Sunteți pe pagina 1din 51

DUREREA ORALA SI

CRANIO-FACIALA
DUREREA

• Definitie- experienta senzoriala si emotionala neplacuta


determinata sau relationata cu leziuni tisulare reale sau
potentiale, respectiv descrisa in termeni ce se refera la o
asemenea leziune.

• Caracteristici:
– Subiectiva;
– Personala;
– Masurabila subiectiv;
– Derutanta ca diagnostic.
DUREREA
În raport cu relaţia dintre locul de declanşare a durerii şi locul de
resimţire:

- durere locala
- durere proiectata
- durerea transmisa, transferata, translatata, iradiata sau
reflectata

Clasificarea durerii oro- si cranio-maxilo-faciale:


I. Dureri somatice
II. Dureri neurogene
III. Dureri psihogene
DUREREA

• Clasificare:
– Somatica:
• Superficiala: cutanata si muco-gingivala;
• Profunda: musculo-scheletala si viscerala.
– Neurogena:
• Paroxistica;
• Cu fond dureros continuu;
• Atipica;
• Durerea posttraumatica.
– Psihogena
DUREREA

Durerea somatica superficiala:


Durere locala, provine din tesuturile superficiale
(de acoperire);
Cauze locale, depistabile:
- leziuni mucoase traumatice;
- leziuni inflamatorii;
- leziuni tumorale.
DUREREA
– Simptomatologie caracteristica:
• Forma – acuta;
• Intensitatea – concordanta cu actiunea stimulului, usoara sau moderata;
• Localizarea – precisa, nu depaseste aria exteroceptorilor stimulati
• Durata – la fel cu cea a stimulului: ore, zile sau mai mult;
• Frecventa – continua, cat actioneaza cauza;
• Caracterul – ascutit, intepator, arzator, usturator;
• Declansarea – prin contact direct;
• Iradierea – absenta;
• Simptome asociate – exceptional;
• Orar temporal – in orice perioada a zilei;
• Raspuns la anestezia locala – prompt;
 Durerea somatica superficiala- tratament
- suprimarea factorilor cauzali.
DUREREA

• Durerea somatica profunda:


– Durere loco-regionala, provine din tesuturile
profunde (ce deriva din mezoderm si
endoderm);
– Terminologie – SADS;
– Clasificare:
• Musculo-scheletala;
• Viscerala.
DUREREA

• Durerea musculo-scheletala:
– Durere proprie tesuturilor care deriva din mezoderm:

– Relationata cu cerintele functiei biomecanice (muschi,


fascii, oase, articulatii, ligamente).

– Se poate manifesta ca o durere locala sau transferata.


DUREREA
• Durerea musculara (miozita, durerea
musculara de exercitiu, fibromialgia,
sindromul algo-disfunctional stomatognat)
• Cauze:
– Obicei vicios de postura:
• la birou, cabinet, atelier - pozitii nefiziologice;
– Obiceiuri vicioase orale:
• masticatie unilaterala,
• Interpunerea de obiecte intre arcade,
• muscarea buzelor,
• interpozitia limbii,
• guma de mestecat;
DUREREA
• Cauze:
– Obiceiuri comportamentale:
• bruxism nocturn si diurn,
• obiceiuri de protruzie, retruzie, laterodeviatii;
– Interferente ocluzale statice sau dinamice
– Factori sociali, emotionali:
• stres prelungit,
• efort de adaptare,
• depasirea competentei,
• constrangeri,
• anxietate, depresie.
DUREREA

• Simptomatologie:
– Durere cronica, declansata sau activata prin
functie, extrem de heterogena;
– Spasmul muscular este elementul cheie al
acestuit tip de durere, localizat la un singur
muschi sau la un grup muscular;
– Durere:
• Locala;
• Transferata.
DUREREA
• Anamneza:
– Durere declansata si agravata de functia
musculo-articulara;
– Durere transferata.
DUREREA

