Sunteți pe pagina 1din 62

Nervii cranieni

Nervii cranieni
Nervii cranieni asigura functiile motorii, senzitive si vegetative
ale extremitatii cefalice
Majoritatea sunt conectati la scoarta cerebrala prin fascicolul
cortico-nuclear (cu exceptia primelor doua perechi)
Fiecarui nerv i se descrie originea aparenta (locul de emergenta
din trunchiul cerebral - fata anterioara) si originea reala (locul
nucleului din trunchiul cerebral)
Trunchiurile nervilor cranieni, dupa ce strabat invelisurile
meningeale, ies din craniu prin orificiile de la baza, catre
organele pe care le inerveaza
Nervii cranieni
Nervul I (olfactiv)
Este un nerv senzitiv, nu are origine aparenta
Receptorii olfactivi se afla pe fata interna a cornetului superior si
in portiunea superioara a septului nazal, alcatuind pata galbena
Celulele olfactive sunt neuroni bipolari care reprezinta
protoneuronul caii. Dentritele (care se termina in butoni olfactivi)
vin in contact cu substantele odorante, iar axonii formeaza nervul
olfactiv, care strabate lama ciuruita a etmoidului, patrunde in
bulbul olfactiv, unde face sinapsa cu celulele mitrale (II neuron),
axonii celui de-al II-lea neuron formeaza tractul olfactiv, ce ajunge
in hipocamp (A23) lobul temporal
Nervul I (olfactiv)
Nervul I
Olfactia poate fi modificata in sensul:
• diminuarii (hiposmie)
• pierderii (anosmie)
• cresterii (hiperosmie)
• confundarea mirosurilor (parosmie)
• perceperea excitantiilor olfactivi ca un miros dezagreabil
(cacosmie)
Nervul I
Factori care produc tulburari de miros:
• Mecanici (deviatie de sept, vegetatii adenoide, tumori nazale)
• Infectiosi (sinuzite, etmoidite)
• Toxici (cocaina, tabagism, alcoolism)

Tulburari in cadrul leziunilor cailor si centrilor olfactivi:


• Traumatisme (fracturi de baza ce intereseaza lama ciuruita)
• Infectii (nevrite, polinevrite, meningite luetice)
• Tumori extracerebrale care comprima nervul si bulbul olfactiv;
tumori de baza de craniu (meningiom olfactiv, de aripa mica
sfenoidala); tumori ale orbitei si sinusurilor
• Tumori intracerebrale ce intereseaza uncusul hipocampic
Nervul I
Hiposmia
• Tumori ale hipofizei
• Sindromul HIC
• DZ
Hiperosmia
• Migrena
• Alergii
• Viroze respiratorii
Parosmia
• Epilepsia temporala
• Boli psihice (schizofrenia)
Nervul II (optic)
Face parte din calea optica
I neuron este situat in celulele bipolare din structurile retinei,
dentritele fac sinapsa cu celulele cu conuri si bastonase
II neuron - celulele multipolare din stratul VIII al retinei
Axonii converg catre papila optica, parasind globul ocular prin
portiunea posterioara, formand nervul optic ce patrunde in
craniu prin gaura optica
Nervul II (optic)
Nervul II
Cei doi nervi optici se unesc pe linia mediana, inaintea hipofizei
si formeaza chiasma optica

La acest nivel
• fibrele ce vin din regiunea temporala a retinei merg fara sa se
incruciseze
• Fibrele din regiunea nazala a retinei se incruciseaza pe linia
mediana

Hemiretina temporala percepe campul vizual nazal (cadranul


superior si inferior)
Hemiretina nazala percepe campul vizual temporal (cadranul
superior si inferior)
Nervul II
Nervul II
De la chiasma optica pornesc bandeletele optice, ce contin:
• fibre temporale de aceeasi parte
• fibre nazale de partea opusa

