jazmín

Octavo semestre
Universidad de Cartagena
 Introducción
Placenta ácreta se refiere a una anormalidad de la implantación de la
placenta, en el que las vellosidades de anclaje se unen al miometrio en
lugar de la decidua, resultando en una placenta mórbida adherente.

Pathophysiology of placenta creta: The role of decidua and extravillous trophoblast. Placenta.
2008;29(7):639
 Introducción

La patogénesis se atribuye
principalmente a
decidualizacion defectuosa del sitio
de implantación

• Placenta ácreta total

• Placenta ácreta parcial
• Placenta ácreta focal

Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014).
Williams Obstetrics, 23e. McGraw-Hill.
 Epidemiologia

Placenta ácreta es mucho mas común que sus otras dos

variantes:

79%
14%
7%

Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta
accreta. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(1):210.
 Epidemiologia

Mas de
1 de cada 1980- 1 de cada 2008- 115.000
1950 30.000 731 casos en
partos 1990 partos 2011 25
hospitales

El marcado aumento ha sido atribuido a la creciente prevalencia de parto por cesárea en los últimos años

Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta
accreta. Am J Obstet Gynecol. 1997;177(1):210.
 Factores de riesgo
Placenta previa después de un parto por cesaría previo
Partos por cesaría
Antecedente de cirugía uterina
Edad materna >35
Antecedente de irradiación a pelvis
Infertilidad y/o procedimientos de infertilidad
Niveles de alfa-feto proteína elevados en suero materno (MSAFP)

Nageotte MP. Always be vigilant for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol.

2014;211(2):87.
 Factores de riesgo
Frecuencia de placenta acreta en pacientes con y sin placenta previa y antecedente de parto por cesaría

Con placenta previa Sin placenta previa

Sin antecedente de parto por cesaría 1-5%
1 parto por cesaría previo 11-25% 0.3%
2 partos por cesaría previos 35-47% 0.6%
3 partos por cesaría previos 40% 2.4%
4 o mas partos por cesaría previos 50-67%

1.Silver RM. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol. 2006;107(6):1226.
2.Nageotte MP. Always be vigilant for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(2):87.
3.Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol.
1985;66(1):89
 Patogénesis
Relacionado con
Permiten a la
Desidualizacion cx previa o
placenta unirse al
defectuosa factores
miometrio
anatómicos

Placenta increta y percreta puede ser debido a

la dehiscencia de una cicatriz uterina, lo que
permite que el trofoblasto tenga acceso directo
al miometrio, serosa, y tejidos más
allá

Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C. Y., & Dashe, J. (2014).
Williams Obstetrics, 23e. McGraw-Hill.
 Características clínicas
No existe síndrome clínico para el acretismo placentario

Su principal sospecha se hace por medio de hallazgos de

ultrasonido obstetrico, mientras la paciente es asintomática

Primera manifestación clínica: Hemorragia profusa al

momento de separación manual de la placenta

Hemorragia prenatal en el entorno de placenta previa

 Secuelas de placenta acreta

•Histerectomia periparto
Hemorragia •Coagulopatia intravascular, síndrome de distres respiratorio del adulto,
mal
controlada
insuficiencia renal, shock y muerte

•Aumento de parto prematuro

Resultados •Producto pequeño para edad gestacional
perinatales

•Trasfuciones, infecciones, muerte perinatal y materna

Otras •Ruptura espontanea del útero

1. O'Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. Am
J Obstet Gynecol. 1996;175(6):1632.
2. Mehrabadi A. Contribution of placenta accreta to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol. 2015 Apr;125(4):814-21
3. Gielchinsky Y. Perinatal outcome of pregnancies complicated by placenta accreta. Obstet Gynecol. 2004;104(3):527.
 DIAGNOSTICO
No hay método que determina el
diagnóstico prenatal de placenta
ácreta con precisión
absoluta

Prenatal Posnatal El diagnostico es muy probable en

pacientes con placenta previa,
antecedente de cesaría e imágenes
presuntivas de placenta ácreta

Examen
Hallazgos El diagnostico se excluye en
histológico de pacientes con implantación
característicos
placenta o normal de la placenta
en la ecografía
placenta y útero

Resnik R, Silver RM. Clinical features and diagnosis of the morbidly adherent placenta
(placenta accreta, increta, and percreta). Up to Date,Jan 13, 2017.
 Diagnostico
Mujeres con • A esta edad gestacional el
placenta diagnostico se sospecha o se excluye
previa o en la mayoría de casos
placenta baja • El doppler a color puede ayudar a
anterior Ecografía apoyar el diagnostico ecográfico
detallada de la • Resonancia magnética es útil
superficie de cuando los resultados ecográficos
son inciertos
contacto útero-
placentaria entre
la semana 14-24 El diagnostico prenatal tiene mejores
de gestación resultados, menor frecuencia de
Cirugía hemorragia profusa y necesidad de
uterina trasfusiones maternas