• Examenul obiectiv:
– Atitudinea bolnavului;
– Exooral – palpare;
– Endooral – palpare, ocluzie etc.
DUREREA
• Criterii de diagnostic:
– Obligatorii:
• Durere regionala surda, agravata functional;
• Puncte “trigger” la nivel muscular;
• Raspuns pozitiv la anestezia punctelor trigger musculare;
– Facultative:
• Senzatie de spasm, rigiditate musculara;
• Senzatie de malocluzie;
• Simptome otice, dentare, cefalalgie;
• Limitarea deschiderii gurii;
• Hiperalgie in zona tinta.
DUREREA
• Teste complementare:
– Analiza raspunsului la tratamentul ocluzal (gutiere);
– Analiza pragului de durere;
– Blocajul anestezic;
– Teste psihologice.
• Examinari complementare:
– Studiul ocluziei pe modele de gips montate in articulator;
– Inregistrarea miscarilor mandibulei;
– Radiografii;
– Rezonanta magnetica nucleara;
– Electromiografie;
– Teste de laborator;
DUREREA
S.A.D.S: diagnosticul diferential
- afectiuni dureroase de origine intracraniana (tumorale,
infectioase , traumatice sau vasculare);
- cefalalgiile primare, cefalalgiile neurovasculare si de tip
tensiune nervoasa;
- durerile de origine neurogena;
- afectiuni dureroase intraorale;
- durerile articulatiei temporo-mandibulare;
- durerile apartinatoare structurilor asociate (urechi,
sinusuri, faringe, ganglioni) care pot produce durere oro-
faciala.
DUREREA
• Tratamentul:
– Presupune cooperare cu pacientul;
– Este multidisciplinar;
– Axa I – somatica:
• Autoingrijire;
• Autofizioterapie;
• Kinetoterapie.
– Axa II – psihologica:
• Tratament psihologic;
• Modificarea stilului de viata.
DUREREA
• Tratamentul:
– Medicamentos:
• Infiltratii anestezice;
• Antispastice;
• Antialgice;
• Antidepresive.
– Protetic:
• Indepartarea interferentelor ocluzale;
• Gutiere de reechilibrare ocluzala.
DUREREA
• Durerea dento-parodontala:
– Cea mai obisnuita durere oro-faciala:
- localizarea durerii este precisa;
- este cooncordanta cu intensitatea stimulului si
dependenta de faza de evolutie a procesului patologic;
- nu e influentata de stimulul termic si nu iradiaza;
- intensitate moderata;
- factorii declansatori- masticatia si ocluzia;
- examinarile radiologice semnificative apar dupa
ce procesul patologic distruge lamina dura.
DUREREA

• Durerea viscerala:
– Durere relationata cu functia vasculara;
– Durerea pulpara dentara;
– Durere frecvent transferata.
DUREREA

 Durerea pulpara
- caracteristicile durerii pulpare difera in functie de stadiul
evolutiv al procesului patologic pulpar;
- localizarea durerii e imprecisa cu tendinte de iradiere la alti
dinti sau la alte tesuturi;
- intensitatea durerii depinde de natura stimulilor, putand
evolua de la durere slaba sau discreta la una moderata sau
insuportabila;
- durata durerii poate fii scurta , cateva secunde ,sau poate dura
ore sau zile;
- frecventa durerii intermitenta sau continua;
- caracterul durerii lancinant, pulsatil, arzator;
- orarul durerii diurn sau nocturn, dar predomina cel nocturn;
- stimularea durerii prin agenti termici, chimici, mecanici;
- sedarea durerii - suprimarea agentilor cauzali- analgezice-
suprimarea pulpei dentare.
DUREREA
II. DUREREA NEUROGENA

- localizata in limitele de distributie periferica a


ramurii nervoase afectate.

• Dureri nevralgice paroxistice

• Durerile nevralgice cu fond dureros continuu


DUREREA

• DURERILE NEVRALGICE PAROXISTICE

Nevralgia trigeminala esentiala:

- stare clinica dramatica, in care simptomul principal este DUREREA, de


o violenta si intensitate iesita din comun;
- criza dureroasa este declansata prin excitarea de catre un stimul slab a
unei zone restranse ( cutanata, gingivala sau mucoasa jugala) - zona
trigger;
- stimulul poate fi reprezentat de o simpla atingere, vibratie sau
distorsiune a tesuturilor;
DUREREA
Nevralgia trigeminala esentiala: semne clinice

- debutul durerii este brusc, subit, foarte violent si intens;


- paroxismul surprinde pacientul in plina stare de sanatate,
neanuntat de semne prodromale;
- orarul dureri este diurn;
- durata crizei, la inceput, este de cateva fractiuni de secunde,
dispare instantaneu, lasand o sanatate deplina;
- reaparitia paroxismului e posibila dupa un interval de timp
variabil, ani, luni sau chiar saptamani;
- cu trecerea timpului intervalui de timp dintre crize se micsoreaza;
DUREREA
Nevralgia trigeminala esentiala: semne clinice