Bandeletele optice ocolesc pedunculii cerebrali, ajung in


ganglionii geniculati laterali (talamus), unde fac sinapsa cu al III-
lea neuron; un contingent de fibre ajunge in regiunea pretectala
(contribuie la arcul reflex foto-motor)
Nervul II
Axonii celui de al III-
lea neuron formeaza
radiatiile optice
(Gratiolet), care se
termina pe cele doua
buze ale scizurii
calcarine
Nervul II
Nervul II
Din punct de vedere semiologic vom examina: acuitatea vizuala,
campul vizual, fundul de ochi

Acuitatea vizuala - se examineaza cu optotipul - reprezinta


capacitatea de a recunoaste si diferentia forma, marimea,
culoarea obiectelor

Scaderea AV = ambliopie

Pierderea AV = cecitate sau amauroza


Nervul II
Patologii ce determina aceasta simptomatologie:

Retina: tromboza arterei centrale a retinei


Nervul optic:
• Nevrite (tabagica, diabetica, uremica, luetica,
virotica, scleroza multipla)
• Tumori ale nervului optic sau hipofizare
• Intoxicatii (alcool, plumb)
Nervul II

Cecitatea periferica (afectarea nervului optic)


• reflexul foto-motor este abolit
• FO arata modificari ale papilei optice
Nervul II
Cecitate corticala (leziunea segmentului central)
• pastrarea reflexului foto-motor
• aspect normal al FO
• asocierea halucinatilor vizuale si tulburarilor psihice
• deseori bolnavul nu constientizeaza pierderea vederii
• apare in leziuni ale scoartei occipitale (vasculare, tumori,
traumatisme)
• in leziunile fetei externe a lobului occipital apare agnozia vizuala
(desi are vederea pastrata, nu recunoaste obiectele din jur si nici
semnificatia lor)
Nervul II

Tulburarile de vedere pentru culori (discromatopsie),


sunt in general congenitale si intereseaza culorile rosie si
verde (daltonism)

Leziunile retiniene pot duce uneori la deficit pentru


culorile galben si albastru

Disociatia cromatica intre alb si celelate culori =


sindroame incipente ale cailor optice
Nervul II
Campul vizual (se determina cu ajutorul campimetrului)= spatiul
perceput de globul ocular care ramane intr-o pozitie fixa

Patologia campului vizual:


• Scotomul = pete oarbe in campul vizual; poate fi: central (din
nevrite retrobulbare, infectioase, tabagice, intoxicatii cu
alcool, arsenic, in migrena) si periferic
• Hemianopsia = pierderea vederii intr-o jumatate de camp
vizual si apare in leziunile chiasmei, bandeletelor optice,
radiatiilor optice si scoartei cerebrale
Nervul II
In leziunea unilaterala a nervului optic = pierderea completa a
vederii la ochiul respectiv

Hemianopsia heteronima (bitemporala si binazala) = leziune la


nivelul chiasmei
Bitemporala
• leziuni la nivelul portiunii mijlocii a chiasmei optice
• determinata de tumori ale hipofizei, craniofaringiom, meningiom selar
Binazala
• leziuni externe ale chiasmei optice
• determinata de afectiuni ale ventricului 3, arahnoidita optico-chiasmatica,
anevrisme ale arterelor carotide interne
Nervul II
Hemianopsia omonima = pierderea vederii in jumatatea laterala,
dreapta sau stanga a campului vizual (nazal pentru un ochi si
temporal pentru celalalt); e determinata de leziuni care incep in
spatele chiasmei optice (bandelete optice,corpi geniculati
laterali, radiatii optice, scoarta occipitala) si este de partea opusa
leziunii

Diferentierea leziunii de pe bandeleta optica de cea pe radiatiile


Gratiolet si scoarta occipitala:
•lezarea radiatiilor optice si scoartei = vederea maculara este
pastrata
•reflexul foto-motor nu se produce in lez bandeletei si se
produce in lez pe radiatii si scoarta
Nervul II
• Hemianopsia in cadran = leziunile situate in portiunea
superioara sau inferioara a bandeletelor, radiatiilor sau
scizurii calcarine, duc la hemianopsii in cadran superior
sau inferior, invers cu sediul leziunii
• Dubla hemianopsie = prin leziuni bilaterale ale scoartei
occipitale (cecitatea)
Cauzele care pot produce hemianopsii:
• leziuni vasculare (artera coroidiana anterioara,
cerebrala medie, cerebrala posterioara)
• tumori ale lobului temporal, occipital
• traumatisme
Nervul II