1.Warshak CR, Ramos GA. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accrete. Obstet
Gynecol. 2010;115(1):65.
2.Tikkanen M. Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss. Acta Obstet Gynecol Scand.
2011;90(10):1140.
 Imagenología diagnóstica

Ecografía transabdominal

Ecografía transvaginal

Doppler color

Ecografía doppler tridimensional

Resonancia Magnética Nuclear

Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Ho ES. Internal iliac artery embolization before hysterectomy for placenta accreta. J Vasc Interv Radiol 2003;
14:1195.
Angstmann T, Gard G, Harrington T, et al. Surgical management of placenta accreta: a cohort series and suggested approach. Am J Obstet
Gynecol 2010; 202:38.e1.
 Ecografía

Sospecha 90%
clínica de Sensibilidad
Ecografías
acretismo 97% Valoraciones
placentario Especificidad
suelen ser
muy
subjetivas
Sin sospecha 53%
Ecografías
clínica Sensibilidad

Ballas J, Hull AD, Saenz C, et al. Preoperative intravascular balloon catheters and surgical outcomes in
pregnancies complicated by placenta accreta: a management paradox. Am J Obstet Gynecol 2012;
207:216.e1.
 1. Pérdida de la homogeneidad
placentaria por espacios hipoecóicos
(Lagunas placentarias) adyacentes al
miometrío.

2. Pérdida o irregularidad del área

hipoecóica normal detrás de la
placenta (Espacio subplacentario libre)

Omar HR, Sprenker C, Alvey E, et al. The value of occlusive balloons in the
management of abnormal placentation: A retrospective study. J Obstet Gynaecol
2016; 36:333.
 Adelgazamiento miometrial retroplacentario (<1mm)

Disrupción del la “línea vesical

Protrusión de la placenta en la pared posterior de la vejiga

Masa exofítica rompiendo a través de la serosa uterina, usualmente hasta la

vejiga.

1. Chou MM, Hwang JI, Tseng JJ, Ho ES. Internal iliac artery embolization before hysterectomy for
placenta accreta. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:1195.
2. Shrivastava V, Nageotte M, Major C, et al. Case-control comparison of cesarean hysterectomy with and
without prophylactic placement of intravascular balloon catheters for placenta accreta. Am J Obstet
Gynecol 2007; 197:402.e1.
 Doppler color

Hallazgos
Flujo lagunar interparenquimatoso focal o difuso
Confirmatorio
Lagunas vasculares con flujo turbulento

Hipervascularidad de la serosa/vejiga

Complejo venoso subplacentario prominente

Belfort MA. Indicated preterm birth for placenta accreta. Semin Perinatol 2011;
35:252.
Belfort MA. Indicated preterm birth for placenta accreta. Semin Perinatol 2011;
35:252.
Ecografía doppler tridimensional

 Vascularización intraplacentaria con vasos de tortuosa confluencia a

lo ancho de la placenta

 Hipervascularidad de la intefaz de las paredes del útero y la vejiga

 Resonancia magnética nuclear

Sensibilidad: 94% Especificidad 84%

Altamente
dependiente
Es menor por debajo de las 24 del
semanas interpretador

Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage.
Obstet Gynecol 1985; 66:353.
Papp Z, Tóth-Pál E, Papp C, et al. Hypogastric artery ligation for intractable pelvic
hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92:27.
 Abultamiento uterino hacia
la vejiga

Intensidad heterogénea
dentro de la placenta

Presencia de bandas
intraplacentarias en T2

Vascularidad placentaria
anormal

Interrupción focal del

miometrio

Vinograd A, Wainstock T, Mazor M, et al. A prior placenta accreta is an

independent risk factor for post-partum hemorrhage in subsequent gestations.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015; 187:20.
 Examenes de laboratorio

Alfa-fetoproteína materna

Hematuria

Histología
 Elevaciones en el segundo trimestres (>2 veces el promedio)

Alfa-fetoproteína Apoyo para hallazgos ecográficos

materna

Niveles >2 mayores se asocian a riesgo de placenta acreta (OR: 8.3)

Hequet D, Morel O, Soyer P, et al. Delayed hysteroscopic resection of retained tissues

and uterine conservation after conservative treatment for placenta accreta. Aust N Z J
Obstet Gynaecol 2013; 53:580.
 Hematuria