- intensitatea durerii este de la inceput maxima si are acelasi


caracter pe toata durata crizei;
- localizarea durerii este strict pe teritoriul unei ramuri
trigeminale;
- iradierea durerii apare numai dupa o relativa vechime a bolii,
nu depaseste linia mediana;
- caracterul durerii - ca un fulger, ca o descarcare electrica, ca o
lovitura de cutit;
- factorii stimulatori ai durerii: initial criza dureroasa se
declanseaza spontan, fara sa fie influentata de nici un stimul, ulterior
ea se declanseaza si sub influenta unor stimuli tactili banali (atingerea
unei anumite zone a fetei, distorsionarea unui fir de par, curent de aer
rece sau temperatura camerei );
DUREREA

Nevralgia trigeminala
esentiala: semne clinice

- factorii asociati durerii:


contracturi musculare
hemifaciale, rictus hemifacial,
congestia hemifaciala,
hiperlacrimare, hipersecretie
nazala sau senzatie de nas
infundat;
DUREREA
Nevralgia trigeminala esentiala: semne clinice

- la inceputul bolii perioadele interparoxistice sunt complet linistite,


mai tarziu persista un fond dureros surd, vag, arzator;
- imediat dupa terminarea paroxismului urmeaza “ perioada
refractara”;
- nici in plin paroxism si nici in perioadele interparoxistice nu se
gasesc elemente clinice sau paraclinice de suferinta organica a nervului
trigemen;
- evolutia bolii este constant spre agravare , cu sau fara treatament.
DUREREA

Nevralgia trigeminala esentiala: diagnosticul diferential

- Nevralgia trigeminala din scleroza multipla;


- Nevralgia de nerv gloso-faringian;
- Nevralgia nervului facial;
- Nevralgia intermediarului Wrisberg;
- Nevralgia occipitala;
- Nevralgia nervului laringeu superior;
- Nevralgia vidiana;
- Nevralgia nazociliara;
- Nevralgia sfenopalatina;
- Nevralgia trigeminala postherpetica;
- Sindromul paratrigeminal;
- Nevralgiile faciale atipice.
DUREREA

Nevralgia trigeminala esentiala: tratament

- tratament simptomatic, nu etiologic;


- inceperea tratamentului cu metodele cel mai putin agresive, incat
sa se ajunga cat mai tarziu la tratamentele neurochirurgicale:
1. Tratamentul medicamentos
- este o terapie anticonvulsivanta, antiepileptica;
- cele mai verificate si mai eficiente medicamente sunt:
carbamazepina (antiepileptic psihotrop ce actioneaza la nivel central),
baclofenul(relaxant muscular, antispastic), fenitoina (antiepileptic,
anticonvulsivant).
DUREREA

Nevralgia tigeminala esentiala: tratament

2. Blocajul chimic anestezic


- infiltratii cu anestezice ale zonelor dolorigene sau ale ramurilor
periferice trigeminale.
3. Infiltratia perineurala cu streptomicina
- efect antialgic in adminstrarea parenterala, perineurala, pe ramura
trigeminala afectata;
- injectarea streptomicinei dizolvata in solutie de lidocaina 2 %;
- tratamentul se poate administra in monoterapie sau asociat cu alte
tratamente conservative.
DUREREA
4. Infiltratia perineurala cu adriamicina
- remisii in limitele a 3-18 luni de zile.
5. Infiltratia perineurala cu glicerol
- suprima crizele paroxistice trigeminale;
- prin aplicarea perineurala a glicerolului nu se produc alterari
morfologice ale nervului care sa provoace anestezia in teritoriul vizat.
6. Terapia tisulara cu homogrefa de nerv
- homogrefa de nerv sciatic introdusa intr-un tunel subcutanat din zona
subscapulara;
- grefa e inlocuita o data sau de mai multe ori in functie de raspunsul
terapeutic;
- rezultatele cele mai bune s-au obtinut in cazul bolnavilor care nu au
fost supusi in prealabil altor tratamente.
DUREREA
7. Stimularea electrica transcutana
- se bazeaza pe principiile acupuncturii;
- eficienta doar in cazul de nevralgii atipice si in psihalgi,
ineficienta in nevralgia trigeminala idiopatica.
8. Terapia laser
- efectele antialgice ale laserului se obtin prin penetrarea
razei laser pe ramura trigeminala dorita;
- se folosesc unde rosii cu putere mare de penetrabilitate;
- rezultatele pe termen lung ale terapiei laser constau in
ameliorarea temporara a bolii, iar recidvele se semnaleaza dupa 8-
12 luni.
DUREREA