Examenul FO (oftalmoscop) - se urmareste aspectul


papilei nervului optic si a vaselor retiniene
In stare patologica papila prezinta: staza, papilita,
atrofie optica
Nervul II

Staza papilara = hiperemia papilei, margini sterse, venele se


dilata
• ingustarea concentrica a campului vizual
• traduce un sindrom de HIC (tumori, abcese, hematoame)
Papilita = papila rosie, cu dilatatii venoase si hemoragii
• tulburari vizule precoce, de obicei cu scotom central
• in nevrita primitiva si secundara (scleroza multipla,
sifilis,encefalomielita)
Atrofia = papila decolorata, excavata cu margini conturate, vase
ingustate; determina amauroza
• in tabes, scleroza multipla, intoxicatii, tumori hipofizare, boli
degenerative
Nervul II
Nervul III (oculomotor comun)
Ese un nerv motor si parasimpatic
Originea reala si aparenta se afla pe fata anterioara
a mezencefalului
Nucleul are mai multe portiuni:
• externa - inerveaza musculatura extrinseca a GO
• supero-interna (nucleul Edinger-Westphal) -
fibrele parasimpatice pentru inervatia pupilei
• infero-interna (nucleul Perlia) - asigura
convergenta GO
Nervul III

Fibrele strabat nucleul rosu, locus niger, piciorul peduncului


cerebral, formand nervul III care stabate spatiul subarahnoidian
si se angajeaza impreuna cu nervul V (ram oftalmic), IV si VI in
peretele extern al sinusului cavernos, patrunde in fanta
sfenoidala, apoi in orbita si se distribuie:
• ms ridicator pleoapa superioara
• ms drept superior
• ms drept inferior
• ms drept intern
• ms oblic mic
• ms constrictor al pupilei (prin fb parasimpatice)
Nervul III
Nervii oculomotori
Nervul IV (trohlear)

Este un nerv motor; nucleul se afla in calota


mezencefalului (fata posterioara)
Se angajeaza in peretele extern al sinusului cavernos,
apoi in fanta sfenoidala si inerveaza ms oblic mare
(superior) ce misca GO in jos si in afara
Nv VI (oculomotor extern, abducens)
Este un nerv motor; origine reala se afla in portiune
pontina a planseului ventriculului 4 (unde impreuna cu
genunchiul nervului VII formeaza eminenta teres) -
fibrele radiculare parasesc trunchiul cerebral prin
santul bulbo-pontin - patrunde impreuna cu ceilalti
nervi in sinusul cavernos - iese din craniu prin fanta
sfenoidala, intra in orbita si se distribuie muschiului
drept extern
Miscarile conjugate

GO prezinta miscari pe verticala si orizontala (miscari


conjugate) prin contractia muschilor; aceste miscari
sunt comandate de centrii corticali:
• miscarile voluntare - regiunea frontala
• miscarile reflexe - regiunea occipitala
Miscarile conjugate

De la acesti centrii pornesc caile oculocefalogire, ce


ajung in trunchiul cerebral, se incruciseaza, apoi se
termina in centrii supranucleari mezencefalici (pentru
miscarile verticale) si pontini (miscarile de lateralitate)

De la acesti centrii, impulsurile ajung pe calea


bandeletei longitudinale posterioare la nucleul nervului
III
Patologie
Leziunea nervilor oculomotori determina:
- strabism, diplopie, limitarea miscarilor GO

Strabismul = devierea GO in directia opusa


nervului lezat prin actiunea muschiului
antagonist; este mai accentuat cand bolnavul
priveste in directia muschiului paralizat; poate fi
convergent sau divergent
Patologie

Diplopia = GO nu au axe paralele - cand un GO


se afla in strabism, imaginea unui obiect nu se
mai formeaza pe un punct simetric cu cel din GO
normal si astfel apare vederea dubla; devine mai
evidenta cand ochii privesc de partea muschiului
paralizat
Patologie