• Aproximadamente 30% de pacientes con invasión vesical

• Pocos estudios para usarse como parámetro

Hequet D, Morel O, Soyer P, et al. Delayed hysteroscopic resection of retained tissues and uterine conservation after
conservative treatment for placenta accreta. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013; 53:580.
 Histología

Diagnóstico posparto, vellosidad placentaria anclada directamente o invadiendo a

través del miometrio, sin placa decidual

Se puede realizar el diagnóstico de placenta acreta focal por visualización en

curetajes o de fragmentos de miometrio adherido a la placenta

Hequet D, Morel O, Soyer P, et al. Delayed hysteroscopic resection of retained tissues and uterine conservation after
conservative treatment for placenta accreta. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013; 53:580.
 Tratamiento

El principal tratamiento es la histerectomía obstétrica total, debido a

su frecuente asociación con placenta previa y cicatrices de cesáreas.
Este procedimiento es un desafío a las habilidades quirúrgicas del
médico obstetra, por lo que es necesario conocer otras alternativas de
tratamiento.

Equipo multidisciplinario, que incluya al servicio de uroginecología,

así como un cirujano general o vascular con conocimiento pélvico,
radiólogo intervencionista, neonatologo, enfermeras, personal del
banco de sangre.

Dueñas G, Ornar, Rico 0, Hugo, & Rodríguez B, Mario. (2007). ACTUALIDAD EN EL

DIAGNÓSTICO Y MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO. Revista chilena de obstetricia y
ginecología, 72(4), 266-271
 La histerectomia se realiza porque la placenta no se puede eliminar de cualquier otra manera y, si se deja in situ,
su evolución a menudo resulta en la hemorragia postparto.

Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard
obstetric care.AUEller AG, Bennett MA, Sharshiner M, Masheter C, Soisson AP, Dodson M, Silver RM SOObstet
Gynecol. 2011;117(2 Pt 1):331.
 Tratamiento
Programar la cesárea electiva entre las 34 y las 36 semanas de gestación para reducir el
riesgo de que el paciente necesitará una cirugía de emergencia. Corticosteroides
prenatales se administran deacuerdo con las directrices estándar

Manejo quirúrgico es
el más conocido y
utilizado

Provocar el menor
grado de morbilidad Salvar la vida
secundario al
padecimiento. del paciente

Dueñas G, Ornar, Rico 0, Hugo, & Rodríguez B, Mario. (2007). ACTUALIDAD EN EL DIAGNÓSTICO Y
MANEJO DEL ACRETISMO PLACENTARIO. Revista chilena de obstetricia y ginecología, 72(4), 266-271
 Método conservador
 La placenta se deja in situ luego de la entrega del recién nacido con ligadura de la placenta en su sitio de
inserción

 Se considera cuando la paciente quiere conservar su fertilidad o cuando la histerectomía tiene alto
riesgo de hemorragia o lesión de otros órganos

 Se usan coadyuvantes como : fármacos uterotónicos, suturas de compresión, el taponamiento con

balón, la embolización de la arteria uterina, y/o ligadura de la arteria uterina, según sea necesario, para
manejar la hemorragia postparto

Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta.AUSentilhes L, Ambroselli

C, SOObstet Gynecol. 2010;115(3):526.
 Método conservador
RESULTADOS A CORTO PLAZO

Sangrado vaginal severo 53%

Histerectomía secundaria 19%
La muerte 0,3%
Embarazo subsiguiente 67 %
Sepsis 6%

Los resultados reproductivos a largo plazo después del Mayor riesgo de desarrollar sinequia intrauterina
tratamiento conservador parecen ser óptimos, pero los y mayor riesgo de
datos son limitados placenta adherida recurrente

Maternal outcome after conservative treatment of placenta accreta.AUSentilhes L, Ambroselli

C, SOObstet Gynecol. 2010;115(3):526.
 Método conservador

 La conservación uterina con la resección de la placenta se puede en:

 Ácreta focal: Esto implica extraer una pequeña cuña de tejido

uterino que contiene la placenta ácreta o método triple P ( resección
de placenta, desvascularizacion pélvica, recesión de parte del útero)

 Placenta adherida al fondo uterino: el sangrado después de la

eliminación de la placenta es este lugar es mas fácil de controlar

Teixidor Viñas M. Prevention of postpartum hemorrhage and hysterectomy in patients with

morbidly adherent placenta: a cohort study comparing outcomes before and after introduction of
the Triple-P procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Sep;46(3):350-5.
Conclusiones

Entidad poco frecuente

El diagnostico certero se realiza en el periodo post parto
por hemorragia uterina
Alta probabilidad de muerte
Hacer el diagnostico prenatal es de gran ayuda
Prevenir o enfrentar las complicaciones intraoperatoiras