9. Neuroliza trigeminala

- suprimarea conductibilitatii nervului prin liza,


coagularea sau distructia lui.
a. Neuroliza chimica se face cu alcool absolut sau cu
glicerol anhidric
- alcoolizarea este o metoda veche de tratament;
- in prezent nu este agreata datorita faptului ca recidiva
paroxismului apare dupa o perioada scurta;
- instalarea dupa acest tratament a unei disestezii,
manifestata printr-o senzatie de arsura si durere pe fondul unei
anestezii permanente;
DUREREA

- alcoolizarea trebuie precedata de anestezie tronculara;


- alcoolul se introduce in canalele osoase.
b. Neuroliza termica se poate face cu:
- temperatura scazuta: crioterapie sau coagulare;
- temperatura ridicata: termocoagulare prin injectare de
lichide fierbinti, prin curent electric sau prin leziuni de radiofrecventa
a ganglionului.
c. Neuroliza prin compresiune
- liza ganglionului Gasser printr-o microcompresie cu un
balonas .
DUREREA
10. Tratamentul chirurgical al nevralgiei trigeminale esentiale
- reprezinta ultima solutie terapeutica a nevralgiei trigeminale
esentiale;
- se incepe cu ramurile periferice si abia la urma se recurge la
interventii chirurgicale centrale;
- ordinea metodelor chirurgicale e urmatoarea: neurectomiile
ramurilor periferice, decompresiunile microchirurgicale vasculare
endocraniene, neurectomiile, rizotomiile endocraniene.
DUREREA
• Durerile nevralgice cu fond dureros continuu

- caracteristica principala este durerea continua, pe acest fond apar


exacerbari paroxistice;
- durerile nu se inscriu in teritoriul anatomic strict al unui nerv;
- existenta fondului dureros continuu sugereaza ideea de leziune sau de
deficit somatic sau neurologic in teritoriul nervului care asigura sensibilitatea
zonei, in vecinatatea sau chiar la distanta;
- durerile din categoria nevralgiilor cu fond dureros continuu beneficiaza de
un tratament cauzal;
DUREREA

Durerile nevralgice tipice cu fond


dureros continuu:

- nevralgia trigeminala din scleroza


multipla;
- nevralgia trigeminala postherpetica;
- nevralgia glosofaringiana
simptomatica;
- nevralgia secundara a
intermediarului Wrisberg si ganglionului
geniculat;
- nevralgia ganglionului sfenopalatin;
- nevralgia nervului mare pietros
superficial;
- sindromul stilohioidian.
DUREREA

III. DUREREA PSIHOGENA: generalitati

- este rezultatul unor corelatii psiho-afective ale bolnavului;


- nu are la baza o modificare patologica somatica;
- factorii care influenteaza perceptia durerii sunt clasificati in
- factori care accentueaza durerea (intinderea si
profunzimea ranii, stimularea ranii, anxietatea, depresia,
tensiunea, focalizarea pe durere, plictiseala) si
- factori care inhiba durerea (medicatia, analgezicele,
masajul, frecarea, emotiile pozitive, relaxarea, odihna,
distragerea atentiei prin alte activitati, etc);
DUREREA

- modalitatile de evaluare a durerii sunt chestionarele de personalitate,


durere, stres si coping (adaptare la stres), anamneza;

Durerea psihogena: caracteristici


- localizarea durerii e imprecisa, nu este distribuita pe teritoriul anatomic al
unui nerv;
- este descrisa ca o durere vaga, bizara (tragere sau prindere, de tarare, de
gafaire, de intrare-iesire);
- suferinta este prezentata ca o durere continua, surda, cu perioade de
exacerbare;
- durerea persista saptamani, luni si nu isi modifica caracterul nici in sensul
agravarii si nici in sensul ameliorarii, fara a altera starea fizica a pacientului;
DUREREA

Durerea psihogena

- lipsesc stimulii de provocare a durerii (frigul, caldura, masticatia);


- efectele analgezicelor sunt complet ineficiente;
- semnele obiective, lipsesc;
- prezenta semnelor psihiatrice (depresie, dificultati la locul de munca,
simptome bizare);
- medicamentele psihotrope, mai ales antidepresive produc alinarea durerii si
amelorarea subita a dispozitiei bolnavului.
DUREREA
Durerea psihogena: tratament

- Tratamentul profilactic;
- Tratamentul curativ- in cazul durerii psihogene pure tratamentul revine
psihologului si psihiatrului;
- Tratamentele psihoterapeutice (tehnici de relaxare, tehnici de imagerie
mentala, biofeedback-ul, hipnoza, acupunctura, tratamentul medicamentos.