Poate fi:
• omonima (imaginea falsa se afla de partea GO
paralizat)
• heteronima (imaginea falsa este de partea ochiului
sanatos)
Cand strabismul este convergent = diplopie omonima
Cand strabismul este divergent = diplopia heteronima
Paralizia nervului III
Ptoza palpebrala
Pozitie compensatorie a capului pe spate
Strabism divergent
Diplopie heteronima
Midriaza
Miscarile GO nu sunt posibile in sus (drept sup), in jos
(drept inf), inauntru (drept int)
Paralizia nervului IV

Nu poate privi in jos si in afara


Strabismul se observa rar
Diplopia apare cand bolnavul priveste in jos (greutate in
urcarea si coborarea scarilor)
Paralizia nervului VI

Strabism convergent
Diplopie omonima
Pozite compensatorie a capului de partea ochiului lezat
Miscarea de lateralitate este limitata
Oftalmoplegia

Oftalmoplegia = sunt atinsi mai multi nervi oculomotori


Sindroame clinice

Sindromul varfului de stanca:


• frecvent in otomastoidite
• paralizia nv V si VI
• clinic - dureri violente fronto-parietale, diplopie omonima
Sindrom peretelui extern al sinusului cavernos ( V, III, IV, VI):
• paralizie de III, IV, VI
• dureri in teritoriul ramului oftalmic al nervului V
• in: flebitele sinusului cavernos, leziuni sfenoidale, tumori ale
lobului temporal
Oftalmoplegia

Sindromul fantei sfenoidale (V, III, IV, VI)


• oftalmoplegie senzitivo-motorie fara cecitate
• in: tumori orbitare sau endocraniene, osteite, periostite
luetice, fracturi ale fantei sfenoidale

Sindromul varfului de orbita


• la sindromul precedent se asociaza cecitate prin interesarea
nervului optic
Nervul trigemen (V)

Nervul trigemen este alcatuit din trei ramuri: oftalmic,


maxilar si mandibular. Primele doua ramuri sunt
senzitive, iar ultima este mixta, senzitiva si motorie.
Fibrele senzitive ale celor trei ramuri (ramul oftalmic
patrunde in craniu prin gaura sfenoidala,ramul maxilar
prin gaura rotunda iar cel mandibular prin gaura ovala)
ajung in ganglionul Gasser (I neuron), de aici, radacina
senzitiva a V, patrunde in punte, unde se bifurca,
alcatuind o radacina ascendenta si una descendenta
Nervul trigemen (V)
Nervul V
Trigemenul inerveaza senzitiv:
• fruntea pana la vertex
• pleoapa superioara
• dosul nasului
• globul ocular
• corneea
• mucoasele: conjunctivala, nazala, bucala,
sinusurilor (frontal, sfenoidal,etmoidal)
• 2/3 anterioare ale limbii
Nervul V
Nervul V

Radacina motorie are originea in nucleul


masticator din punte – fibrele radiculare
parasesc puntea la nivelul santului dintre punte
si pedunculul cerebelos mijlociu
Nervul V

Trigemenul inerveaza motor, muschii:


• temporal
• maseter
• pterigoidian extern si intern
• milohioidan
• segmentul anterior al digastricului
• peristafilin extern
• ciocanului

Trigemenul coboara, ridica, proiecteaza anterior si


posterior mandibula
Semiologie
Se pot cerceta doua reflexe:
•Cornean: calea aferenta tine de nervul V (ramul
oftalmic), iar cea eferenta de nervul VII
• Maseterin (se aseaza un apasator pe arcada dentara
inferioara, bolnavul avand gura intredeschis – se
percuteaza cu ciocanul pe apasator si ca raspuns se
obtine o contractie a maseterului cu ridicarea
mandibulei)
Patologie

Leziunea nervului trigemen duce la tulburari senzitive,


motorii, trofice si ale reflexelor
Din punc de vedere senzitiv, bolnavul prezinta anestezie
sau hipoestezie in tot teritoriul inervat de V sau doar
intr-un ram al acestuia (examenul sensibilitatii se face
pentru cele trei modalitati de sensibilitate superficiala
si pentru sensibilitatea profunda vibratorie). De
asemenea punctele de emergenta ale trigemenului
(supraorbitar, suborbitar si mentonier) pot fi dureroase
la presiune
Patologie

Din punct de vedere etiologic se descriu doua tipuri de nevralgie


de trigemen: esentiala si secundara

Nevralgia esentiala:
• Crize paroxistice dureroase de scurta durata
• Intre paroxisme, bolnavul este lipsit de dureri
• Durerile pot interesa partial ramurile trigemenului (frecvent
ramul maxilar)
• Durerile apar spontan sau sunt declansate de diversi factori
(atingerea fetei sau a cavitatii bucale,actul masticatiei, curent
de aer rece)
Patologie

• In timpul crizei dureroase pot aparea fenomene


reflexe vasomotorii si secretorii (vasodilatatie,
transpiratie, hipersecretie lacrimala, nazala, salivara)
• Pot exista fenomene motorii (spasme ale muschilor
fetei, mai ales orbicularul pleoapelor)
• Reflexele cornean si nazo-palpebral sunt normale
• Nu se observa tulburari obiective de sensibilitate
Patologie
Nevralgia secundara
• Dureri continue, mai usoare decat cele din nevralgia
esentiala, pe fondul carora pot aparea crize
paroxistice
• In teritoriul nevralgiei se observa tulburari de
snsibilitate obiectiva (hipo sau anestezie)
• Reflexul cornean este abolit
• Tulburari vasomotorii si secretorii mai putin
accentuate
• Pot exista leziuni asociate ale altor nervi cranieni (VII,
VI, VIII, Vmotor)
Patologie

Sindromul gasserian
• Crize paroxistice faciale, urmate de dureri continue
localizate pe o ramura a trigemenului, la inceput,
apoi cuprinde toate cele trei ramuri
• Atrofia muschilor masticatori
• Disparitia reflexului cornean
• Tulburari obiective de sensibilitate
• Modificari trofice la nivelul corneei (keratita
neuroparalitica)
Patologie
Sindromul Raeder (paratrigeminal)
• Leziunea este situata in unghiul postero-intern al
etajului mijlociu al bazei craniului
• Nevralgia este de obicei pe ramura oftalmica
• Diminuarea reflexului cornean
• Hipoestezie pe ramul oftalmic
• Se asociaza cu sindrom Claude Bernard-Horner
(mioza, enoftalmie, miscorarea fantei palpebrale)
• Fara tulburari vasomotorii
Patologie
Tulburari ale motilitatii:
• Diminuarea miscarilor de masticatie, de lateralitate,
proiectie anterioara a mandibulei
• In miscarea de deschidere a gurii, mandibula deviaza
catre partea bolnava
• Cerand bolnavului sa inchida gura si sa stranga dintii,
contractura maseterului si a temporalului de partea
lezata, nu se simte la palpare
• Muschii sunt atrofiati
• Se observa deseori fibrilatii musculare
Patologie
Paralizia bilaterala a nervului V
• Caderea mandibulei, ridicarea ei fiind limitata sau
imposibila
• Masticatia este compromisa

In sindromul de excitatie a trigemenului apare trismusul


(contractuta a muschilor masticatori, cu imposibilitatea de a
deschide gura)

Apare in: artrita sau anchiloza articulatiei temporo-


mandibulare, miozita muschiului maseter, tetanos, afectiuni
dentare, angine, parotidite, otite
Patologie
Cauzele paraliziei trigeminale:
• La nivelul trunchiului cerebral:
 Vasculara, tumori, encefalite
• La nivel juxtaprotuberential si al ganglionului Gasser:
 Tumori ale bazei, ale unghiului ponto-cerebelos
 Gome sifilitice, tuberculoame
 Meningite
 Supuratiile celulelor etmoidale si ale cutiei timpanului
 Fracturi de baza de craniu
• Uneori paralizia V poate aparea in cadrul unei
poloradiculonevrite cu disociatie albumino-citologica
Patologie
Paralizia bilaterala
• Siringomielobulbie
• Scleroza laterala amiotrofica
• In miastenie, debutul este deseori cu paralizia
masticatorilor
Nervii
cranieni